個人稅收優(yōu)惠型健康保險產(chǎn)品指引框架

一、 基本信息

1. 保障范圍

個人稅收優(yōu)惠型健康保險產(chǎn)品采取萬能險方式，包含醫(yī)療保險和個人賬戶積累兩項責任。

2. 被保險人范圍

凡16周歲以上的、未滿法定退休年齡者，身體健康且適用商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠政策的納稅人（健康人群），或者投保時根據(jù)其健康狀況確定為既往癥（見名詞釋義6）且投保時連續(xù)納稅滿一年的適用商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠政策的納稅人（既往癥人群），均可作為保險合同的被保險人。

3. 被保險人投保年齡

16周歲以上，且未滿法定退休年齡。

4. 保險期間

醫(yī)療保險：一年期，可保證續(xù)保至法定退休年齡。

個人賬戶累積：長期。

5. 等待期

本產(chǎn)品無等待期。

6. 交費方式

年交、月交。

二、 保險責任

根據(jù)目標人群的不同，保險公司可將個人稅收優(yōu)惠型健康保險產(chǎn)品設計為三種類型。

1. 產(chǎn)品形態(tài)一

（1） 目標人群：已參加公費醫(yī)療或基本醫(yī)療保險，且經(jīng)過公費醫(yī)療或基本醫(yī)療保險報銷后對個人負擔的醫(yī)療費用有保障需求的人群。

（2） 最低保障范圍：被保險人醫(yī)保所屬地基本醫(yī)療保險基金支付范圍內自付的費用及基本醫(yī)療保險基金支付范圍外的部分費用，保險公司應當通過列舉法或者排除法明確給予給付的費用范圍。

（3） 保險責任：

1） 住院醫(yī)療費用保險金

被保險人在基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構（不含特需和國際醫(yī)療部，下同）住院治療的，對于其住院發(fā)生的醫(yī)療必需且合理的保險合同約定的住院醫(yī)療費用，在該保單年度余額內，按照附表中的約定給付醫(yī)療保險金。

住院費用包括住院期間實際發(fā)生的藥品費、住院手術費、床位費和其他費用之和。

2） 住院前后門診費用保險金

被保險人在基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構治療的，對于因與該次住院相同原因在該次住院前7日（含住院當日）以及出院后30日內（含出院當日）發(fā)生的醫(yī)療必需且合理的門診治療費，在該保單年度余額內，按照附表中的約定給付醫(yī)療保險金。

合同約定的門診治療費用包括醫(yī)生診斷、處方、藥品、檢查、護理、醫(yī)療用品等在醫(yī)療機構內發(fā)生的費用，以當?shù)匦l(wèi)生或有關政府部門核準的收費標準為限。

3） 特定門診治療費用保險金

被保險人在基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構以門診方式接受惡性腫瘤放射治療、惡性腫瘤靜脈注射化學治療、血液透析、腹膜透析、腎移植術后抗排異治療或肝硬化治療的，對其每次門診實際發(fā)生的醫(yī)療必需且合理的特定門診治療費用，在該保單年度余額內，按照附表中的約定給付保險金。

4） 慢性病門診治療費用保險金

被保險人在基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構進行高血壓病、糖尿病、冠心病門診治療的，對其每次門診實際發(fā)生的醫(yī)療必需且合理的門診治療費用，在該保單年度余額內，按照附表中的約定給付保險金。

若被保險人在其醫(yī)保所屬地以外的醫(yī)療機構就醫(yī)，且已從公費醫(yī)療或基本醫(yī)療保險獲得費用補償，則保險公司承擔的費用范圍為被保險人已發(fā)生的責任范圍內的醫(yī)療費用的80%。

每一保單年度內，保險公司對被保險人累計給付的各項醫(yī)療保險金金額以附表對應責任的保險金額為限。

若單個保單年度各單項醫(yī)療保險金累計給付金額達到約定金額時，該保單年度該項保險責任終止。同時，若單個保單年度內各項醫(yī)療保險金累計給付金額之和達到附表約定的單個保單年度內醫(yī)療費用保險金額時，該保單年度各項醫(yī)療保險金責任均終止。

若保證續(xù)保期間內各項醫(yī)療保險金責任累計賠付金額之和達到附表中約定的保證續(xù)保期間內累計醫(yī)療費用賠付限額時，則保證續(xù)保期間內的各項醫(yī)療保險金責任均終止。

2. 產(chǎn)品形態(tài)二

（1） 目標人群：已參加公費醫(yī)療或基本醫(yī)療保險，且經(jīng)過公費醫(yī)療或基本醫(yī)療保險報銷后對個人負擔的大額醫(yī)療費用有保障需求的人群。

（2） 最低保障范圍：被保險人醫(yī)保所屬地基本醫(yī)療保險基金支付范圍內自付的費用及基本醫(yī)療保險基金支付范圍外的部分費用，保險公司應當通過列舉法或者排除法明確給予給付的費用范圍。

（3） 保險責任：

1） 住院醫(yī)療費用保險金：同產(chǎn)品形態(tài)一。

2） 住院前后門診費用保險金：同產(chǎn)品形態(tài)一。

3） 特定門診治療費用保險金：同產(chǎn)品形態(tài)一。

3. 產(chǎn)品形態(tài)三

（1） 目標人群：未參加公費醫(yī)療或基本醫(yī)療保險，或雖已參加公費醫(yī)療或基本醫(yī)療保險，但投保前聲明自愿放棄公費醫(yī)療或基本醫(yī)療保險補償?shù)娜巳骸?/p>

（2） 最低保障范圍：納入被保險人投保所屬地基本醫(yī)療保險基金支付范圍內的費用。

（3） 保險責任：同產(chǎn)品形態(tài)一的保險責任。

三、 責任免除

因下列情形之一導致被保險人發(fā)生醫(yī)療費用的，保險公司不承擔給付保險金的責任，保險合同在約定的保險期間內繼續(xù)有效：

1. 被保險人在香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺灣地區(qū)或中國境外的診療；

2. 患先天性畸形、變形和染色體異常（以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）》為準）；

3. 投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；

4. 被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；

5. 被保險人自殺或故意自傷，但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外；

6. 被保險人斗毆、醉酒，主動吸食或注射毒品；

7. 被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用或注射藥物（但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥不在此限）；

8. 被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車；

9. 被保險人參加潛水、跳傘或其他空中運動、登山、攀巖或攀爬建筑物、探險、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；

10. 被保險人的戒酒或戒毒治療、心理治療、視力矯正手術、變性手術、整容整形或矯形手術；

11. 療養(yǎng)、康復治療、包皮環(huán)切、非醫(yī)學必需的激素治療、脫發(fā)治療、美容、減肥、豐胸或者縮胸手術、睡眠有關的研究或者治療、戒煙、矯形、視力矯正手術、非意外事故所致的整容手術；

12. 使用假體裝置、各種矯正器（包括義肢、義眼，及非急救中使用的頸托、夾板）、輪椅及各種電動助行器械、助聽器；常規(guī)視力檢查、配制眼鏡或隱形眼鏡、視力治療或視力訓練；

13. 因醫(yī)療事故導致的醫(yī)療費用；

14. 被保險人的精神和行為障礙（以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）》為準）；

15. 戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂、核爆炸、核輻射或核污染、恐怖主義行為；

16. 被保險人作為捐贈人而進行的器官或組織摘除，器官供體尋找、獲取以及從供體切除、儲藏、運送器官；

17. 未經(jīng)科學或者醫(yī)學認可的試驗性或者研究性治療及其產(chǎn)生的后果所產(chǎn)生的費用；

18. 質子重離子治療費用；

19. 法律規(guī)定的其他情形。

四、 經(jīng)營管理

1. 產(chǎn)品開發(fā)原則

本產(chǎn)品指引為個人稅收優(yōu)惠型健康保險基本保障要求，各保險公司在開發(fā)產(chǎn)品時可以在此基礎上適當放寬醫(yī)療保險的承保條件、責任范圍或提高保障水平。

保險公司開發(fā)產(chǎn)品時，若產(chǎn)品條款有與本產(chǎn)品指引及配套的示范條款不一致的地方，需在上報產(chǎn)品時提供相應說明，指明具體不一致的地方及原因。

2. 保證續(xù)保約定

可保證續(xù)保至法定退休年齡。

在保證續(xù)保期間內，保險公司不得因被保險人的健康狀況而拒絕投保人續(xù)保。

3. 補償原則

首次投保及續(xù)保時，投保人均需向保險公司提供有無參加公費醫(yī)療或基本醫(yī)療保險的證明；已參加補充醫(yī)療保險的被保險人在投保時應提供已參加補充醫(yī)療保險的證明及補充醫(yī)療保險的保險責任明細。

在給付保險金時，若被保險人已從公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險獲得補償，保險公司將按其實際發(fā)生的醫(yī)療費用扣除被保險人從其他任何獲得的補償金額后的余額給付保險金，即包括本產(chǎn)品在內的各種途徑所給付的所有補償或賠償金額之和不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用。

對于產(chǎn)品形態(tài)一、二，若被保險人已參加公費醫(yī)療或基本醫(yī)療保險，但未從公費醫(yī)療或基本醫(yī)療保險獲得費用補償，則保險公司承擔的費用范圍為被保險人已發(fā)生的責任范圍內的醫(yī)療費用的50%。

4. 既往癥人群的管理

對于既往癥人群，在投保前以及承擔保險責任時需遵循如下原則：

（1） 對于既往癥人群，要求投保時必須已連續(xù)繳納個人所得稅滿1年；

（2） 既往癥人群在續(xù)保時通過核保，被認定為已恢復健康的，可按照健康人群承保，但其保證續(xù)保期間內累計醫(yī)療費用保險金額需扣除該被保險人在保證續(xù)保期間內累計已賠付的金額。

5. 投保管理

若投保人以個人名義投保，需向保險公司提供可以證明其符合納稅人資格的相關材料。

若投保人所在團體組織第一次組織辦理投保相關事宜后的一年內投保人未選擇投保，該投保人投保時保險公司可對該投保人采取個人核保的方式，審核通過后方可投保。若該投保人為投保團體組織新入職員工且已通過投保團體入職體檢，則不受上述限制。

6. 保單權益轉移及退保

對于保單權益轉移，保險公司不設置猶豫期，但允許保險公司對該保單進行核保。

對于處在寬限期或者中止狀態(tài)的保單，不允許保單權益轉移。

退保后的被保險人再次投保時，保險公司可以對其進行個人核保。

7. 不實告知

如果被保險人故意不履行如實告知義務，對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，保險公司不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費，保險責任終止。

如果被保險人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，保險公司不承擔給付保險金的責任，但應當向投保人退還保險費，保險責任終止。

保險公司有權通過中國商業(yè)健康保險信息平臺，對被保險人的個人信息進行查詢。如發(fā)現(xiàn)被保險人或被保險人所在團體組織存在不如實告知的情況，保險公司可以在保險有效期內的續(xù)保保單年度對被保險人或其所在團體組織設定相應的投保限制條件。

8. 理賠管理

保險公司應對理賠進行詳細審核，確保被保險人發(fā)生的醫(yī)療費用是醫(yī)療必需且合理的。

9. 費率浮動機制

保險公司可在基準費率的基礎上，按照被保險人所在地區(qū)的不同根據(jù)相關規(guī)定進行費率浮動。

保險公司可以根據(jù)團體組織中被保險人整體風險狀況按相關規(guī)定進行費率下浮，但不得對費率進行上浮。

10. 差額返還機制

本產(chǎn)品以會計年度為基礎，在下一會計年度計算簡單賠付率。

某一會計年度的簡單賠付率=（發(fā)生在該會計年度保單有效期內的全部賠款+該會計年度的額外費用）/（在該會計年度經(jīng)過有效的保單的全部經(jīng)過保費）

全部賠款包括已決賠款和未決賠款；額外費用是用于提供給被保險人的增值服務費用（例如健康管理費用）；經(jīng)過保費的計算以天為基礎，一年按365天計算（閏年按366天計算）。

保險公司需在下一會計年度的3月31日前，根據(jù)《個人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務管理暫行辦法》將差額部分返還到被保險人的個人賬戶。

返還方式由各保險公司根據(jù)自身情況自行制定。

11. 醫(yī)療行為管控

（1） 對于產(chǎn)品形態(tài)一、二：對于醫(yī)療必需的國產(chǎn)普通型材料，保險公司承擔的費用范圍參照附表。對于基本醫(yī)療保險基金支付范圍外的醫(yī)療必需的進口材料，保險公司承擔的費用補償比例為該材料費用的30%。若該進口材料無法用類似國產(chǎn)普通型材料替代的，被保險人需向保險公司申請，保險公司按照國產(chǎn)普通型材料費用相同的方式給予賠付。

（2） 保險公司可以嚴格按照有關政策規(guī)定，在醫(yī)療機構的合作下，做好對醫(yī)療行為的管控；保險公司要通過適當?shù)氖侄?，避免過度醫(yī)療等不合理的就醫(yī)行為。

五、 名詞釋義

1. 基本醫(yī)療保險

指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助等基本醫(yī)療保險保障項目，以及城鄉(xiāng)居民大病保險等保障項目。

2. 補充醫(yī)療保險

補充醫(yī)療保險是相對于公費醫(yī)療和基本醫(yī)療保險而言的，指團體組織的、用于補償公費醫(yī)療或基本醫(yī)療保險以外的住院醫(yī)療費用型保險產(chǎn)品。

3. 法定退休年齡

指國家法定退休年齡，被保險人實際辦理退休時的年齡小于法定退休年齡的，以實際退休年齡為準。退休年齡應為周歲年齡，周歲年齡以法定有效身份證件中記載的出生日期為計算基礎。

4. 適用商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠政策的納稅人

指符合商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠政策適用范圍規(guī)定的納稅人，如取得工作薪金所得、連續(xù)勞務報酬所得的個人，以及取得個體工商戶生產(chǎn)經(jīng)營所得、對企事業(yè)單位的承包承租經(jīng)營所得的個體工商戶業(yè)主、個人獨資企業(yè)投資者、合伙企業(yè)合伙人和承包承租經(jīng)營者等。

5. 有效身份證件

指由政府主管部門規(guī)定的證明其身份的證件，如：居民身份證、按規(guī)定可使用的有效護照、警官證、戶口簿等證件。

中國內地納稅人提出投保申請時，必須提供二代的18位中華人民共和國居民身份證及信息；中國港澳居民提出投保申請時，必須提供港澳居民來往內地通行證及信息；中國臺灣居民提出投保申請時，必須提供臺灣居民來往大陸通行證及信息；外籍人員提出投保申請時，必須提供本國護照及信息。

若無法提供以上身份證件類型的，被保險人須向保險公司提供能夠證明其身份的合理唯一的其他有效身份證件。

6. 既往癥

指在保單生效之前被保險人已患有的且已知曉的比較嚴重的疾病或癥狀。

7. 納稅

是指稅收中的納稅人的執(zhí)行過程，即根據(jù)國家各種稅法的規(guī)定，按照一定的比率，把集體或個人收入的一部分繳納給國家，且繳納的金額需大于零。

8. 住院

指被保險人確因臨床需要入住醫(yī)療機構之正式病房進行治療，并正式辦理入出院手續(xù)，不包括入住門診觀察室、家庭病床、掛床住院及以及休養(yǎng)、療養(yǎng)、身體檢查和健康護理等非治療性行為導致的住院。其中掛床住院指被保險人非治療需要，一次離開醫(yī)療機構12小時以上，視為自動離開醫(yī)療機構，保險公司僅對離開日及以前屬于保險責任范圍內的住院治療承擔保險金給付責任。

在保險期間內，年度累計住院天數(shù)以180天為限。

9. 藥品費

藥品費是指根據(jù)醫(yī)生處方使用的具有國家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準文號或者進口藥品注冊證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證書的國產(chǎn)或進口藥品，包括西藥、中成藥和中草藥。

10. 住院手術費

指當?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的手術項目的費用,包括手術費、麻醉費、手術監(jiān)測費、手術材料費、術中用藥費、手術設備費等；若因器官移植而發(fā)生的手術費用，不包括器官本身的費用和獲取器官過程中的費用。

11. 床位費

指被保險人在住院期間發(fā)生的醫(yī)療機構床位的費用，不包括陪人床、觀察病房床位和家庭病床的費用。

12. 其他費用

指被保險人在住院期間發(fā)生的除藥品費、手術費及床位費及膳食費以外的以下費用：

（1） 化驗費、檢查費；

（2） 輸氧費；

（3） 病室治療費、診療費、冷暖氣費用、醫(yī)生診查費、護理費；

（4） 本地救護車費；

（5） 注射費；

（6） 物理治療費；

（7） 包扎科、普通外科夾板及石膏整形費用

（8） 材料費：指在住院以及門急診就醫(yī)期間醫(yī)生或者護士在為被保險人進行的各種治療中所使用的醫(yī)療器材和醫(yī)用材料。

13. 門診

指被保險人確因臨床需要，正式辦理掛號手續(xù)，并確實在醫(yī)療機構的門診部接受治療的行為過程，但不包括休養(yǎng)、療養(yǎng)、身體檢查和健康護理等非治療性行為。

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