來源：產科急救在線 劉慧姝、黃倩

作者單位：510623 廣州醫(yī)學院附屬廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產科

胎盤是妊娠期的一個臨時器官，它在維持胎兒正常生長發(fā)育過程中起著重要作用。胎兒在宮內生長時，與胎盤、胎膜及臍帶形成了有機的整體。正常胎盤為盤狀，多呈橢圓形或圓形，而臍帶通常附著于胎盤中央和側方。臍帶附著異常主要包括球拍狀胎盤及帆狀胎盤(velamentous placenta)，帆狀胎盤是指臍帶附著于胎膜上，臍血管在未進入胎盤時已發(fā)生分支，經過羊膜與絨毛膜之間進入胎盤，也稱為臍帶帆狀附著，發(fā)生率為0.1%~13.6%，在足月分娩單胎中的平均發(fā)生率為1%。血管前置(vasa previa)是指在胎膜中爬行的血管接近或跨越子宮頸口而位于胎先露之前。帆狀胎盤雖然是一種少見的臍帶附著異常，但當它合并血管前置時易引起嚴重的并發(fā)癥，最終導致圍產兒的不良結局，甚至危及胎兒生命。因此，臨床加強對帆狀胎盤的關注，提高帆狀胎盤并發(fā)血管前置的檢出率，對降低與之相關的圍產兒不良結局有重要意義。

1. 帆狀胎盤的病因：

1773年Wrisber首次注意到帆狀胎盤的情況，并對其進行描述;Lobstein在1801年描述了由于帆狀胎盤而導致的胎兒死亡。帆狀胎盤形成的病因假說主要有兩種，其一是“向營養(yǎng)學說”，在胎盤發(fā)育的過程中，初始臍帶附著正常，隨后葉狀絨毛為尋找血供較好的蛻膜部位，以攝取更多的營養(yǎng)而單向伸展生長，臍帶附著處的絨毛因營養(yǎng)不良而萎縮，變?yōu)槠交q毛膜，臍血管則形成帆狀附著;其二是“極性學說”，即胚泡種植偏斜而產生臍帶附著異常。妊娠早期臍帶附著于胎盤邊緣很可能導致臍帶形成異常，發(fā)生帆狀胎盤等情況。同時帆狀胎盤常與單臍動脈并發(fā)，也見于宮內節(jié)育器附著于胎膜上者。2012年芬蘭一項近10年的回顧性人群調查研究顯示，初產、肥胖、不孕癥、胎盤前置和吸煙是帆狀胎盤發(fā)生的獨立危險因素。帆狀胎盤在單絨毛膜雙胎妊娠中的發(fā)生率較單胎妊娠增高了15倍。

2. 與帆狀胎盤相關的胎心率變化：

帆狀胎盤病例中經?？梢娞バ穆首儺悳p速。1983年Krebs等首次報道了不典型變異減速，即特征性的無加速的變異減速(variable decelerations with no acceleration, VDNA)，包括胎心率恢復緩慢、發(fā)生減速時變異缺失、缺乏“肩征”，持續(xù)性胎心率減低，以及兩階段的減速等，其與胎兒宮內缺氧密切相關。Lee等認為，單純的變異減速與不同程度的臍帶受壓相關，臍帶受壓時首先發(fā)生臍靜脈阻塞，胎兒血液回流減少引起胎心率加速，隨后隨著臍動脈、臍靜脈的完全阻塞導致胎兒全身性血壓升高、胎心率減慢。還有研究認為，帆狀胎盤時常引起的胎心率異?？赡芘c缺少華通膠而導致宮縮時臍帶血管受壓相關，部分性或完全性的臍帶受壓都會導致胎兒后負荷增加以及胎兒動脈血氧含量降低，引起迷走神經興奮而產生心動過緩。有數(shù)據(jù)顯示帆狀胎盤病例中變異減速在第二產程中的發(fā)生率約高于正常對照組3倍。

3. 帆狀胎盤的對妊娠的影響：

帆狀胎盤對母體的損害較小，如同時存在血管前置則有產前出血、產后出血等風險。在血管爬行過程中，由于血供的不足，則可能與多種不良妊娠結局相關，如胎兒生長受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)、早產、胎膜早破、分娩期胎心率異常、低Apgar評分，甚至新生兒死亡等。有學者認為帆狀胎盤可能是單絨毛膜雙胎妊娠中雙胎發(fā)育不一致的促成因素，這一競爭的結果最終可能導致選擇性胎兒生長受限的發(fā)生。Robinson等發(fā)現(xiàn)帆狀胎盤的發(fā)生與胎兒畸形相關，而這種畸形多由局部變形引起。大約2%的帆狀胎盤低危孕婦在產程開始仍然需要緊急剖宮產，胎盤和臍帶異常是其中的主要因素。

4. 帆狀胎盤的超聲診斷：

孕期帆狀胎盤的診斷主要依靠特征性的超聲影像學檢查，其標準包括：臍帶血管通過胎盤邊緣且與子宮壁平行走行;臍帶根部固定;臍帶血管通過胎膜時成發(fā)散狀。使用普通B型超聲(簡稱B超)檢查臍帶根部的附著位置通常難以判斷，而應用彩色多普勒超聲技術判斷臍帶血管則明顯增加了帆狀胎盤的檢出率。

Pretorius等報道臍帶附著部位的檢出率與孕周密切相關，妊娠15~20周約為67%，而妊娠36~40周則降至30%，因此，中孕期篩查顯得尤為重要。

系統(tǒng)檢查是否存在臍帶附著異常，是中孕期B超評估中的一個重要部分，其靈敏度及特異度分別高達67%和100%。對于未篩查出其他妊娠并發(fā)癥的低危孕婦，孕期常規(guī)監(jiān)測及發(fā)現(xiàn)這類異常將顯著降低其緊急剖宮產率。

胎盤與胎膜上的血管

帆狀胎盤胎膜上的血管走行于子宮頸口上，在先露前方稱為帆狀胎盤血管前置。根據(jù)B超檢查提示的結果，血管前置可以分為兩類，一類是由于帆狀胎盤形成的血管前置，另一類是分葉胎盤或副胎盤連接血管的前置。血管缺乏華通膠及胎盤組織的保護，容易受壓及撕裂。此時如宮頸口擴張，則可能損傷血管，引起胎兒出血，導致胎兒死亡。產前前置血管破裂大量出血，胎兒可在3 min內死亡，死亡率高達58%~73%，或先露下降血管受壓，胎兒循環(huán)障礙，導致胎兒窘迫甚至死亡。1949年Alment EA首次報道了因血管前置導致的產前出血， 1981年Benckiser首次報道了因血管前置而導致的胎兒失血危及胎兒生命的情況。1987年Gianopoulos等首次使用B超對胎盤血管前置的特點進行了描述，并提出B超診斷血管前置的建議。血管前置的發(fā)生率在各個相關報道中不盡相同，大約在1/1275~5000之間，但由于漏診的原因，其真實發(fā)生率可能高于此數(shù)據(jù)。而在帆狀胎盤中，血管前置的發(fā)生率顯著增加，為1/1000~5000。血管前置嚴重威脅胎兒或新生兒生命，沒有診斷的血管前置其胎兒死亡率高達60%。

1.血管前置的病因及臨床表現(xiàn)：

發(fā)生血管前置的主要高危因素有：體外受精(in vitro fertilization，IVF)妊娠、雙胎或多胎妊娠、孕中期胎盤前置、分葉胎盤或副胎盤、臍帶帆狀附著、胎兒畸形、子宮手術史等。孕20周后采用經陰道彩色多普勒超聲對血管前置的診斷不僅應關注帆狀胎盤、還要關注臍帶低置的情況，如球拍狀胎盤或臍帶附著位于子宮下段。

Schachter等分析了近15年1173例IVF患者，指出IVF妊娠血管前置的發(fā)生率是其他患者的5.9倍。Hasegava等連續(xù)對4000多例患者的超聲觀察指出，胎盤形成異常、前置胎盤、低置胎盤等均與血管前置的發(fā)生有關(OR值大于20);多因素回歸分析指出臍帶低置和帆狀胎盤是血管前置的高危因素。對于原因不明的FGR也需警惕血管前置的可能。

臨床上，血管前置可以出現(xiàn)胎膜早破、妊娠中晚期無痛性陰道流血、羊膜腔穿刺術時血管破裂、破膜前和破膜時血管破裂、血管受壓、陰道檢查時觸及血管搏動、胎心監(jiān)測提示存在特征性的無加速的變異減速、胎兒瀕死時出現(xiàn)正弦波，或無任何臨床癥狀。當血管受壓時，胎心監(jiān)測提示與帆狀胎盤類似的特征性的無加速的變異減速。如產前未能診斷或未能及時處理，一旦發(fā)生血管破裂胎兒失血時，則可見胎心基線變化、變異降低及胎兒瀕死時出現(xiàn)的正弦波等。

2. 血管前置的臨床診斷及處理：

孕期血管前置的診斷可通過陰道彩色多普勒超聲、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、羊膜鏡檢查、陰道檢查觸及血管搏動及分娩時通過胎兒血液檢測來診斷。陰道彩色多普勒超聲在孕18~20周時血管前置的診斷率達99%，其診斷標準為宮頸內口出現(xiàn)線狀彩色血流信號。已經有大量的研究證實，彩色多普勒可以較準確的在產前診斷血管前置。Lee等和Catanzarite等分別通過彩色多普勒超聲的基礎篩查，檢查出15和10例前置胎盤;最近Sepulveda等對大量患者進行血管前置的篩查，準確率達99.2%。而且這些作者均指出常規(guī)對血管前置的篩查并不增加超聲工作人員的工作時間。但是，仍需注意的是彩色多普勒超聲檢查并不能排除所有的血管前置，而MRI可以作為超聲診斷可疑的補充診斷方式，進一步確診血管前置。在診斷的過程中，血管前置出血需與前置胎盤、胎盤早剝、先兆臨產“見紅”等鑒別;B超診斷需與羊膜絨毛膜分離、正常的臍帶血流環(huán)、邊緣性前置胎盤血管竇、曲張的子宮靜脈以及羊膜帶等鑒別。

加拿大婦產科醫(yī)師協(xié)會(Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada，SOGC)推薦：孕中期的常規(guī)超聲檢查若發(fā)現(xiàn)胎盤低置，則應該對其進行血管前置的進一步篩查(Ⅱ-2B)。對于所有血管前置的高危孕婦均應行經陰道彩色多普勒超聲檢查(Ⅱ-2B)。對可疑前置血管的孕婦進行經陰道彩色多普勒超聲檢查明確診斷;盡管如此，仍有一定的漏診率(Ⅱ-2B)。

2009年SOGC推薦，對于妊娠期已診斷的血管前置，應在臨產前行選擇性剖宮產術。在術前需確認胎兒血管位置，避免手術時損傷胎兒血管(Ⅱ-1A)。血管前置的孕婦很可能早產，應在28~32孕周時給與糖皮質激素促胎肺成熟，并在30~32孕周安排入院(Ⅱ-2B)。對于孕周小、無臨產、無宮縮、陰道超聲提示宮頸未擴張且宮頸長度較長的孕婦可予門診隨訪。孕期診斷的血管前置，若發(fā)生陰道流血或早產胎膜早破則應在產房進行持續(xù)胎心監(jiān)護下分娩，若條件允許則應盡快行胎兒血紅蛋白檢測，如果以上指標異常則應急診行剖宮產術終止妊娠(Ⅲ-B)。血管前置的孕婦應該在三級醫(yī)院分娩，當胎兒需要緊急復蘇時可以進行新生兒輸血(Ⅱ-3B)。產前診斷的血管前置孕婦入住三級醫(yī)院后應進一步明確診斷并標注為高危孕婦，每個主任都需了解病情，并能在發(fā)生陰道出血時急診行剖宮產手術(Ⅲ-B)。

關于終止妊娠時機目前尚未有統(tǒng)一觀點，但需明確一點，應在臨產前行選擇性剖宮產術。臨產時前置的血管極易破裂，因而胎兒的死亡率高，如孕期已診斷血管前置，評估胎肺已成熟，在子宮下段形成之前，可考慮終止妊娠以避免胎膜早破及胎兒失血。

帆狀胎盤-血管前置患者一旦發(fā)生胎兒失血，須急診行剖宮產，并請新生兒科協(xié)助，隨時準備給新生兒輸血治療;如果能及時行剖宮產，并積極給予新生兒輸血治療，則新生兒的預后將明顯改善。胎兒血容量僅僅約80~100 ml/kg，血管前置出血超過100 ml將會導致胎兒失血性休克甚至死亡。胎先露對血管的直接壓迫也會導致胎兒缺氧甚至死亡，如果已經發(fā)生胎死宮內則應考慮陰道分娩。

3.血管前置的篩查策略及預后：

據(jù)報道，血管前置如果能在產前得到診斷，胎兒存活率達97%，而沒能得到診斷的存活率僅為44%，其新生兒輸血率分別為3.4%和58.5%;新生兒Apgar評分產前得到診斷的也明顯高于未能產前診斷的病例。

帆狀胎盤血管前置與多種不良妊娠結局有關。常規(guī)產前超聲檢查，系統(tǒng)評估胎盤臍帶附著情況，特別是在未篩查出其他妊娠并發(fā)癥的孕產婦中篩查，顯得十分重要。建議條件許可的醫(yī)院在孕中期的常規(guī)超聲檢查中若發(fā)現(xiàn)胎盤低置，則應該對其進行帆狀胎盤的進一步篩查，對于存在血管前置高危因素的孕婦應進行常規(guī)的陰道彩色多普勒超聲檢查，提高孕期血管前置的檢出率，以指導臨床處理，改善圍產兒結局。

同時，不應忽視對孕產婦及其家屬進行相關知識的宣教，如英國的血管前置教育網站那樣，講解疾病的相關高危因素、相關風險以及需要尋求醫(yī)療救助的相關癥狀和尋求醫(yī)療支持的途徑等。通過這些管理方法，可為孕產婦提供一個更加安全的圍產期保健體系。

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