2017 年 5 月，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會 (ACOG) 發(fā)布了肩難產(chǎn)指南，用以替代 2002 年 11 月發(fā)布的第 40 號文件。胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)（shoulder dystocia）。

肩難產(chǎn)的病因及發(fā)病機制：

肩難產(chǎn)是不可預(yù)測和預(yù)防的產(chǎn)科急癥，孕婦和胎兒有受傷的危險。此外，孕前、產(chǎn)前或產(chǎn)時危險因素對預(yù)測肩難產(chǎn)具有極低的預(yù)測價值。

肩難產(chǎn)——產(chǎn)婦與新生兒并發(fā)癥：

1. 肩難產(chǎn)可以準(zhǔn)確的預(yù)測么？

盡管有很多已知的肩難產(chǎn)危險因素，但是仍舊不能預(yù)測或預(yù)防肩難產(chǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)該了解肩難產(chǎn)的危險因素以便預(yù)測肩難產(chǎn)的高危人群，并做好準(zhǔn)備應(yīng)對分娩過程中的并發(fā)癥。巨大兒、妊娠期糖尿病與肩難產(chǎn)的發(fā)生率增高有關(guān)，其他的產(chǎn)科危險因素（包括產(chǎn)婦體重增加過度、陰道手術(shù)分娩、催產(chǎn)素的使用、多胎、硬膜外麻醉、急產(chǎn)以及第二產(chǎn)程延長）對預(yù)測肩難產(chǎn)具有極低的價值。肩難產(chǎn)的產(chǎn)婦在再次妊娠時發(fā)生肩難產(chǎn)的風(fēng)險增加。

2. 分娩異常是否可以預(yù)測肩難產(chǎn)？

分娩異常本身并不能高度預(yù)測肩難產(chǎn)，但是第二產(chǎn)程延長以及干預(yù)與肩難產(chǎn)風(fēng)險增加有關(guān)。

3. 肩難產(chǎn)病史，再次妊娠發(fā)生肩難產(chǎn)的概率是多少？

肩難產(chǎn)病史是再次妊娠肩難產(chǎn)復(fù)發(fā)的危險因素。報告顯示肩難產(chǎn)的復(fù)發(fā)率 1%～16.7% 不等，然而，真正的復(fù)發(fā)率并不可知，因為臨床醫(yī)生以及產(chǎn)婦在肩難產(chǎn)史后一般不選擇陰道分娩。因大部分的再次妊娠并不會并發(fā)肩難產(chǎn)，并不建議有肩難產(chǎn)史的產(chǎn)婦常規(guī)行剖宮產(chǎn)分娩。有肩難產(chǎn)史的產(chǎn)婦，應(yīng)評估胎兒體重、孕周、產(chǎn)婦糖耐量以及新生兒損傷的嚴(yán)重程度。根據(jù)臨床信息、未來妊娠計劃以及產(chǎn)婦要求決定分娩計劃。

4. 巨大胎兒與妊娠期糖尿病產(chǎn)婦，通過引產(chǎn)預(yù)防肩難產(chǎn)是否有益處？

巨大胎兒與妊娠期糖尿病產(chǎn)婦有肩難產(chǎn)的風(fēng)險。有研究表明人工引產(chǎn)可以降低這兩種情況并發(fā)癥的發(fā)生，但尚無足夠的證據(jù)表明對巨大胎兒與妊娠期糖尿病產(chǎn)婦進(jìn)行引產(chǎn)對肩難產(chǎn)的發(fā)生率或復(fù)發(fā)率有影響。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會建議，如果沒有臨床指征不建議在妊娠 39 周前分娩。對于大于胎齡兒來說，目前尚不清楚引產(chǎn)是否優(yōu)于自然分娩以及在什么時候引產(chǎn)。因此美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會反對在任何孕周對妊娠期糖尿病或大于胎齡兒產(chǎn)婦進(jìn)行引產(chǎn)。

5. 可疑巨大胎兒，擇期剖宮產(chǎn)是否可以預(yù)防肩難產(chǎn)的并發(fā)癥？

大部分的巨大胎兒通過陰道分娩并沒有發(fā)生肩難產(chǎn)。因此，如果所有可疑巨大胎兒都通過剖宮產(chǎn)分娩，剖宮產(chǎn)率增加將大于肩難產(chǎn)降低率。有報告指出對疑似巨大胎兒預(yù)防性行剖宮產(chǎn)分娩時應(yīng)考慮到超聲監(jiān)測巨大胎兒（≥ 4500 g）的敏感性與特異性，對于非糖尿病產(chǎn)婦胎兒估重 ≥ 5000 g 或糖尿病產(chǎn)婦胎兒估重 ≥ 4500 g 的應(yīng)行選擇性剖宮產(chǎn)。

6. 存在臂叢神經(jīng)損傷能否證明發(fā)生過肩難產(chǎn)？

臂叢神經(jīng)損傷并不能證明發(fā)生了肩難產(chǎn)。過去的十年研究發(fā)現(xiàn)，并不是所有的臂叢神經(jīng)損傷都與肩難產(chǎn)有關(guān)，臂叢神經(jīng)損傷與多重因素有關(guān)。有記錄表明在沒有肩難產(chǎn)的情況下發(fā)生了嚴(yán)重的臂叢神經(jīng)損傷，且一半以上的臂叢神經(jīng)損傷都與簡單的陰道分娩有關(guān)。

7. 肩難產(chǎn)，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該怎么做？

肩難產(chǎn)時，應(yīng)當(dāng)注意肩難產(chǎn)的診斷時間、治療時間以及分娩完成時間。當(dāng)準(zhǔn)備手法助產(chǎn)以解除肩難產(chǎn)時，應(yīng)告知產(chǎn)婦不要用力、擺好體位，以便助產(chǎn)師手法操作。在實施牽引的時候，應(yīng)行軸向牽引。當(dāng)產(chǎn)婦處于截石位的時候，軸向牽引的方向應(yīng)與胎兒頸胸脊柱的方向一致，并應(yīng)有一個沿水平面以下 25～45°向下的矢量。

當(dāng)懷疑存在肩難產(chǎn)時，處理流程：

8. 肩難產(chǎn)應(yīng)該記錄哪些內(nèi)容？

肩難產(chǎn)處理過程中，及時并詳細(xì)記載處理的信息，包括如何診斷肩難產(chǎn)、醫(yī)患溝通的談話記錄、嘗試解決肩難產(chǎn)的方法及時間、胎頭娩出時間、胎兒娩出時間、參與的工作人員及到達(dá)時間、以及新生兒出生時狀況（Apgar 評分、描述新生兒身上可能的出現(xiàn)的瘀斑或損傷情況、臍帶血的 pH 值）等。建議使用清單或是標(biāo)準(zhǔn)化的信息表以便在分娩的過程中記錄重要的信息。

9. 產(chǎn)科肩難產(chǎn)模擬訓(xùn)練至關(guān)重要

肩難產(chǎn)的模擬訓(xùn)練可改善團(tuán)隊溝通能力以及手法使用情況，降低了與肩難產(chǎn)有關(guān)的臂叢神經(jīng)麻痹的發(fā)生率。通過對婦產(chǎn)科的所有人員進(jìn)行肩難產(chǎn)臨床模擬培訓(xùn)后，肩難產(chǎn)的管理增加，新生兒的臂叢神經(jīng)損傷率降低。標(biāo)準(zhǔn)化肩難產(chǎn)的培訓(xùn)、模擬優(yōu)先選擇「放手」的方法（包括避免推孕產(chǎn)婦、牽引胎頭以及沒有嘗試其他手法之前直接進(jìn)行斜徑旋轉(zhuǎn)法）可明顯降低肩難產(chǎn)時臂叢損傷的可能。

指南總結(jié)

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