首頁資訊 2018 年最新指南 ACOG：妊娠期惡心、嘔吐的管理

2018 年最新指南 ACOG：妊娠期惡心、嘔吐的管理

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月22日 01:50

2018 年 1 月 ACOG 在 OBSTETRICS & GYNECOLOGY 上發(fā)布了最新指南，用于評估和治療妊娠期惡心、嘔吐，現(xiàn)將內(nèi)容介紹如下：

PUQE 量表：評估妊娠惡心嘔吐的嚴重程度

目前對妊娠期惡心、嘔吐的評判標準不一，建議使用孕早期惡心、嘔吐對生活質(zhì)量影響的量表評分（PUQE）來評估妊娠惡心嘔吐的嚴重程度，以此為依據(jù)進行早期干預(yù)和相關(guān)治療，見下表。

根據(jù)在懷孕初始出現(xiàn)的情況選擇最合適的答案

鑒別診斷

惡心和嘔吐發(fā)作的時間很重要——幾乎所有受影響的女性在懷孕 9 周之前都會出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀。當(dāng)患者在妊娠 9 周后第一次出現(xiàn)惡心和嘔吐時，應(yīng)在鑒別診斷時仔細考慮其他情況（見下表）。

應(yīng)注意與懷孕前惡心、嘔吐有關(guān)的慢性病史（例如膽石癥或糖尿病性胃輕癱）。除了輕微的上腹部不適之外，腹痛或壓痛不是妊娠期惡心嘔吐的顯著特征。

妊娠期惡心嘔吐不伴有發(fā)熱和頭痛。原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病也是惡心嘔吐的原因，例如硫胺素缺乏性腦病或腦橋中央髓鞘溶解，這種情況很少出現(xiàn)。

雖然甲亢可能與妊娠劇吐有關(guān)，但可觸及的甲狀腺腫并不是因為妊娠期惡心嘔吐引起。如果出現(xiàn)甲狀腺腫，應(yīng)懷疑原發(fā)性甲狀腺疾病。無甲狀腺疾病既往史，無 Graves ?。ㄈ缂谞钕倌[大）證據(jù)，以及有嘔吐癥狀的自限性疾病，可診斷為妊娠期短暫性甲狀腺毒癥，不需要常規(guī)甲狀腺檢查。在妊娠劇吐患者中進行甲狀腺功能檢測，結(jié)果可能表現(xiàn)為甲狀腺機能亢進或妊娠一過性甲狀腺毒癥。這通常只發(fā)生在妊娠早期，并可能以升高的游離 T4 和血清促甲狀腺激素降低為特征。妊娠期短暫性甲狀腺毒癥或妊娠劇吐，或兩者兼有的孕產(chǎn)婦甲狀腺檢查異常時，建議支持治療，不推薦使用抗甲狀腺藥物。

病因和風(fēng)險因素

目前妊娠期惡心、嘔吐的病因仍然未知，已經(jīng)提出了各種理論，分別介紹如下：

（1）激素

人絨毛膜促性腺激素

由于人絨毛膜促性腺激素（HCG）峰值濃度與懷孕期間惡心和嘔吐的高峰癥狀之間存在密切的時間關(guān)系，因此胎盤產(chǎn)生的 HCG 一直被認為是致吐刺激物的可能因素。妊娠期甲狀腺激素的研究顯示，妊娠期間的甲狀腺功能亢進癥與惡心嘔吐之間存在關(guān)聯(lián)，而已經(jīng)證實 HCG 是一種妊娠期甲狀腺刺激劑。

一些研究未顯示妊娠惡心嘔吐與 HCG 的關(guān)系，可能與不同 HCG 亞型的不同生物學(xué)活性以及個體女性對任何致嘔刺激的易感性有關(guān)。HCG 刺激的程度可以通過胎盤狀況（例如多次妊娠）和通過改變激素作用的激素——受體相互作用來修飾。

雌激素

已知引起妊娠期惡心、嘔吐的另一種激素是雌激素。當(dāng)雌二醇水平升高時，妊娠期惡心、嘔吐更為常見，而雌二醇水平下降則少見。吸煙與較低水平的 HCG 和雌二醇相關(guān)，許多研究表明，吸煙者不太可能有妊娠劇吐。

（2）適應(yīng)進化的需求

據(jù)推測，妊娠期間的惡心、嘔吐是一種進化的適應(yīng)過程，旨在保護女性和她的胎兒免受潛在危險。這個理論可以解釋孕婦臨時厭惡某些口味和氣味。支持者認為妊娠期惡心、嘔吐是一種健康的保護性反應(yīng)。

（3）心理傾向

心理疾病是否是妊娠劇吐的誘發(fā)因素或并發(fā)癥，目前仍有爭議。某些人格類型或特定的心理疾病是否使某人容易出現(xiàn)妊娠劇吐問題在文獻中已經(jīng)提出了很多年。小的病例對照試驗指出，與沒有惡心和嘔吐的懷孕女性相比，妊娠和復(fù)發(fā)性妊娠劇吐不與任何潛在的精神疾病相關(guān)。為了解釋懷孕的惡心和嘔吐的病因而提出的心理學(xué)理論綜述得出的結(jié)論顯示：妊娠期惡心、嘔吐是由轉(zhuǎn)化障礙或異常的壓力反應(yīng)引起的。

高危因素

胎盤質(zhì)量增加的女性（如妊娠晚期或多胎妊娠）發(fā)生妊娠劇吐的風(fēng)險增加。其他危險因素包括暈車病史，偏頭痛，家族史（遺傳學(xué)）或妊娠劇吐史。一項研究發(fā)現(xiàn)，在一次妊娠中嘔吐嚴重的女性中，約三分之二在下次懷孕時有相似的癥狀。有妊娠劇吐女性的女兒和姐妹更可能有同樣的問題。

妊娠惡心嘔吐對母體的影響

盡管目前罕有報道惡心嘔吐死亡的報道，但有報道顯示有可能發(fā)生 Wernicke 腦病，脾撕脫，食管破裂，氣胸和急性腎小管壞死等嚴重并發(fā)癥。與妊娠劇吐相關(guān)的 Wernicke 腦?。ㄓ删S生素 B1 缺乏引起）或引起孕產(chǎn)婦死亡或永久性神經(jīng)殘疾。

與妊娠劇吐相關(guān)的心理疾病發(fā)病率的系統(tǒng)性回顧確實顯示，患有這種疾病的女性的抑郁和焦慮評分顯著高于對照組。

妊娠惡心嘔吐對胎兒的影響

惡心嘔吐的嚴重程度決定了對胚胎和胎兒的影響。輕度或中度嘔吐對妊娠結(jié)局影響不大。有研究表明，與對照組相比，懷孕惡心和嘔吐以及妊娠劇吐的女性流產(chǎn)率較低，這個結(jié)果被認為與健康的妊娠胎盤合成有關(guān)，而不是嘔吐的保護作用。

在大型回顧性隊列中，沒有發(fā)現(xiàn)妊娠劇吐與圍產(chǎn)期或新生兒死亡率的關(guān)系。盡管對懷孕并發(fā)妊娠劇吐后的兒童或女性的長期健康知之甚少，但應(yīng)向患者保證妊娠期惡心、嘔吐甚至妊娠劇吐通常預(yù)示妊娠結(jié)果是良好的。

臨床建議

非藥物療法是否能有效治療妊娠惡心和嘔吐？

治療妊娠期惡心、嘔吐要從預(yù)防開始。兩項研究發(fā)現(xiàn)，受精時服用復(fù)合維生素的女性不太可能需要藥物治療嘔吐。雖然這種觀察的生物學(xué)基礎(chǔ)尚不清楚，但推測可能是由于營養(yǎng)狀況的普遍優(yōu)化，或者因為維生素 B6 水平的增加，因此，懷孕前 1 個月服用復(fù)合維生素可能會降低懷孕后惡心、嘔吐的發(fā)生率和嚴重程度。

關(guān)于飲食對預(yù)防或治療妊娠期惡心、嘔吐的功效的公開證據(jù)很少，相關(guān)措施包括：

少食多餐，每 1-2 小時進食一次，以免經(jīng)常飽腹。

飲食調(diào)整，避免食用辛辣或高脂肪食物；在早晨出現(xiàn)時食用溫和或干燥的食物，高蛋白小吃和薄脆餅干。一項小型研究表明，蛋白質(zhì)餐比碳水化合物或脂肪膳食更有可能減輕妊娠期惡心、嘔吐。

其他常見建議包括休息和避免感覺刺激，如氣味，高溫，潮濕，噪音和可能引發(fā)癥狀的閃爍燈光。

用生姜治療妊娠惡心、嘔吐已經(jīng)顯示出一些有益的效果，并且可以被認為是非藥物學(xué)選擇。隨機對照和非隨機對照試驗的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)生姜與惡心的改善有關(guān); 然而，沒有任何試驗顯示有利于減少嘔吐。

已經(jīng)研究了在內(nèi)關(guān)穴（位于兩個肌腱之間的手腕內(nèi)側(cè)的手腕下方的三指寬度）上的針壓，針刺或電神經(jīng)刺激（刺激），對治療妊娠期惡心、嘔吐沒有益處。

藥物療法是否有效治療妊娠惡心和嘔吐？

有效的藥物療法是可用的，建議早期治療惡心和嘔吐，以防止妊娠劇吐。在一項隨機對照試驗（RCT）中，懷孕前有嚴重惡心和嘔吐的孕婦，在惡心和嘔吐癥狀出現(xiàn)之前開始止吐治療與惡心和嘔吐嚴重程度的降低有關(guān)。

當(dāng)不能耐受口服藥物時，其他的用藥方式可能是有益的。除了口服和靜脈注射途徑之外，還有幾種用于治療妊娠惡心、嘔吐的藥物，如一些吩噻嗪產(chǎn)品（異丙嗪和丙氯拉嗪）的直腸栓劑、多巴胺拮抗劑、5-HT3 受體拮抗劑，如口服可溶性片劑（昂丹司瓊）或透皮貼劑（格拉司瓊）制劑。

沒有一種方法被證明比另一種方法更有效，每種情況下都應(yīng)該權(quán)衡潛在的風(fēng)險、益處、不利影響和成本。如果同時使用多種止吐藥物，應(yīng)該小心。多巴胺拮抗劑（例如甲氧氯普胺）和各種吩噻嗪藥物（例如異丙嗪，丙氯拉嗪或氯丙嗪）的共同使用可能導(dǎo)致錐體外系效應(yīng)（例如遲發(fā)性運動障礙）或罕見精神抑制性惡性綜合癥（危及生命副反應(yīng)，包括高熱，精神錯亂，肌肉僵硬，自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定等癥狀）。與吩噻嗪藥物（如氯丙嗪）一起使用時，5-HT3 抑制劑（例如昂丹司瓊）可能導(dǎo)致 QT 間期延長的潛在心臟風(fēng)險。

維生素 B6 與多西拉敏

單用維生素 B6 或聯(lián)合多西拉敏聯(lián)合治療妊娠惡心嘔吐是安全有效的，應(yīng)考慮作為一線藥物治療。2016 年，美國 FDA 批準維生素 B6 聯(lián)合多西拉敏藥物用于治療飲食治療無效的妊娠期惡心、嘔吐的女性。維生素 B6 與多西拉敏藥物的胎兒安全性已經(jīng)在許多流行病學(xué)研究中得到證實。

多巴胺拮抗劑

在醫(yī)學(xué)文獻中已經(jīng)描述了幾種多巴胺拮抗劑用于治療妊娠期惡心、嘔吐的多巴胺受體拮抗劑，例如甲氧氯普胺和各種吩噻嗪藥物（異丙嗪，丙氯拉嗪或氯丙嗪）。這些藥物可以口服、直腸、肌內(nèi)或靜脈內(nèi)給藥。在大部分患者中已經(jīng)證實了可以明顯緩解惡心、嘔吐。研究總量已證明了它們的安全性，在懷孕期間使用甲氧氯普胺沒有顯示增加胎兒畸形的風(fēng)險。

抗組胺藥

已證明抗組胺劑（如茶苯海明和苯海拉明）可有效控制妊娠期間惡心、嘔吐癥狀。大多數(shù)研究顯示，使用抗組胺劑與出生缺陷無關(guān)。常見的副作用包括鎮(zhèn)靜，口干，頭暈和便秘。

5-HT 3

5-HT 3 抑制劑（例如昂丹司瓊）治療妊娠期間惡心、嘔吐的安全性或有效性的證據(jù)有限。昂丹司瓊的常見副作用包括頭痛，嗜睡，疲勞和便秘，延長 QT 間期，特別是在有潛在心臟問題，低鉀血癥或低鎂血癥的患者中。FDA 建議昂丹司瓊靜脈注射劑量不能大于 16 mg。對使用昂丹司瓊治療的患者推薦電解質(zhì)和心電圖監(jiān)測。

使用昂丹司瓊的胎兒安全性數(shù)據(jù)不足，需要進一步的研究，在妊娠 10 周之前使用昂丹司瓊應(yīng)該個體化，以衡量風(fēng)險和收益。

類固醇

妊娠劇吐應(yīng)謹慎使用皮質(zhì)類固醇，避免作為妊娠 10 周以前的一線藥物。最普遍的方案是甲基潑尼松龍，每日 48 mg，連續(xù) 3 天，口服或靜脈給藥。在 3 天內(nèi)治療無效的患者應(yīng)該停止治療。對于有反應(yīng)的患者，在 2 周內(nèi)逐漸減少劑量。對于反復(fù)嘔吐，可以停止遞減劑量，并且病人繼續(xù)有效劑量長達 6 周。為了防止嚴重的母體不良反應(yīng)，皮質(zhì)類固醇用于治療妊娠劇吐不應(yīng)超過此期限，甲基潑尼松龍應(yīng)該是最后的手段治療。

實驗室或放射學(xué)評估在診斷妊娠劇吐方面是否有作用？

超聲檢查可能有助于懷孕嚴重惡心和嘔吐的情況，識別誘發(fā)因素，如多胎妊娠。

大多數(shù)懷孕惡心嘔吐的患者不需要實驗室檢查，但懷孕惡心，嘔吐嚴重或持續(xù)的患者，實驗室檢查有助于確定妊娠劇吐的鑒別診斷并評估病情的嚴重程度。妊娠劇吐常見的實驗室異常包括肝酶升高（通常低于 300 單位 / L），血清膽紅素（低于 4 mg / dL）和血清淀粉酶或脂肪酶濃度（高達正常水平的五倍）。尿液分析可能顯示比重升高或酮尿癥，或兩者建有，但系統(tǒng)評價和薈萃分析發(fā)現(xiàn)酮尿癥與妊娠劇吐的存在或嚴重程度之間沒有聯(lián)系。

對標準療法無反應(yīng)的持續(xù)妊娠劇吐患者應(yīng)考慮胃潰瘍，并考慮檢測幽門螺桿菌。

甲狀腺功能亢進本身很少會出現(xiàn)明顯的嘔吐，但在沒有甲狀腺腫的患者中，除非個體表現(xiàn)出甲狀腺功能亢進的臨床體征或癥狀，否則通常不需要進行甲狀腺檢查來明確鑒別診斷。對于無妊娠甲狀腺功能亢進史且無甲狀腺腫的病人，在妊娠 20 周內(nèi)無需特異性抗甲狀腺藥物治療。

腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)何時推薦？

對于長時間不能耐受口服液體的患者或出現(xiàn)臨床脫水征象的患者，應(yīng)使用靜脈補液，包括葡萄糖和維生素，應(yīng)該在葡萄糖輸注之前給予硫胺素以預(yù)防 Wernicke 腦病。

對補液治療無效，無法保持體重的妊娠劇吐患者，腸內(nèi)置管（鼻胃管或鼻二十二指腸）應(yīng)作為一線治療手段，提供營養(yǎng)支持。

盡管存在潛在并發(fā)癥，但對于不能耐受腸管喂食的妊娠劇吐女性，可以使用全胃腸外營養(yǎng)。外周插入的中央導(dǎo)管（PICC）可以用來避免一些中樞通路的并發(fā)癥，但是有顯著并發(fā)癥，并且只能在不能進行腸內(nèi)喂養(yǎng)的情況下使用。因此，PICC 不應(yīng)常規(guī)用于妊娠劇吐女性，因為這種干預(yù)有明顯的并發(fā)癥。外周置入中心導(dǎo)管只能作為妊娠高血壓女性管理的最后手段，因為可能產(chǎn)生嚴重的產(chǎn)婦疾病。

什么時候住院？

女性不能耐受嘔吐，門診治療無效時，建議住院治療脫水及電解質(zhì)紊亂。

對于生命體征改變或精神狀態(tài)改變，體重持續(xù)降低，治療無效的患者，應(yīng)保留住院觀察和進一步評估的選擇。

行為干預(yù)在治療中是否有作用？

幾乎沒有證據(jù)顯示傳統(tǒng)行為干預(yù)對妊娠劇吐具有治療效果。

建議摘要如下：