肩難產通常被描述為「不可預測、不可預防的產科急癥」。許多醫(yī)務工作者都認為肩難產非?？植?，因為在他們的職業(yè)生涯中至少都會經歷 1 次肩難產。

這種恐懼并不是沒有根據的，肩難產可以導致嚴重的并發(fā)癥，如產后出血、會陰裂傷和一些新生兒并發(fā)癥如胎兒肱叢損傷、鎖骨或肱骨骨折、缺氧缺血性腦病、甚至新生兒死亡。

正因為肩難產是一個緊急的、罕見的事件，并具有潛在的災難性后果，因此所有醫(yī)務工作者和醫(yī)療保健團隊必須經過良好的訓練，以管理這種產科急癥。來自愛因斯坦醫(yī)療中心的 Moni 教授及其團隊整理了關于肩難產的指南，發(fā)表在近期的 Clinical Obstetric and Gynecology 上。

定義

Gherman 等將肩難產定義為胎兒肩部的分娩失敗，由于胎兒肩部和母體骨盆入口之間的尺寸不符，導致的無論是前肩、后肩還是兩個肩膀一起分娩困難。

研究人員總結了相關的文獻，提出肩難產的定義如下：胎頭娩出后，任何導致胎兒肩膀不能娩出的情況，胎頭娩出至胎體娩出時間 ≥ 60 s，或需要產科輔助手段娩出胎肩者，診斷為肩難產。

然而，上述定義里唯一客觀的因素是胎頭娩出至胎體娩出時間，而這個時間仍舊存在爭議。一項前瞻性觀察性試驗發(fā)現(xiàn)，使用這種定義，肩難產的患病率可達到 14%。因此，雖然這個定義很客觀，但是可能并不是預測其臨床后果的最靈敏的定義。

肩難產的這些定義變化多端，并且主觀性很強。最近，一項對婦產科醫(yī)生的調查發(fā)現(xiàn)，268 名臨床醫(yī)生中有 33% 認為肩難產是一項主觀診斷。在沒有標準定義的情況下，對肩難產的預測，預防和管理的研究就比較困難，對肩難產患者安全措施的評估也比較困難。

發(fā)病率

盡管定義有所限制，但為了評估肩難產的嚴重性，就必須討論肩難產的發(fā)生率。正如預料到的那樣，各個機構給出的發(fā)病率有很大的不同。

美國婦產科學會指出，多達 1.4% 的陰道分娩可能會出現(xiàn)肩難產。有學者總結了 1985 年至 2012 年以英文發(fā)表的文章，發(fā)現(xiàn)肩難產的總發(fā)病率為 0.4%。并且他們進一步確定了發(fā)病率與一些危險因素，比如妊娠糖尿病、手術陰道分娩、巨大兒和以前有肩難產病史的關系。

他們指出，糖尿病患者肩難產的發(fā)生率為 1.9%，而非糖尿病患者為 0.6%；手術陰道分娩后肩難產的發(fā)生率為 2.0%，而自發(fā)性陰道分娩的發(fā)生率為 0.6%；肩難產的新生兒中，39% 的體重在 4000 至 4449 g 之間，體重超過 4500 g 的新生兒占到了 34%。

肩難產會影響到母親、新生兒、醫(yī)生、護士和參加分娩的工作人員以及醫(yī)院。母親和嬰兒是第一受害者，他們經歷了這種創(chuàng)傷，并要忍受情緒壓力。肩難產最常見的產婦并發(fā)癥是產后出血和四度撕裂。最常見的胎兒損傷是臂叢神經麻痹、鎖骨骨折和肱骨骨折，更嚴重的后遺癥如缺氧缺血性腦病，甚至死亡也有報道。

醫(yī)療保健團隊，包括醫(yī)生、護士、工作人員和學生是第二受害者，也會遭受情緒和身體痛苦，他們的技能、知識基礎甚至個人身份都可能遭到質疑，并可能會害怕陷入訴訟、擔心失業(yè)和失去聲譽。 醫(yī)院則是第三受害者，他們的聲譽、社會地位和財務都可能受到影響。

危險因素

肩難產的罕見性，緊急性和不可預測性使其成為臨床醫(yī)生的一個強有力的挑戰(zhàn)。 然而，也正是這些原因，我們需要一個明確的肩難產管理的標準化的流程。首先，就是明確，肩難產有哪些危險因素。

大多數回顧性研究已經共識，新生兒出生體重，母親糖尿病以及母親肥胖（或過度體重增加）和肩難產相關。然而，這些因素并不能準確預測肩難產。例如，出生體重與肩膀難產相關，肩難產發(fā)病率隨著出生體重的增加而增加。盡管有關聯(lián)，但出生體重并不是肩難產的優(yōu)秀預測因子，因為 70%～90% 的巨大兒并不會肩難產。

同樣，母親糖尿病會增加肩難產的風險。雖然所有糖尿病患者肩難產的風險增加，但在糖尿病患者中，僅僅需要飲食控制的糖尿病患者肩難產的發(fā)生率為 11.4%，而需要藥物控制的糖尿病患者為 14.6%。

以前認為，由于母親肥胖、骨盆內軟組織增加，會增加肩難產的發(fā)生率。然而，因為母親的肥胖，母親的糖尿病和胎兒出生體重之間有很強的關聯(lián)，可能很難弄清每個因素的確切貢獻。并且，肥胖患者（> 250lbs）中只有 5%，可能會發(fā)生肩難產。

最后，有肩難產病史會增加隨后懷孕復發(fā)的風險。具有肩難產史并且成功陰道分娩的患者比一般群體具有高出 10 倍的肩難產風險。但值得注意的是，目前并沒有專門評估復發(fā)風險的前瞻性隨機臨床試驗，回顧性研究的數據收集可能會存在偏倚。

常見的與肩難產相關的分娩期危險因素是分娩障礙（比如第二產程延長）和手術陰道分娩。許多研究發(fā)現(xiàn)與分娩異常和肩難產相關，但關聯(lián)程度有所不同：研究顯示第二產程延長將會增加肩難產的發(fā)生率從 11% 到 39%。

由于數據多變以及大多數分娩異常的婦女最終都能夠平安無事的進行陰道分娩，所以分娩異常只是肩難產的一個不良預測因素。相比之下，手術陰道分娩會增加肩難產的風險，增加范圍從 4.6% 到 28%。一項研究顯示，真空胎頭吸引和產鉗輔助會增加大約 35% 至 45% 的肩難產風險，還有研究顯示真空胎頭吸引與肩難產相關性更大。

總之，雖然研究發(fā)現(xiàn)了一些與肩難產相關的危險因素，但是這些危險因素的預測價值并沒有想象的那么好。當同時存在兩種或兩種以上的危險因素時，肩難產的發(fā)病率會增加。因此，在缺乏完美風險預測模型的情況下，醫(yī)生必須能夠意識到產婦是否存在相關危險因素，并且基于這些危險因素來對每個患者進行評估，特別是當危險因素組合存在時。

操作流程

流程表提供了一個簡單的標準化方法來處理肩難產，并且能夠幫助對醫(yī)生進行培訓。值得注意的是，這些操作及其順序的制定并不是基于高水平的科學證據。目前最熟知的兩種處理方案分別來自 Inglis 和 Grobman。

Inglis 的方案不使用牽引，一旦診斷出肩難產，先評估肩難產情況，然后進行必要的輔助。Grobman 提出，當醫(yī)生診斷肩難產時，應及時與護士和病人溝通，護士可以通過緊急呼叫按鈕來尋求幫助，并進行治療記錄。

此外，有 2 個口訣可以幫助記憶所有相關的必要步驟：第一個是 Be CALM（呼吸，不要用力，降低床頭，鼓勵產婦呼吸或喘氣，McRobert 操作，呼叫幫助，恥骨上加壓，擴大陰道開口和助產）。

另一個口訣是 HELPERR（通知支援，評估是否要進行會陰切開，雙腿 McRobert 操作，恥骨上加壓，進入內部操作，娩出后臀，將產婦轉成「四肢著床」（趴位）的姿勢）。這些方案的使用增強了團隊協(xié)作，并且有證據表明，這可降低短暫的臂叢神經麻痹的頻率。

醫(yī)患溝通

一旦診斷為肩難產，醫(yī)生與患者及其家人的溝通對于肩難產的有效管理同樣至關重要。 許多權威機構均呼吁應該及時向患者及其家人告知和討論像肩難產這樣的不良事件，以提高患者滿意度，改善醫(yī)患關系，減輕醫(yī)生壓力，并促進安全和高質量的醫(yī)療保健實施。

理想的情況下，主治醫(yī)生應與團隊中的其他兩名成員出席與家人的討論。在討論期間，團隊成員應避免使用醫(yī)療術語，并對患者及其家屬表示同情和關注。許多研究一致表明，不良事件的討論對于創(chuàng)建和維持高質量的醫(yī)療活動以及醫(yī)生與患者關系至關重要。

類似于與患者及其家人有效的溝通，準確和完整的文書記錄也是肩難產管理的一個重要方面。準確和完整的肩難產的文書可用于證明護理管理的標準，從而減少不當行為造成訴訟的可能。一項研究表明，有 54% 的肩難產訴訟，醫(yī)院賠款的問題不是護理失當，而是缺乏明確的文書記錄。

美國婦產科協(xié)會建議相關文書包括以下內容：分娩方式、會陰撕裂類型、肩難產類型、給予的藥物 / 麻醉、頭和身體的分娩時間、輔助分娩方式、外陰切開的類型和時間、真空吸引的位置、搶救人員名單、嬰兒 Apgar 評分、嬰兒骨折情況、臍帶血氣、與患者或家屬的溝通記錄等。

二次傷害

也許最容易被忽略的肩難產相關的不良結果是醫(yī)療提供者本身。醫(yī)生、護士和其他團隊成員常常對發(fā)生的事情感到恐懼，經常責怪自己，認為他們是不是可以做的更好來防止這種結果，這種現(xiàn)象被稱為「第二受害者」。這可能對會對醫(yī)療提供者造成嚴重的負面影響，比如倦怠、抑郁、物質濫用，甚至自殺。

減輕這些對提供者的潛在破壞性影響的一種方式是鼓勵其向患者和家人匯報當時情況，這可以為提供者提供表達同情的機會，并幫助患者處理發(fā)生的事情。另一種方法是及時給予情感支持。

風險管理

對于產科的風險管理，最近的一種新穎的方法是通過醫(yī)療事故保險公司及他們投保的機構。比如，在紐約市一個多醫(yī)療中心的醫(yī)療事故保險公司采取了各種措施提高產科護理質量并保證患者安全。這個合作公司開發(fā)并實施了一系列干預措施，以減少產科的不良后果。這些干預措施包括：對產科最佳處理原則的學習，標準化的教育課程，所有團隊成員的強制性電子胎心監(jiān)測培訓，團隊培訓，模擬操作和文書寫作。追蹤發(fā)現(xiàn)，3 年間各醫(yī)療中心不良結果顯著減少。

總之，肩難產的發(fā)生是產科一個不可避免的緊急情況。但，通過標準化流程，良好的團隊培訓和溝通，以及通過模擬操作及持續(xù)的質量改進等舉措的實施，應對肩難產的技術技能都將得到全面提高，從而改善肩難產的結局。

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