業(yè)內(nèi)人士告訴北京商報記者，宸汐健康推出的“百欣關(guān)愛”MS患者福利項目，疑似近期保險業(yè)監(jiān)管嚴(yán)查的“藥轉(zhuǎn)?！毙伦兎N。

　　所謂“藥轉(zhuǎn)保”是內(nèi)業(yè)的通用說法。根據(jù)監(jiān)管此前通報，個別險企用特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險方式承?？蛻粢蛞汛_診疾病發(fā)生的后期藥品治療費(fèi)用，異化了保險業(yè)務(wù)，使保險或然事件成為必然事件。

　　近兩年監(jiān)管持續(xù)糾偏，但“藥轉(zhuǎn)保”并沒有從此銷聲匿跡，而是在蟄伏之后出現(xiàn)了更為隱蔽的變種。近期，金融監(jiān)管總局向各地金融監(jiān)管局和財險公司下發(fā)了《關(guān)于開展短期健康險業(yè)務(wù)自查的通知》（以下簡稱《通知》），要求各財險公司應(yīng)立即停止經(jīng)營不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務(wù)，并對相關(guān)責(zé)任人員追責(zé)處理。

　　《通知》指出，一些財險公司在“保險+醫(yī)藥”的合作過程中，通過團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財險公司實質(zhì)成為有關(guān)機(jī)構(gòu)給患者發(fā)放購藥補(bǔ)貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方，違規(guī)行為更加隱蔽。

　　“團(tuán)體保險”“承保確定將發(fā)生的醫(yī)藥支出”，可以看出，“百欣關(guān)愛”項目模式踩中了《通知》中的關(guān)鍵信息或并非巧合。北京劭和明地律師事務(wù)所律師李超認(rèn)為，該項目屬于類“藥轉(zhuǎn)?！睒I(yè)務(wù)。很明顯是承保確定發(fā)生的保險事故，不符合保險基本原理。首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)農(nóng)村保險研究所副所長李文中同樣認(rèn)為，通常健康保險承保時需要有嚴(yán)格的核保，以防止帶病投保。該項目針對已患病人群，購買保險后可以通過保險來報銷藥費(fèi)，承保的基本是確定事件，不是風(fēng)險。因此，其不符合保險的基本原理，本質(zhì)上還是一種“藥轉(zhuǎn)?！薄?/p>

　　“保險公司的此項業(yè)務(wù)不符合保險基本原理，長期難以持續(xù)，保險公司可能面臨業(yè)務(wù)虧損，也可能面臨相關(guān)處罰等風(fēng)險?！焙幽蠞砷嚷蓭熓聞?wù)所主任付建認(rèn)為，這一業(yè)務(wù)模式雖然看似為患者提供了福利，但實質(zhì)上可能是一種營銷手段，保險公司在此類業(yè)務(wù)中往往并未真正發(fā)揮保險的風(fēng)險保障作用。

　　并且，“藥轉(zhuǎn)保”下的保險業(yè)務(wù)，背后大概率是虧損的，健康險領(lǐng)域?qū)＜覍Ρ本┥虉笥浾咚懔艘还P賬：相關(guān)險種業(yè)務(wù)的開展，會導(dǎo)致綜合成本率超過100%甚至110%，屬于埋下了風(fēng)險隱患。現(xiàn)任的保險公司高管開展了這一業(yè)務(wù)，離任后，很容易成為下一任的爛攤子。

　　“福利”背后的算盤

　　“天下攘攘，皆為利往”。市場法則下，企業(yè)唯有實現(xiàn)盈利方能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

　　從入組到專屬用藥理賠不需要出一分錢的宸汐健康“百欣關(guān)愛”項目，背后的運(yùn)轉(zhuǎn)邏輯幾何？

　　“通過為患者免費(fèi)投保，表面看是通過保險支付了患者部分藥費(fèi)，實質(zhì)依然是通過補(bǔ)貼方式實現(xiàn)產(chǎn)品快速放量?！北本┷亢兔鞯芈蓭熓聞?wù)所律師李超分析表示，即相當(dāng)于是把這一藥品打折了，給了患者一定的折扣或者現(xiàn)金補(bǔ)貼，但直接給現(xiàn)金補(bǔ)貼可能并不合規(guī)，所以就轉(zhuǎn)換了個方式讓患者去買保險，然后保險可以報銷一部分，隨即在買保險階段，即支付保費(fèi)環(huán)節(jié)，并不需要患者出錢，讓消費(fèi)者感覺到有“慈善方”或者是藥廠幫其支付了保費(fèi)。相當(dāng)于通過這一業(yè)務(wù)邏輯，讓醫(yī)院的醫(yī)生和患者都盡可能更愿意去用這款藥品，帶動藥品整體的銷量。

　　有保險科技公司相關(guān)負(fù)責(zé)人對北京商報記者分析，健康科技公司等相當(dāng)于是操控“傀儡”的一方，相關(guān)業(yè)務(wù)的背后實際上是他們營銷的一種手段和策略，保險公司在這一過程中向現(xiàn)金流妥協(xié)，便一拍即合了。這一模式能讓部分患者低價獲得藥品、藥企增加銷售額、保費(fèi)規(guī)模提升。這無疑是借助于保險的手段進(jìn)行了一場“促銷”，并且，這一“促銷”并不符合真正的藥品營銷行為，只是借用了保險的手段而已。

　　對于保險公司而言，如果只顧保費(fèi)規(guī)模，聯(lián)合健康科技公司等開展相關(guān)業(yè)務(wù)，不僅會導(dǎo)致保險公司深陷困局，甚至?xí)l(fā)更嚴(yán)重的金融風(fēng)險。上述保險科技公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，在這一鏈條中，保險公司淪為一個支付補(bǔ)貼的通道，除了虛假的保費(fèi)收入，通過與有關(guān)機(jī)構(gòu)合作，使用自己的產(chǎn)品實際承擔(dān)已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費(fèi)用支出，異化保險業(yè)務(wù)，使保險的或然事件成為必然事件。

　　短視的背后，或是保險公司的“規(guī)模焦慮”?！俺斜F(tuán)險的保險公司的合規(guī)管理存在問題，開展的相關(guān)業(yè)務(wù)不合規(guī)。保險公司內(nèi)部績效考核體系也可能存在一定問題，過度追求保費(fèi)收入規(guī)模與增長，使得實務(wù)中通過開展這種偽保險業(yè)務(wù)來增加業(yè)務(wù)規(guī)模?！崩钗闹斜硎?。

　　前車之鑒藥聯(lián)健康

　　如果真如多位業(yè)內(nèi)人士推測，在“百欣關(guān)愛”項目中，承?！鞍傩狸P(guān)愛”項目中團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險的險企已然違規(guī)。那么，背后的“操盤手”宸汐健康也并非可以“穩(wěn)坐釣魚船”。

　　通過公開宣傳信息，宸汐健康將自身定位為“醫(yī)藥險融合的創(chuàng)新引領(lǐng)者”。如此創(chuàng)新背后，項目如果崩盤，該公司很難完全抽身，藥聯(lián)健康便是前車之鑒。

　　北京商報記者了解到，藥聯(lián)健康是“藥轉(zhuǎn)?！蹦Ｊ阶钤绲脑囁咧??！吧瘫６唐诮】惦U未來的發(fā)展方向是成為健康服務(wù)工具和支付工具，只有這樣，才能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的健康保險。”藥聯(lián)健康的高管曾公開表示。

　　在2019年至2021年前后，藥聯(lián)健康曾與珠峰財險、當(dāng)時的天安財險等多家保險機(jī)構(gòu)簽約，開展藥品保險等領(lǐng)域合作。

　　隨著2022年8月《關(guān)于部分財險公司短期健康保險業(yè)務(wù)中存在問題及相關(guān)風(fēng)險的通報》的下發(fā)，一眾保險公司被要求暫?！八庌D(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)模式。模式運(yùn)轉(zhuǎn)失靈，藥聯(lián)健康陷入了藥店、險企兩端的官司“圍攻”，背后的上海聚音信息科技有限公司最終被宣告破產(chǎn)重整。

　　如今，宸汐健康或也涉嫌操作著類似業(yè)務(wù)，甚至在監(jiān)管多次發(fā)文嚴(yán)打保險公司不符合保險射幸原理的業(yè)務(wù)情況下，依舊聯(lián)合保險公司“頂風(fēng)作案”。北京商報記者通過宸汐健康旗下“關(guān)愛付”平臺發(fā)現(xiàn)，除了“百欣關(guān)愛”，宸汐健康運(yùn)營的類似項目還有針對眼底病患者的“瑞享視優(yōu)”項目、針對遺傳性血管性水腫患者的“澤優(yōu)新生”項目等，數(shù)量超過5個。

　　接下來，在保險業(yè)持續(xù)嚴(yán)監(jiān)管的背景下，如果保險公司“抽身”退出，宸汐健康打的如意算盤自然一眼看到盡頭。

　　“旁門左道”如何歸正

　　當(dāng)違反市場規(guī)律，出現(xiàn)打破基本原則的短視之舉，對于健康科技公司、承保機(jī)構(gòu)而言，無異于自斷前程。

　　在業(yè)內(nèi)人士看來，《通知》此次要求財險公司開展自查工作，肯定會使保險公司從相關(guān)業(yè)務(wù)中逐步退出，放眼行業(yè)來看，“藥轉(zhuǎn)?！睒I(yè)務(wù)占據(jù)著一些健康科技公司的主要收入，如果停止會對其造成很大影響。

　　“如果停止相關(guān)業(yè)務(wù)，一是需要按前期條款規(guī)定，繼續(xù)提供藥品折扣直到所有患者的‘協(xié)議’截止。二是配合保險公司下架保險產(chǎn)品，停止銷售或禁止允許新患者入組。”上述保險科技公司相關(guān)負(fù)責(zé)人如是表示。

　　整體而言，不論是健康科技公司還是保險公司，應(yīng)注重自身長遠(yuǎn)發(fā)展，而非貪圖短期保費(fèi)規(guī)模和利益，堅決避免類似的“偽創(chuàng)新”，上述保險科技公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，下一步，需要健康科技公司與保險公司把控產(chǎn)品開發(fā)與設(shè)計的科學(xué)底線，建議拓展更多健康相關(guān)可落地的場景，發(fā)揮保險真正保障的作用，讓更多先進(jìn)且合規(guī)的療法、藥品落地，而不是直接將業(yè)務(wù)延伸到本來應(yīng)由藥廠直接進(jìn)行銷售的業(yè)務(wù)，造成市場紊亂。

　　8月1日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》，其中提到，醫(yī)保部門會同有關(guān)部門推動基本醫(yī)保與商業(yè)保險協(xié)同發(fā)展，加強(qiáng)多層次醫(yī)療保障銜接。在業(yè)內(nèi)人士看來，在政策倡導(dǎo)醫(yī)保和商保攜手共同提升大眾生活與健康水平的背景下，不論是保險公司、健康科技公司，還是醫(yī)藥公司，必須坐在一起，探討如何推動“保險+醫(yī)藥”的創(chuàng)新，這一創(chuàng)新應(yīng)把握住更有針對性、更深層次，更保障性這三大方向，能夠給客戶帶來更高階層的價值創(chuàng)新，而不是簡單的“流通”層面創(chuàng)新。

　　此外，也有業(yè)內(nèi)人士指出，保險與醫(yī)療的融合一定是建立在大數(shù)法則的堅實土壤之中，依托保險精算的嚴(yán)謹(jǐn)性，為用戶提供堅實的保障，而非單純羅列或推銷一系列產(chǎn)品。因此，產(chǎn)品開發(fā)應(yīng)當(dāng)符合保險原理、保險公司應(yīng)當(dāng)科學(xué)合理厘定保險產(chǎn)品費(fèi)率，這是保險業(yè)創(chuàng)新的底線。

　　上述健康險領(lǐng)域?qū)＜冶硎?，監(jiān)管再度制止類“藥轉(zhuǎn)保”行為，對于保險公司來說，要把精力放在回歸保險保障方面上，一定要從保障的角度，去做深度的產(chǎn)品開發(fā)，開發(fā)符合保險原理的產(chǎn)品，而不是在市場上通過一些套用保險原理的行為去做所謂保障型的產(chǎn)品，因為這一業(yè)務(wù)意味著保險公司不需要開展風(fēng)險減量工作了。并且，不要浪費(fèi)保險本身的資源，包括系統(tǒng)資源、人力資源，而是要真正做自己本身的主業(yè)，不能主攻“旁門左道”，不然雖然看上去讓公司的保費(fèi)虛增了，實際上使得保險保障淪為了其他行業(yè)如藥企的一種營銷手段。

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（文章來源：北京商報）

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