早期流產(chǎn)的最佳處理方法是什么？

發(fā)布時(shí)間： 2021-09-29 10:52:55 瀏覽次數(shù)： 8288 次 來(lái)源：英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志中文版

徐婷婷 譯

劉興會(huì) 校

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科

早期流產(chǎn)是指妊娠≤13周時(shí)發(fā)生的流產(chǎn)1，是一種除了造成出血和疼痛等生理效應(yīng)外，還可能對(duì)女性產(chǎn)生毀滅性心理影響的重大生活事件2。在月經(jīng)推遲、妊娠測(cè)試呈陽(yáng)性的女性中，有四分之一最終會(huì)發(fā)生早期流產(chǎn)3。在英國(guó)，每年約有12.5萬(wàn)例早期流產(chǎn)，其中有5萬(wàn)例需住院治療4。

早期流產(chǎn)通常在患者發(fā)生陰道流血或腹痛等癥狀后，通過(guò)盆腔超聲檢查確診。完全流產(chǎn)患者體內(nèi)的妊娠組織已完全排出，一般保守治療，無(wú)需進(jìn)一步干預(yù)；而稽留流產(chǎn)或不全流產(chǎn)（框圖1）則需進(jìn)一步干預(yù)治療。全麻手術(shù)曾是流產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法6，但現(xiàn)在有了更廣泛的選擇（圖1）3。在過(guò)去的20年里，流產(chǎn)的治療已經(jīng)開(kāi)始向個(gè)體化護(hù)理、臨床醫(yī)生和患者共同決策的方向轉(zhuǎn)變。一項(xiàng)納入312例女性的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)：多達(dá)70%的流產(chǎn)者選擇期待治療，即等待自然流產(chǎn)7。女性可能對(duì)流產(chǎn)的治療時(shí)間有自己的偏好，或可能擔(dān)憂手術(shù)和未來(lái)的生育能力。

框圖1:早期流產(chǎn)的類型

稽留流產(chǎn)：宮腔內(nèi)妊娠組織完整且無(wú)胎心搏動(dòng)，可能會(huì)有輕微臨床癥狀。

不完全流產(chǎn)：超聲顯示部分組織已排出宮腔5，通常伴有腹痛及陰道流血。

圖1 流產(chǎn)管理方案

目前仍不確定不同情況下的首選方案，并且難以定義最有意義的結(jié)局，尤其是以女性角度考慮這些問(wèn)題時(shí)。

不確定性的證據(jù)是什么?

不同選擇的風(fēng)險(xiǎn)和收益

我們發(fā)現(xiàn)有三篇Cochrane綜述比較了兩種或多種早期流產(chǎn)的處理方法?？偟膩?lái)說(shuō)，手術(shù)治療比藥物治療和期待治療的成功率更高（圖2）。最近的一篇Cochrane綜述（共納入24項(xiàng)研究，5 577名女性）研究發(fā)現(xiàn)期待治療、藥物治療及手術(shù)治療三種方法治療完全流產(chǎn)的相對(duì)成功率分別為58%、81%和96%6。我們發(fā)現(xiàn)期待治療、藥物治療及手術(shù)治療三種治療方法在患者后續(xù)生育能力6、女性滿意度6及心理健康8方面無(wú)顯著差異，盡管這一證據(jù)等級(jí)有限且質(zhì)量較低6。一項(xiàng)網(wǎng)狀meta分析發(fā)現(xiàn)，藥物治療和手術(shù)治療在實(shí)現(xiàn)孕早期將宮內(nèi)組織徹底排出和副作用（如惡心、嘔吐和腹瀉）的嚴(yán)重程度方面，效果相近9。

圖2 早期流產(chǎn)管理的系統(tǒng)回顧和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的圖表概述

你需要知道的內(nèi)容

英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)選研究所（NICE）指南推薦：若早期流產(chǎn)無(wú)相關(guān)并發(fā)癥，可在確診后期待治療7~14天等待自然流產(chǎn)。

米索前列醇的藥物治療與手術(shù)治療的成功率相當(dāng)，但尚不確定米索前列醇的最佳給藥方案、給藥途徑以及和米非司酮聯(lián)合用藥的療效。

研究結(jié)果的循證證據(jù)受妊娠女性的主觀選擇、滿意度和流產(chǎn)后的生育能力等影響

系統(tǒng)回顧和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)重點(diǎn)將妊娠組織完全排出和減少計(jì)劃外手術(shù)作定義為治療成功。許多女性想要及時(shí)治療流產(chǎn)10。不同研究中用于評(píng)估妊娠組織完全排出的定義和時(shí)間間隔不同。重要的是，時(shí)間間隔越長(zhǎng)，期待治療和藥物治療的成功率越高。在流產(chǎn)研究中，主要結(jié)局和次要結(jié)局的報(bào)道以及用于它們的評(píng)估方法存在很大的異質(zhì)性11。一項(xiàng)Cochrane綜述報(bào)道（共納入7項(xiàng)RCT，1 521例女性）：與手術(shù)治療相比，期待治療在2周和6~8周發(fā)生不全流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)更高，計(jì)劃外手術(shù)清宮率更高，出血更多并且輸血的發(fā)生率較高（循證學(xué)證據(jù)質(zhì)量為中到高級(jí)）12；但期待治療花費(fèi)較低。然而，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)（共納入360例參與者），兩種治療在6周時(shí)妊娠組織能否完全排出方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異13。

期待治療

目前仍不確定患者應(yīng)嘗試進(jìn)行期待治療的持續(xù)時(shí)間。英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)選研究所（NICE）指南推薦超聲確診流產(chǎn)后，可進(jìn)行7~14天的期待治療1。但出血過(guò)多者除外，因?yàn)樗齻兛赡苄枰o急手術(shù)。美國(guó)婦產(chǎn)醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）指南認(rèn)為：長(zhǎng)達(dá)8周的期待治療可達(dá)到約80%的成功率14。如果期待治療不成功，患者可以考慮接受藥物或手術(shù)治療1。

藥物治療

Cochrane綜述發(fā)現(xiàn)使用不同的米索前列醇治療方案治療流產(chǎn)的有效性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異6。尚不確定米索前列醇的最優(yōu)給藥途徑（經(jīng)陰道或口服），及聯(lián)用米非司酮的作用15。PreFaiR試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)（共300例參與者），與單獨(dú)使用米索前列醇相比，在米索前列醇經(jīng)陰道給藥（800 μg）前口服米非司酮（200 mg）排出妊娠組織的可能性更高16。NICE和ACOG指南目前推薦：對(duì)稽留流產(chǎn)者處方米索前列醇經(jīng)陰道用藥（800 μg），不全流產(chǎn)者處方米索前列醇經(jīng)陰道重復(fù)用藥（600或800 μg）1,14。在PreFaiR試驗(yàn)發(fā)表后，ACOG還建議在米索前列醇用藥前24小時(shí)口服200 mg米非司酮14。

手術(shù)治療

清宮術(shù)包括全身麻醉下吸刮術(shù)和在門(mén)診手術(shù)室局麻下進(jìn)行的吸宮術(shù)。有相關(guān)臨床試驗(yàn)比較了兩種手術(shù)方法的成本、安全性和有效性，但缺乏可得出確切結(jié)論的數(shù)據(jù)17,18,19，而且兩種方法在妊娠組織完全清除方面似乎同樣有效。很少有患者出現(xiàn)并發(fā)癥和需要再次手術(shù)，不過(guò)仍可能出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥（如出血，感染和子宮穿孔）17。

正在進(jìn)行的研究能否提供相關(guān)證據(jù)?

我們以"流產(chǎn)處理/治療"為關(guān)鍵詞檢索了世界衛(wèi)生組織國(guó)際臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)和clinicaltrials.gov網(wǎng)站，發(fā)現(xiàn)了5項(xiàng)正在進(jìn)行的試驗(yàn)20,21,22,23,24：其中三項(xiàng)試驗(yàn)研究了藥物治療中不同的給藥方案和給藥途徑。我們?cè)谟?guó)負(fù)責(zé)其中一項(xiàng)試驗(yàn)（MIFEMISO試驗(yàn)，目標(biāo)人群710名參與者；ISRCTN: 17405024），另外一項(xiàng)試驗(yàn)研究藥物治療和手術(shù)治療后下一次妊娠的時(shí)間，最后一項(xiàng)試驗(yàn)比較了局部利多卡因與安慰劑凝膠在清宮術(shù)中的使用。

我們期待這些臨床試驗(yàn)可以提供循證證據(jù)，以幫助女性和臨床醫(yī)生選擇最佳治療方案。

鑒于不確定性，我們?cè)撛趺崔k?

對(duì)于早孕期發(fā)生腹痛或陰道出血的女性，NICE指南建議立即轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)卦缭性\所進(jìn)行妊娠的超聲評(píng)估1。

治療方法的選擇取決于患者意向和臨床病情。大量出血或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定女性首選急診清宮術(shù)。

NICE指南推薦進(jìn)行7~14天的期待治療，而出血或出血高風(fēng)險(xiǎn)、孕早期有創(chuàng)傷史或有感染跡象者不推薦期待治療1。

要認(rèn)識(shí)到這對(duì)女性來(lái)說(shuō)可能是一個(gè)艱難的時(shí)期，并對(duì)她們的需求和治療意向體察入微。為治療早期流產(chǎn)提供準(zhǔn)確、一致的信息，包括每一種治療方案包含什么，以及每一種方案的持續(xù)時(shí)間。

大多數(shù)女性對(duì)于如何處理流產(chǎn)有自己的偏好1。對(duì)有些女性來(lái)說(shuō)，經(jīng)歷疼痛和出血讓她們意識(shí)到已經(jīng)流產(chǎn)并感到悲傷。而另一些女性可能因?yàn)楹ε滤幬锘蚴中g(shù)干預(yù)而希望選擇期待治療。還有一些女性希望盡快解決流產(chǎn)問(wèn)題，但又不想做手術(shù)，因此藥物治療對(duì)她們而言可能是正確的選擇。不過(guò)也有些女性想盡快處理本次流產(chǎn)而選擇手術(shù)治療3?；颊邞?yīng)該充分了解手術(shù)和全身麻醉的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

應(yīng)尊重患者的決定，清楚地解釋選定的治療方案，并在需要時(shí)提供支持?？梢韵蚧颊呒捌浼胰私榻B相應(yīng)的慈善機(jī)構(gòu)，如流產(chǎn)協(xié)會(huì)（"患者信息資源"框圖）。早期流產(chǎn)患者可能需要較長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)考慮她們的治療方案，而相關(guān)治療的文字介紹可能有助于為她們提供更多的信息并做出選擇。如果婦女表達(dá)了對(duì)未來(lái)能否懷孕的擔(dān)憂，應(yīng)告知流產(chǎn)治療很少影響再次受孕率。一些女性希望知道在流產(chǎn)后多久可以開(kāi)始再次備孕，醫(yī)生應(yīng)讓她知道，一旦她從早孕診所出院，就可以開(kāi)始備孕。

搜索策略和研究選擇

我們?cè)贑ochrane圖書(shū)館檢索了關(guān)于"早期流產(chǎn)"和"早期妊娠失敗"管理的系統(tǒng)評(píng)論。如果沒(méi)有Cochrane綜述，我們會(huì)在PubMed上搜索其他系統(tǒng)綜述和常用治療的個(gè)體化隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。優(yōu)先選擇最近發(fā)表的研究。

患者如何參與本文創(chuàng)作

我們?cè)谝患掖笮徒虒W(xué)醫(yī)院的門(mén)診調(diào)查了10位有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的女性，詢問(wèn)她們?cè)诹鳟a(chǎn)過(guò)程中最大的不確定因素。她們的回答顯示，患者的選擇對(duì)于流產(chǎn)治療方案的權(quán)衡是最重要的。因此，本文確保以患者的選擇為中心主題。

對(duì)未來(lái)研究的建議

大樣本、嚴(yán)格施行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)應(yīng)該比較同一治療的不同方案。例如，比較期待治療的不同持續(xù)時(shí)間和藥物治療的不同治療處方。

人群：早孕期流產(chǎn)患者（妊娠≤13周）

干預(yù)：流產(chǎn)的期待治療、藥物治療或手術(shù)治療

比較指標(biāo)：流產(chǎn)藥物或手術(shù)治療的其他方案（如比較藥物治療方案中米非司酮和米索前列醇聯(lián)用與單獨(dú)米索前列醇治療；全麻下吸刮術(shù)和吸宮術(shù)）

結(jié)局：標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)果評(píng)估，如隨機(jī)化后7天妊娠組織完全排出或需進(jìn)行計(jì)劃外手術(shù)的差異。

此外，還需要通過(guò)制定一組核心結(jié)局，確定標(biāo)準(zhǔn)化的以患者為中心的臨床結(jié)局。

學(xué)以致用

閱讀本篇文章后，您將為早期流產(chǎn)女性選擇何種治療方案?

在您當(dāng)?shù)氐脑缭性\所，目前有哪些流產(chǎn)的管理方法?每種方法都涉及哪些過(guò)程?

患者須知

約四分之一的妊娠女性會(huì)發(fā)生流產(chǎn)

大多數(shù)女性在流產(chǎn)后仍可正常妊娠

可以和醫(yī)生討論你的治療方案，包括每個(gè)方案的利弊

一般來(lái)說(shuō)，流產(chǎn)有三種常用的臨床治療方案

       1.期待治療——等待自然流產(chǎn)

       2.藥物治療——藥物促進(jìn)流產(chǎn)發(fā)生

       3.手術(shù)治療——在局麻或全麻下接受一個(gè)小手術(shù)

目前指南推薦：早期流產(chǎn)若無(wú)相關(guān)并發(fā)癥，可在確診后的1~8周內(nèi)進(jìn)行期待治療

與其他方法相比，手術(shù)可以更快速地解決流產(chǎn)問(wèn)題，但罕見(jiàn)情況下它也可能帶來(lái)嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)。期待治療和藥物治療的完全流產(chǎn)率與手術(shù)治療相近，但耗時(shí)長(zhǎng)，甚至有可能后期仍需要手術(shù)治療

與你的醫(yī)生討論治療意向以做出最合適的臨床選擇

患者教育信息資源

NHS: https://www.nhs.uk/conditions/miscarriage

概述、癥狀、原因、診斷、發(fā)生的情況、術(shù)后護(hù)理和預(yù)防信息

NICE: https://www.nice.org.uk/guidance/cg154/ifp/chapter/About-this information

關(guān)于流產(chǎn)及其臨床管理的信息

流產(chǎn)協(xié)會(huì):https://www.miscarriageassociation.org.uk/

為受到流產(chǎn)影響的人提供支持和信息

BMJ 2020;368:l6438

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