國內(nèi)目前不斷推進的醫(yī)療改革制度，特別是醫(yī)保藥品談判制度，可以說為各個領(lǐng)域的患者都帶來了不小的實惠，從大家熟知的孤兒藥大幅降價，到很多抗癌新型藥物通過醫(yī)保談判進入醫(yī)保降價，很多“救命藥”的可及性都得到了大幅的提高。

簡單來說，醫(yī)保藥品談判制度，主要遴選的品種都是較新型的，臨床上也是患者急需的藥物，通過以進入醫(yī)保目錄為談判條件，經(jīng)過專家組與藥企進行談判，從而使藥企自愿減少藥價水分，讓百姓更多的能夠用到價格更低的新型治療藥物的一種制度，實施以來，已經(jīng)有多種藥物通過談判進入了醫(yī)保目錄，其售價也出現(xiàn)了大幅度的降低。

在降血脂領(lǐng)域，PCSK9抑制劑類藥物，目前國內(nèi)上市的有兩個新型藥物，依洛尤單抗和阿利西尤單抗，在2021年12月舉行的醫(yī)保局談判中，這兩個藥物都談判成功，進入了醫(yī)保目錄，而在售價方面，這兩個藥物也都有原來的一千多元，降到了現(xiàn)在的300元左右，降價達到了千元左右，真所謂“舊時王謝堂前燕，飛入尋常百姓家”。

很多朋友都知道，這兩種藥物是降血脂的特效藥，對血脂的控制效果，比我們臨床上常用的經(jīng)典藥物他汀類藥物還要強，同時每兩周用藥一次的方式，也大大減少了很多人長期每天服藥的擔憂。也有不少讀者朋友問：PCSK9抑制劑已經(jīng)大幅降價，這類藥物能夠完全替代他汀嗎？如果從目前的情況來分析，只能說得出這樣的結(jié)論還為時尚早。

PCSK9抑制劑到底是什么藥？相比他汀又有哪些優(yōu)勢和劣勢？對于PCSK9和他汀，我們又該如何合理選擇？今天的這篇科普文章，就來和大家聊一下這方面的話題。

PCSK9抑制劑，加強高血脂患者達標的“新武器”

PCSK9抑制劑的上市，可以說打破了一直以來在高血脂藥物治療領(lǐng)域，他汀類藥物一枝獨秀的局面。雖然一直以來，除了他汀類藥物以外，一直也有一些其他的降脂藥物在臨床應(yīng)用，但他汀類藥物以期良好的降脂效果以及明確的心血管保護獲益，一直是臨床上血脂調(diào)節(jié)的首選藥物。

與他汀類藥物抑制肝臟膽固醇合成不同的是，PCSK9的抑制劑主要作用于血脂消除的末端，通過抑制PCSK9的活性，從而減少低密度脂蛋白受體的降解，進而提升肝臟對于體內(nèi)多余膽固醇的分解能力，進而達到降低血脂的作用。簡單來說，他汀類藥物控制血脂，控制的是“來路”，而PCSK9抑制劑，則是從“去向”加強血脂的控制。

不論是依洛尤單抗還是阿利西尤單抗，這類藥物都是新型的單克隆抗體類藥物，通過注射給藥的方式，每2周用藥一次，能夠使低密度脂蛋白膽固醇降低超過50%以上，這種降脂幅度，已經(jīng)超過了絕大多數(shù)的他汀類藥物，因此，在降脂效果方面，這類藥物是強于他汀的。

除了能夠降低低密度脂蛋白膽固醇，PCSK9抑制劑在改善整體血脂譜方面的表現(xiàn)同樣優(yōu)秀，甘油三酯，脂蛋白a升高等問題，通過應(yīng)用此類藥物，同樣也能夠在一定程度上得到改善。

也正是因為這樣的一種對整體血脂譜的調(diào)節(jié)作用，使得PCSK9抑制劑在降低低密度脂蛋白膽固醇的同時，還帶來了降低殘余膽固醇方面的更多獲益，而在動脈粥樣硬化性心腦血管疾病風險的調(diào)節(jié)方面，目前的多項大型臨床研究證據(jù)均顯示，PCSK9抑制劑類藥物，不但能夠降血脂，還能夠顯著降低心血管疾病風險，帶來明確的心血管獲益作用。

而在用藥安全性方面，有些患者服用他汀類藥物會出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，肌肉痛伴肌酸激酶升高以及長期應(yīng)用高強度他汀血糖升高等情況，相比他汀類藥物，PCSK9抑制劑類藥物，目前臨床應(yīng)用也有幾年的時間了，未發(fā)現(xiàn)明確的肝功能不良反應(yīng)問題，常見的不良反應(yīng)主要是注射部位紅腫，出現(xiàn)硬結(jié)，以及上呼吸道感染，胃腸道不適，過敏以及肌痛等問題。

PCSK9抑制劑能替代他汀嗎？

說了這種藥物對比他汀的很多優(yōu)勢，降脂效果強，不用每天用藥，不良反應(yīng)也相對更少，目前這類藥物已經(jīng)大幅降價，能真的替代長期口服的他汀嗎？

首先需要明確的一點是，不管是他汀還是PCSK9抑制劑，都不可能“治愈”高血脂。有些朋友以為用了這種新型藥，打上幾針高血脂就解決了，但作為一種以身體代謝機能出現(xiàn)問題的慢病問題，即使是使用PCSK9抑制劑的朋友，多數(shù)情況下，也是需要長期用藥的。

相比他汀類藥物，目前PCSK9抑制劑還有以下3個方面的“劣勢”。

首先給藥方式方面，他汀類藥物是通過口服給藥的方式，而PCSK9抑制劑則都是通過注射給藥的方式來使用，雖然兩周給藥一次的方式，加大了用藥價格，但注射給藥的方式，很多朋友也會存在畏懼心理，因此，也會影響一部分患者的用藥依從性。

第二點如果從價格方面來分析，大約300元一針的PCSK9抑制劑，一個月的用藥費用在600元左右（兩針），因為需要長期用藥，一年下來的用藥費用在7000多元，對于一部分朋友來說，在加上其他要服用的心血管疾病風險控制藥物，總體算下來，也是一筆不小的費用。

更常用的他汀類藥物經(jīng)過國家的多輪藥品集采，常用的阿托伐他汀，瑞舒伐他汀等多種他汀都已經(jīng)進入了集采目錄，降價幅度也是非常大的，以阿托伐他汀為例，雖然各地的集采中標品種可能存在差異，但總體上說來，如果吃集采品種，中等劑量阿托伐他汀每月的用藥費用，一般也不會超過15元，15元對比600元，其用藥經(jīng)濟性方面的差異還是顯而易見的。

第三點是藥物可及性方面。他汀類藥物作為臨床應(yīng)用幾十年的經(jīng)典藥物，目前除了進口藥物，還有多種仿制藥，市場供應(yīng)充足，隨時都能夠買到用到。而PCSK9抑制劑，目前只有兩個產(chǎn)品，很多朋友去當?shù)氐尼t(yī)院問，發(fā)現(xiàn)根本就開不到這類藥物，這種藥物可及性方面的差異，也是造成PCSK9不可能完全替代他汀的重要原因。

再加上從藥物作用機理來說，兩者分別從兩個不同的方面來加強血脂的控制，用藥方面并不存在沖突，因此，PCSK9抑制劑的上市，并不是他汀類藥物的替代品，而是一種他汀基礎(chǔ)治療以外的“有益補充”。

PCSK9抑制劑和他汀，應(yīng)該如何合理選擇？

還有些讀者朋友問：我不差錢，是不是就能夠用PCSK9抑制劑來替代他汀呢？如果單考慮用藥選擇的話，如果使用新型藥物不會造成經(jīng)濟負擔，同時也能夠保證用藥安全的前提下，單獨使用PCSK9抑制劑能夠控制血脂達標穩(wěn)定，當然是可以的。

但多數(shù)情況下，用藥的選擇并非如此簡單，我們綜合多方面評估進行合理選擇，PCSK9抑制劑與他汀到底如何選？簡單來說幾條建議，供大家參考。

對于一部分血脂重度偏高的朋友，特別是家族性高膽固醇血癥的患者，單獨使用他汀，往往很難將低密度脂蛋白控制到達標范圍，這種情況，在使用耐受劑量他汀的基礎(chǔ)上，加用PCSK9抑制劑，加強血脂控制，就是更好的選擇。

而對于一般的高血脂患者來說，如果服用他汀類藥物，沒有出現(xiàn)肝功能異常，肌肉痛等重大不良反應(yīng)，身體耐受性良好的情況下，血脂也能夠控制達標，就沒有必要去患PCSK9抑制劑，反正都是長期用藥，有便宜好用的他汀，為什么非得多花錢用另一種藥呢？

對于使用耐受劑量的他汀，血脂控制不達標，而對于使用PCSK9抑制劑有覺得有點貴，或者懼怕注射給藥的朋友，可以考慮他汀加膽固醇吸收抑制劑類藥物的組合。如依折麥布等藥物，都是他汀的好搭檔，能夠加強降脂效果，提高血脂達標率。依折麥布目前已經(jīng)進入集采目錄，另一個國產(chǎn)創(chuàng)新藥海博麥布也已通過醫(yī)保談判進入醫(yī)保目錄，都是可以選用的，比PCSK9抑制劑用藥價格也要低不少。

總而言之，對比他汀類藥物，新型的PCSK9抑制劑在降血脂療效方面，心血管獲益方面，用藥安全性方面，雖然都有一定的優(yōu)勢，但目前還不可能替代他汀的基礎(chǔ)用藥地位，結(jié)合實際情況，權(quán)衡用藥安全風險以及血脂達標要求，合理選擇藥物使用，才是更正確合理的做法。

我們用藥的目標，最終還是為了控制血脂到合理的達標范圍內(nèi)，減少心血管疾病風險，只要能夠達到這個目標，同時又能保證用藥安全性，在這個前提下選擇更具經(jīng)濟性的藥物就很好。

參考文獻：

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[2] 季海英,尤紗紗,曹惠敏,何斌.PCSK9抑制劑降低低密度脂蛋白膽固醇的臨床研究進展[J].上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）,2018:212-216.

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