妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）病史提示發(fā)生2型糖尿病、代謝綜合征、心血管疾病，甚至1型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加。這些風(fēng)險(xiǎn)在GDM合并妊娠期高血壓疾病的患者中特別高。臨床上已將GDM視為將來發(fā)生糖尿病和心血管疾病的“標(biāo)志”、“壓力測(cè)試”或“窗口”。GDM產(chǎn)后管理業(yè)已納入全球糖尿病防治計(jì)劃，然而臨床上GDM的產(chǎn)后管理一直是“薄弱”環(huán)節(jié)。

加強(qiáng)妊娠期糖尿病的產(chǎn)后管理，降低GDM患者遠(yuǎn)期2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，任重道遠(yuǎn)。 

一、現(xiàn)實(shí)呼吁，關(guān)注GDM產(chǎn)后管理

丨GDM產(chǎn)后發(fā)展為2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)近10倍

2020年BMJ發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述與薈萃分析，共納入1332373女性，結(jié)果提示GDM女性遠(yuǎn)期患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增高近10倍。

BMJ. 2020,13; 369:m1361.

丨GDM產(chǎn)后OGTT篩查率低

來自歐洲、美國和加拿大的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，GDM患者產(chǎn)后OGTT篩查率并不理想，僅為48％~56％。在我國，目前尚無GDM產(chǎn)后篩查率大樣本報(bào)道。楊慧霞教授團(tuán)隊(duì)一項(xiàng)基于我國640萬婦女的隊(duì)列研究顯示，孕前糖尿病女性知曉率僅1.2％，提示我國女性對(duì)糖尿病篩查意識(shí)明顯不足。

以上現(xiàn)狀，足以讓我們反思，如果你是醫(yī)生，你門診GDM患者產(chǎn)后篩查率多高？如果你是GDM寶媽，你知道42天后OGTT篩查的重要性嗎？ 

二、GDM婦女產(chǎn)后管理要點(diǎn)

以下要點(diǎn)解析參考美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）2018 年、美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）2022年、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（SOGC）2019年及我國2022年妊娠期糖尿病診治指南中GDM婦女的產(chǎn)后隨訪和管理規(guī)范建議。

要點(diǎn)一：OGTT篩查（指南推薦）

推薦所有GDM婦女在產(chǎn)后4~12周進(jìn)行OGTT篩查。首次篩查結(jié)果正常者，每1~3年再次篩查1次。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照ADA非妊娠期診斷標(biāo)準(zhǔn)。篩查首選75g OGTT，SOGC、我國指南指出也可加測(cè)HbA1c。

對(duì)于有再次生育計(jì)劃或存在高危因素的GDM婦女，應(yīng)增加產(chǎn)后篩查頻率，以便早期發(fā)現(xiàn)和處理糖代謝異常。

高危因素主要包括糖尿病家族史、孕前超重或肥胖、孕期需要胰島素或口服降糖藥物治療等。

要點(diǎn)二：生活方式干預(yù)及藥物治療

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對(duì)GDM產(chǎn)后篩查異常者，經(jīng)過10年的生活方式和二甲雙胍干預(yù)分別比安慰劑組減少了35％和40％的進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

建議產(chǎn)后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)有糖尿病前期的婦女，應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)和（或）使用二甲雙胍，以預(yù)防糖尿病的發(fā)生（A級(jí)，我國指南）。

要點(diǎn)三：提倡母乳喂養(yǎng)

指南建議妊娠期高血糖孕婦在產(chǎn)后進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

ADA研究表明，哺乳時(shí)間越長，患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)越低。該研究共隨訪了87411例GDM女性，其中873例（1%）進(jìn)展為2型糖尿病。在調(diào)整年齡、種族、糖尿病家族史、胎次、第一胎年齡、吸煙、飲食質(zhì)量、身體活動(dòng)和孕前BMI后，母乳喂養(yǎng)6個(gè)月風(fēng)險(xiǎn)比HR為1.05（95%CI 0.83~1.34），6~12個(gè)月為0.91（0.72~1.16），12~24個(gè)月為0.85（0.67~1.06），>24月為0.73（0.57~0.93）。在隨訪時(shí)未發(fā)生2型糖尿病的婦女中，較長的哺乳期還與與較低的HbA1c、空腹血漿胰島素和C-肽的濃度有關(guān)。

Diabetes Care. 2020 Apr;43(4):793-798. doi: 10.2337/dc19-2237.

請(qǐng)用數(shù)據(jù)告訴GDM媽媽，堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，還可以降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)！

要點(diǎn)四：科學(xué)避孕

ADA指南建議指導(dǎo)所有合并糖尿病的育齡期女性有效避孕和計(jì)劃妊娠。

GDM對(duì)激素和非激素類避孕效果并無影響。多數(shù)研究表明，激素避孕并未對(duì)GDM產(chǎn)后體重、血脂有不良影響。

各種避孕方式的有效等級(jí)

Open Access J Contracept. 2019;10:41-53.

要點(diǎn)五：產(chǎn)后胰島素使用

胰島素抵抗在產(chǎn)后急劇下降，因此需重新評(píng)估和調(diào)整胰島素用量，通常產(chǎn)后最初幾天的需要量是產(chǎn)前的一半。

要點(diǎn)六：產(chǎn)后健康教育

● 告知GDM產(chǎn)婦發(fā)展為２型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)及產(chǎn)后OGTT篩查的重要性，并提供書面健康教育材料。

● 告知產(chǎn)婦（特別是肥胖或超重產(chǎn)婦）健康均衡的飲食及適當(dāng)體育鍛煉可減少再次發(fā)生GDM或發(fā)展為２型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，并為產(chǎn)婦提供飲食、運(yùn)動(dòng)及體重控制的健康指導(dǎo)。

● 應(yīng)告知GDM患者再次妊娠發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)增加，建議再次妊娠前進(jìn)行糖尿病篩查。

●告知GDM患者隨訪子代生長發(fā)育的重要性，并提供健康生活方式指導(dǎo)。

ACOG推薦妊娠期糖尿病產(chǎn)婦

產(chǎn)后篩查和管理流程

三、GDM婦女再次妊娠前評(píng)估

丨GDM復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，識(shí)別高危因素

一項(xiàng)納入>65,000例妊娠的研究顯示，首次妊娠發(fā)生與未發(fā)生GDM的女性，在第2次妊娠中發(fā)生該病的風(fēng)險(xiǎn)分別是41%和4%。GDM的高危因素包括種族和母體因素，如高齡、妊娠前超重或肥胖、妊娠期體重過度增長、多囊卵巢綜合征、糖尿病家族史、GDM 病史、巨大兒分娩史、多次妊娠史、妊娠期高血壓疾病等。

BMC Pregnancy and Childbirth (2018) 18:494

丨孕前保健，完善相關(guān)檢查

計(jì)劃妊娠前需完善妊娠前血糖水平、HbA1c、甲狀腺功能、血脂、肝腎功能、微量元素、心電圖等相關(guān)檢查。

計(jì)劃妊娠前調(diào)整相關(guān)降糖藥物和降壓藥物的應(yīng)用，推薦口服小劑量葉酸或含葉酸的多種維生素。

孕前糖尿病者需評(píng)估糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變和心血管疾病等。ADA指南建議孕前糖尿病者婦女孕前應(yīng)盡量將HbA1c控制在6.5%以內(nèi)，以降低胎兒先天性畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

丨孕前干預(yù)

2022年我國指南建議：GDM的預(yù)防包括飲食、運(yùn)動(dòng)，肌醇、維生素D補(bǔ)充等，可能在GDM的預(yù)防中發(fā)揮一定的作用。

● 25項(xiàng)RCT研究涉及58304例孕婦的薈萃分析：妊娠期低維生素D水平顯著增加GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.850，95%CI 1.471~2.328）。

● 提供個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)、生活方式管理。

● 應(yīng)根據(jù)孕前飲食習(xí)慣、喜好進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。推薦谷物、豆制品、堅(jiān)果、水果、蔬菜、減少精加工食品的膳食方案。

● 孕前150分鐘/周的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走）可改善胰島素敏感性。

四、營養(yǎng)管理與指導(dǎo)

目前尚無GDM產(chǎn)后營養(yǎng)管理指南，參考我國膳食指南2022。

現(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)表明，地中海飲食有助于降低T2DM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

地中海飲食泛指希臘、西班牙、法國和意大利南部等處于地中海沿岸的南歐各國以蔬菜、水果、魚類、堅(jiān)果、全谷物、豆類和橄欖油為主（其中魚類和海鮮每周至少兩次），適量食用家禽、雞蛋、奶酪和酸奶的飲食風(fēng)格，并鼓勵(lì)配合每周150分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。

推薦食物

● 水果和蔬菜應(yīng)占據(jù)地中海飲食金字塔的重要部分，每周至少兩次，最好增加更多的植物性食物；

● 橄欖油的使用也是地中海飲食中相當(dāng)重要的一環(huán)；

● 全谷物、豆類、堅(jiān)果和豆類；

● 建議魚類和海鮮至少每周兩次；

● 適度飲用葡萄酒。

食物計(jì)量

簡化的計(jì)量方式：一個(gè)拳頭主食+一個(gè)手掌蛋白+一捧蔬菜。

做好GDM產(chǎn)后管理， 提高產(chǎn)后42天OGTT篩查率，并做好飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，是防治女性2型糖尿病的有效方式。

參考文獻(xiàn)

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來源：第一婦產(chǎn)

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