選自：中華婦產(chǎn)科雜志2020 年1月第55卷第1期

作者：中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組

通信作者：鄒麗，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科

武漢430022，Email：xiehezouli@hust.edu.cn；

楊慧霞，北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科

北京100034，Email：yanghuixia@bjmu.edu.cn

摘  要

前置胎盤是妊娠晚期出血和早產(chǎn)的重要原因，與圍產(chǎn)期母兒并發(fā)癥及死亡密切相關。隨著對前置胎盤疾病的不斷認識及經(jīng)驗積累，結(jié)合國內(nèi)外相關領域最新的循證醫(yī)學證據(jù)，圍繞前置胎盤的定義、分類、高危因素、診斷、并發(fā)癥的風險評估和臨床處理，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組對2013年的“前置胎盤的臨床診斷與處理指南”進行了更新，旨在規(guī)范和指導婦產(chǎn)科醫(yī)師對前置胎盤的診治做出更合理的臨床決策及處理。

前置胎盤是妊娠晚期出血和早產(chǎn)的重要原因，與圍產(chǎn)期母兒并發(fā)癥及死亡密切相關。自中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組2013年發(fā)布“前置胎盤的臨床診斷與處理指南”［1］及開展指南巡講以來，對前置胎盤的臨床診斷與處理起到了非常好的臨床指導作用。隨著對前置胎盤疾病的不斷認識及經(jīng)驗積累，結(jié)合國內(nèi)外相關領域最新的循證醫(yī)學證據(jù)，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組對2013版“前置胎盤的臨床診斷與處理指南”進行了更新，旨在規(guī)范和指導婦產(chǎn)科醫(yī)師對前置胎盤的診治做出更合理的臨床決策及處理。

一、前置胎盤的定義

前置胎盤是指胎盤下緣毗鄰或覆蓋子宮頸內(nèi)口。

應強調(diào)在妊娠28周后診斷前置胎盤。妊娠中期發(fā)現(xiàn)的胎盤前置常因胎盤“移行”而發(fā)生變化［2］，妊娠20~27周，前壁胎盤移行的速度大于后壁胎盤［3］。妊娠中期診斷的低置胎盤，妊娠晚期可移行至正常位置；胎盤覆蓋子宮頸內(nèi)口的范圍>15 mm，分娩時前置胎盤的可能性較大［2］。特別要注意的是，既往有剖宮產(chǎn)術史的孕婦，由于子宮瘢痕影響了胎盤“移行”，前置胎盤的風險增加3倍［4］。

二、前置胎盤的分類

在2013版前置胎盤指南的分類中，將前置胎盤分為完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤和低置胎盤4種類型［1］。為了使分類簡單易行，同時不影響臨床處理，本指南推薦將前置胎盤分為兩種類型［2，5］：

1. 前置胎盤：胎盤完全或部分覆蓋子宮頸內(nèi)口。包括既往的完全性和部分性前置胎盤。

2. 低置胎盤：胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣距子宮頸內(nèi)口的距離<20 mm。包括既往的邊緣性前置胎盤和低置胎盤。

前置胎盤的分類可隨妊娠及產(chǎn)程的進展而變化。診斷的時期不同，分類也不同，建議以臨床處理前的最后1次檢查來確定其分類。

三、前置胎盤的高危因素

前置胎盤的高危因素包括流產(chǎn)、宮腔操作、產(chǎn)褥感染，既往前置胎盤、既往剖宮產(chǎn)術等病史，多胎、多產(chǎn)、高齡、吸煙、攝入可卡因、輔助生殖技術等［2，6］。既往剖宮產(chǎn)術史增加了前置胎盤的發(fā)生風險，且風險與剖宮產(chǎn)術的次數(shù)呈正相關［7］。因子宮內(nèi)膜異位癥或輸卵管因素采取輔助生殖技術治療的孕婦發(fā)生前置胎盤的風險明顯升高［8］。

四、前置胎盤或低置胎盤的臨床表現(xiàn)

1. 癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)后無誘因、無痛性陰道流血是典型的臨床表現(xiàn)。前置胎盤陰道流血往往發(fā)生在妊娠32周前，可反復發(fā)生，量逐漸增多，也可一次就發(fā)生大量出血。低置胎盤者陰道流血多發(fā)生在妊娠36周以后，出血量較少或中等。有不到10%的孕婦至足月仍無癥狀［9］。對于無產(chǎn)前出血的前置胎盤孕婦，要考慮胎盤植入的可能性。

2. 體征：孕婦全身情況與前置胎盤的出血量及出血速度密切相關。反復出血可呈貧血貌，急性大量出血可致失血性休克。

3. 腹部檢查：子宮軟，無壓痛，輪廓清楚，子宮大小與妊娠周數(shù)相符。胎位清楚，由于胎盤位置低于胎兒先露部，常伴有胎先露高浮或臀位、橫位等異常胎位。

五、前置胎盤或低置胎盤孕婦是否需要進行陰道檢查或肛門檢查

應采用超聲檢查確定胎盤位置，如前置胎盤診斷明確，不必再行陰道檢查。只針對低置胎盤或產(chǎn)前沒有明確診斷、在分娩過程中需通過陰道檢查以明確診斷或選擇分娩方式時，可在輸液、備血及可立即行剖宮產(chǎn)術的條件下進行。

禁止肛門檢查。

六、經(jīng)陰道超聲檢查是診斷前置胎盤最主要及最佳的檢查方法

經(jīng)陰道超聲檢查的準確性明顯高于腹部超聲檢查，尤其是其能更好地發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮頸的關系，并具有安全性，推薦使用經(jīng)陰道超聲檢查進行確診［1，7］。

七、前置胎盤超聲檢查的要點

超聲檢查必須要明確胎盤的位置、與子宮頸內(nèi)口的關系、子宮頸管的長度等，稱為超聲檢查“四要素”，包括：（1）胎盤附著位置，如前壁、后壁或側(cè)壁等；（2）胎盤邊緣距子宮頸內(nèi)口的距離或超出子宮頸內(nèi)口的距離，精確到毫米［10］；（3）覆蓋子宮頸內(nèi)口處胎盤的厚度；（4）子宮頸管的長度。對于既往有剖宮產(chǎn)術史的前置胎盤患者，應特別注意是否合并胎盤植入。

八、胎盤前置超聲隨訪的頻率

妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎盤前置需超聲隨訪胎盤的變化情況，應根據(jù)孕婦的孕周、胎盤邊緣距子宮頸內(nèi)口的距離及臨床癥狀增加超聲隨訪的次數(shù)［10］。無癥狀者建議妊娠32周經(jīng)陰道超聲檢查隨訪［7］。妊娠32周仍為持續(xù)前置胎盤且無癥狀者，推薦于妊娠36周左右經(jīng)陰道超聲復查，以確定最佳的分娩方式和時機［2，7］。

九、是否需要常規(guī)行MRI檢查？

MRI檢查不能替代超聲檢查診斷和評估前置胎盤。對于可疑胎盤植入的孕婦，MRI檢查可協(xié)助評估植入的深度、宮旁侵犯、與周圍器官的關系等情況，有一定的臨床指導作用［7，11］。

十、前置胎盤合并胎盤植入的風險評估

1. 彩色多普勒超聲檢查：在胎盤植入的局部超聲特征中除了要注意胎盤下子宮肌層變薄或消失外，更要關注胎盤實質(zhì)內(nèi)的腔隙血流、“清晰區(qū)”消失、胎盤下血管過度增生和橋接血管，這對于診斷胎盤植入更有意義［12］。此外，子宮動脈血流搏動指數(shù)（PI）降低也是前置胎盤合并胎盤植入的超聲指標之一［13］。

2. 胎盤植入的臨床綜合評估：國內(nèi)外有多種評價胎盤植入的評分系統(tǒng)，根據(jù)臨床表現(xiàn)、既往剖宮產(chǎn)術史及次數(shù)、胎盤血竇數(shù)目及大小、子宮肌層厚度、胎盤位置、橋接血管、子宮頸形態(tài)及血流等情況進行綜合評估［14?16］。

十一、前置胎盤期待治療過程中應如何處理？

期待治療是在母兒安全的前提下，延長孕周，提高胎兒存活率。適用于一般情況良好，胎兒存活，陰道流血不多，無需緊急分娩的前置胎盤孕婦。對于有陰道流血或子宮收縮的孕婦，推薦住院治療［10］。

1. 一般處理：適當休息，高纖維素飲食，避免便秘。密切監(jiān)測孕婦的生命體征及陰道流血情況。常規(guī)進行血常規(guī)、凝血功能檢測并備血。監(jiān)護胎兒情況，包括胎心率、胎動計數(shù)、胎兒電子監(jiān)護及胎兒生長發(fā)育情況等。

2. 糾正貧血：補充鐵劑，維持血紅蛋白水平≥110 g/L、紅細胞壓積≥30%。

3. 宮縮抑制劑的使用：存在風險和益處的爭議。基于母親或胎兒情況需終止妊娠時，不應再使用宮縮抑制劑延長孕周。對于有先兆早產(chǎn)癥狀者，可考慮使用宮縮抑制劑48 h以利于完成糖皮質(zhì)激素治療［7］。

4. 糖皮質(zhì)激素的使用：對于妊娠<37周、有陰道流血的前置胎盤孕婦，予以糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟；有早產(chǎn)高危因素的孕婦，可在妊娠34周前做好促胎肺成熟的準備［17?18］。

5. 子宮頸環(huán)扎術：前置胎盤不是子宮頸環(huán)扎術的指征。尚無有效證據(jù)支持子宮頸環(huán)扎術可減少出血、改善預后，不推薦前置胎盤者使用［1］。

6. 預防血栓：長期住院治療增加血栓栓塞的風險，要注意防范。

十二、前置胎盤出血及早產(chǎn)的風險評估

胎盤附著于子宮前壁出血的發(fā)生率較后壁高［19］。前置胎盤孕婦反復出血，局部感染和炎癥因子產(chǎn)生，刺激子宮收縮，易導致早產(chǎn)［20］。無癥狀的前置胎盤孕婦進行子宮頸長度的測量有助于臨床處理。妊娠34周前測量子宮頸管的長度<30 mm，胎盤下緣的厚度>1 cm，胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)同時合并胎盤植入超聲征象，提示出血及早產(chǎn)的風險增加［9，21-22］。子宮頸管縮短的速度快也是早產(chǎn)的高危因素之一［23-24］。

十三、如何確定前置胎盤終止妊娠的時機及方式？

終止妊娠的時機取決于孕周、胎兒大小、陰道流血情況、胎盤植入的嚴重程度、是否合并感染、是否已臨產(chǎn)、妊娠期合并癥及并發(fā)癥等諸多因素。

應根據(jù)產(chǎn)前癥狀個體化確定分娩時間。無癥狀的前置胎盤孕婦，推薦妊娠36~38周終止妊娠［25］；有反復陰道流血史、合并胎盤植入或其他相關高危因素的前置胎盤或低置胎盤孕婦，考慮妊娠34~37周終止妊娠［7，25］。無癥狀、無頭盆不稱的低置胎盤者，尤其是妊娠35周后經(jīng)陰道超聲測量胎盤邊緣距子宮頸內(nèi)口為11~20 mm的孕婦可考慮自然分娩［26］。

剖宮產(chǎn)術是前置胎盤終止妊娠的主要方式。

擇期剖宮產(chǎn)術是首選，同時注意避免過早干預。

十四、前置胎盤孕婦行緊急剖宮產(chǎn)術的指征

前置胎盤孕婦可出現(xiàn)大出血甚至休克；在期待過程中，出現(xiàn)胎兒窘迫等產(chǎn)科指征，胎兒可存活；臨產(chǎn)后診斷的前置胎盤，陰道流血較多，估計短時間內(nèi)不能自然分娩者，需行緊急剖宮產(chǎn)術終止妊娠。

十五、前置胎盤的術前準備

1. 強調(diào)多學科合作：完善術前檢查。聯(lián)合麻醉科、ICU、檢驗科、輸血科及新生兒科等多學科共同救治，確保手術期間血制品及止血藥物和用品備齊，并行預防性抗感染治療。

2. 術前再次超聲檢查：了解胎兒情況、胎盤附著的部位及有無植入，協(xié)助評估和制定手術方案。

3. 充分的術前醫(yī)患溝通：告知手術風險、大量用血的可能，并簽屬子宮切除術的知情同意書。

十六、前置胎盤術中需注意的要點

1. 麻醉方式：根據(jù)孕婦的情況選擇麻醉方式，包括硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外聯(lián)合阻滯及經(jīng)氣管全身麻醉。

2. 建議由有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同進行。

3. 建議必要時開展自體血回輸［27］。

4. 腹部切口的選擇：術前充分評估胎盤附著的部位及胎位，有無植入等情況，謹慎選擇皮膚切口。如為胎兒橫位、先露高浮、有胎盤植入者，推薦使用下腹部正中縱切口，必要時繞臍向上延長；如為縱產(chǎn)式、胎先露較低，胎盤主要位于后壁，向前覆蓋子宮頸內(nèi)口，子宮頸管長，前壁胎盤不對稱附著，可選擇橫切口。

5. 子宮切口的選擇：原則上應考慮滿足以下各項：（1）避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血［28］；（2）安全迅速地娩出胎兒；（3）便于術后止血。術中應充分考慮胎盤的附著部位、胎位等情況，靈活選擇子宮切口。對于胎盤不對稱附著于前壁者，可行子宮下段至體部的“J”形或“L”形切口避開胎盤，以利于胎兒娩出［29］；對于胎盤廣泛位于子宮前壁者可以選擇子宮下段及體部斜切口或子宮底部橫切口［30］。

6. 止血措施：胎兒娩出后，立即用止血帶捆扎子宮下段。將止血帶從圓韌帶內(nèi)側(cè)宮旁無血管區(qū)穿過，更有利于將止血帶捆扎于子宮頸內(nèi)口水平，有效阻斷子宮血流。同時使用宮縮劑，待子宮收縮后徒手剝離胎盤，避免暴力，盡量剝離干凈不留后患。對于剝離面出血，靈活采用各種縫合止血技術，包括子宮下段防波堤樣縫合術及編織樣縫合成形術、子宮下段環(huán)形蝶式縫合術、子宮下段前后縮窄加血管縱橫阻斷縫合術、子宮下段多方位螺旋縫合成形術、漏斗加壓縫合術等方法止血［31?37］，同時配合采用各種子宮血管縫扎及血管栓塞術。

7. 在手術過程中要注意孕婦手術野的失血及陰道流血情況，配合麻醉醫(yī)師隨時了解孕婦生命體征，切勿為了挽救子宮而忽視出血量。若采取各項止血措施均無效時應果斷切除子宮。

十七、前置胎盤手術中子宮切除術的指征

失血速度是反映病情輕重的重要指標，短時間內(nèi)大量出血（數(shù)分鐘內(nèi)出血>2 000 ml），在保守性藥物和手術干預無效的情況下，應果斷行子宮切除術。由于條件限制，為挽救孕婦生命，根據(jù)具體情況也可適當放寬手術指征。

十八、前置胎盤術后管理

術中出血多的孕婦應入住ICU。術后嚴密監(jiān)測孕婦心肺等重要器官的功能；嚴密觀察腹腔、陰道流血情況，抗生素預防感染，監(jiān)測體溫、脈搏、血壓、心率、精神狀態(tài)；檢查血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)、電解質(zhì)等，了解有無感染征象、及時糾正電解質(zhì)紊亂。術后可超聲隨訪子宮、殘留胎盤的情況。

十九、低置胎盤自然分娩過程中的處理要點

低置胎盤孕婦在進行陰道試產(chǎn)時，一定要做好行緊急剖宮產(chǎn)術和輸血的準備。建議在有條件的醫(yī)療機構(gòu)，備足血源，嚴密監(jiān)測下行陰道試產(chǎn)。需充分與孕婦及家屬溝通分娩方式及風險。

產(chǎn)程中的重要步驟是協(xié)助胎先露下降，壓迫止血：宮口開大3 cm以上行人工破膜，使胎頭下降壓迫胎盤前置部分止血。產(chǎn)程中需密切注意胎心變化，必要時采用連續(xù)胎心電子監(jiān)護。若人工破膜后，胎頭下降不理想，仍有出血，或產(chǎn)程進展不順利，應立即改行剖宮產(chǎn)術。

胎盤處理要點：盡早使用針對子宮下段收縮的藥物如前列腺素類、麥角新堿等。如胎盤自娩困難，或出血增多，需人工剝離胎盤，操作須輕柔，慎防損傷子宮下段，并警惕胎盤粘連或植入的可能。同時行子宮按壓、宮腔填塞等措施控制出血。如經(jīng)以上處理，仍不能止血，應果斷采取手術操作、介入治療，甚至行子宮切除術等措施止血。

二十、前置胎盤孕婦的轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)運

對前置胎盤孕婦強調(diào)分級診療。一旦確診前置胎盤，應在有條件的醫(yī)院行產(chǎn)前檢查、治療及分娩。前置胎盤和前壁低置胎盤孕婦發(fā)生產(chǎn)后大出血和子宮切除的風險更高。分娩應在具備當場輸血和危重急癥搶救能力的產(chǎn)科機構(gòu)進行。若陰道反復流血或大出血而當?shù)責o條件處理，在充分評估母兒安全、輸液、輸血的條件下迅速轉(zhuǎn)院。如術中發(fā)現(xiàn)前置胎盤手術困難，在充分壓迫止血的前提下，也可考慮轉(zhuǎn)院治療。

本指南制定了速查表，以便于臨床醫(yī)師使用時快捷查閱及了解相關證據(jù)。見表1，2。

本指南的執(zhí)筆專家

鄒麗（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院）

楊慧霞（北京大學第一醫(yī)院）

參與本指南討論的專家（按姓名拼音排序）

陳敦金（廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院）、陳敘（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院）、程蔚蔚（上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院）、崔世紅（鄭州大學第三附屬醫(yī)院）、丁依玲（中南大學湘雅二醫(yī)院）、段濤（同濟大學附屬上海第一婦嬰保健院）、范玲（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、樊尚榮（北京大學深圳醫(yī)院）、高勁松（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）、古航（海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院）、賀晶（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、胡婭莉（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院）、李力（陸軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院）、李笑天（復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、林建華（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院）、藺莉（北京大學國際醫(yī)院）、劉彩霞（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）、劉興會（四川大學華西第二醫(yī)院）、馬潤玫（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、馬玉燕（山東大學齊魯醫(yī)院）、漆洪波（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、時春艷（北京大學第一醫(yī)院）、孫麗洲（江蘇省人民醫(yī)院）、王謝桐（山東大學省立醫(yī)院）、王子蓮（中山大學附屬第一醫(yī)院）、肖梅（湖北省婦幼保健院）、辛虹（河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院）、徐先明（上海市第一人民醫(yī)院）、楊孜（北京大學第三醫(yī)院）、張建平（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院）、張衛(wèi)社（中南大學湘雅醫(yī)院）、張為遠（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、趙先蘭（鄭州大學附屬第一醫(yī)院）、趙揚玉（北京大學第三醫(yī)院）

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