編譯：陳康教授

肥胖管理的目標(biāo)是改善健康。持續(xù)減重超過(guò)總體重的10%可改善許多與肥胖相關(guān)的并發(fā)癥(如預(yù)防和控制2型糖尿病、高血壓、脂肪肝、和阻塞性睡眠呼吸暫停)以及生活質(zhì)量。

減重維持是肥胖管理的主要挑戰(zhàn)/困難。與所有慢性病一樣，控制肥胖需要一種長(zhǎng)期、多模式的方法，要考慮到每個(gè)人的治療目標(biāo)以及不同治療方法的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合生活方式干預(yù)、抗肥胖藥物和減重手術(shù)可改善體重減輕和維持相關(guān)健康獲益。大多數(shù)可用的抗肥胖藥物作用于中樞食欲途徑，以減少饑餓感和食物獎(jiǎng)賞。

在過(guò)去5年里，隨著治療的進(jìn)步，單基因肥胖癥的靶向治療和新一代抗肥胖藥物得到了發(fā)展。在超過(guò)三分之二的臨床試驗(yàn)參與者中，這些高效抗肥胖藥物可使體重減輕10%以上。關(guān)于安全性、療效和心血管結(jié)局的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)仍在等待中。長(zhǎng)期研究表明減重外科手術(shù)通常導(dǎo)致25%的持久體重減輕和快速、持續(xù)的改善肥胖并發(fā)癥，但尚未將其與新一代高效抗肥胖藥物進(jìn)行比較。需要進(jìn)一步的工作來(lái)確定優(yōu)化患者特異性治療策略，包括生活方式干預(yù)、抗肥胖藥物、內(nèi)鏡手術(shù)和減重手術(shù)的組合，并確保公平獲得有效治療。

經(jīng)典文獻(xiàn) l Lancet l 2023

成人肥胖

當(dāng)代藥物、器械和外科治療

肥胖癥成為全球（公共）衛(wèi)生優(yōu)先事項(xiàng)，重要原因是其患病率不斷上升，以及其與包括2型糖尿病、心血管疾病，骨關(guān)節(jié)炎,阻塞性睡眠呼吸暫停、和幾種癌癥(例如，乳腺、結(jié)直腸、子宮內(nèi)膜、卵巢、腎、肝、膽囊、胃、噴門(mén)、食管和胰腺)有重要關(guān)聯(lián)。

肥胖患病率的持續(xù)上升要求對(duì)其預(yù)防和治療采取多方面的有效應(yīng)對(duì)措施。人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到肥胖是一種復(fù)雜的慢性病，在過(guò)去的十年里，肥胖癥的治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。本文總結(jié)臨床醫(yī)生當(dāng)前和新興的肥胖癥治療的藥物、內(nèi)鏡和手術(shù)方法，提供使用指南，并強(qiáng)調(diào)治療決策中的困難和挑戰(zhàn)。

肥胖患者的多模式管理

生活方式干預(yù)——其他地方已有綜述5—是肥胖管理的基礎(chǔ)，因?yàn)轱嬍沉?xí)慣和體育活動(dòng)在管理體重和健康方面的重要性已得到充分確立。強(qiáng)化生活方式和行為干預(yù)可在臨床試驗(yàn)中52周期間使平均體重減輕達(dá)7-10%，包括在初級(jí)保健環(huán)境中。

對(duì)大多數(shù)人而言，長(zhǎng)期維持減重是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到，肥胖是由食欲中樞失調(diào)驅(qū)動(dòng)和維持的，對(duì)負(fù)能量平衡的反調(diào)節(jié)反應(yīng)可能會(huì)促進(jìn)體重恢復(fù)（體重再增加）。因此，臨床實(shí)踐指南建議采用多模式治療方法，包括聯(lián)合抗肥胖藥物和/或減重手術(shù)，或兩者兼有，以幫助達(dá)到并維持足夠的體重減輕量，從而達(dá)到治療目標(biāo)。

藥物治療

抗肥胖藥物聯(lián)合生活方式干預(yù)，適用于肥胖(BMI≥30 kg/m^2,歐美標(biāo)準(zhǔn))，或超重(BMI≥27 kg/m2)且至少一種與體重相關(guān)的疾病(如2型糖尿病、心血管疾病和骨關(guān)節(jié)炎)。世界各地的監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)多種抗肥胖藥物用于長(zhǎng)期體重管理(表1)。

表1 可用抗肥胖藥物以及12個(gè)月時(shí)能達(dá)到的減重量匯總（美國(guó)）

美國(guó)FDA和EMA負(fù)責(zé)保證藥物治療的有效性和安全性。美國(guó)FDA將療效定義為減去安慰劑后大于5%(且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[p < 0.05])重量減輕維持1年以上；；而EMA更嚴(yán)格，要求自基線(xiàn)體重減少10%以上，減去安慰劑的體重減少5%以上。次要療效終點(diǎn)還包括肥胖相關(guān)合并癥的改善，包括血壓、血脂和血糖參數(shù)。eGFR =估計(jì)值腎小球?yàn)V過(guò)率。EMA=歐洲藥物管理局。FDA =美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局。NR =未報(bào)告。

* Duromine  15 mg、30 mg和40mg；metermine 15mg、30mg和40mg；以及adipex-P 37.5 mg。

? Contrave緩釋8 mg/90 mg以及mysimba 8 mg/90 mg。

? 所有歐盟國(guó)家和歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)的三個(gè)國(guó)家(冰島、挪威和列支敦士登)。

§ 美國(guó)FDA的批準(zhǔn)年齡。

目前可用的抗肥胖藥物

奧利司他可使胃脂肪酶和胰脂肪酶失活，導(dǎo)致攝入脂肪高達(dá)30–35%被排泄掉。其他目前批準(zhǔn)的抗肥胖藥物主要通過(guò)作用于不同的神經(jīng)遞質(zhì)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路(包括下丘腦黑素皮質(zhì)素系統(tǒng)和中邊緣獎(jiǎng)賞系統(tǒng))，其調(diào)節(jié)食物攝取，以減少饑餓，促進(jìn)飽食，減少食物獎(jiǎng)賞，或三者的組合。芬特明通過(guò)在幾個(gè)大腦區(qū)域（包括下丘腦）刺激以下物質(zhì)的釋放來(lái)減少饑餓：去甲腎上腺素，血清素，和多巴胺。作為單藥治療，芬特明使用被限制為短期使用 (未指定持續(xù)時(shí)間，但通常解釋為< 3個(gè)月)，而芬特明聯(lián)合托吡酯緩釋   被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于慢性體重管理。托吡酯是一種抗驚厥藥物，其促進(jìn)體重減輕的機(jī)制尚未完全闡明。

安非他酮/ Bupropion是一種多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，可刺激下丘腦中抑制食欲性POMC神經(jīng)元（anorexigenic pro-opiomelanocortin neurons）的活性。加入納曲酮/ naltrexone阻斷阿片受體介導(dǎo)的POMC神經(jīng)元自動(dòng)抑制會(huì)導(dǎo)致持續(xù)的食欲下降。此外，安非他酮和納曲酮可以減少獎(jiǎng)賞相關(guān)的進(jìn)食行為，因?yàn)槎喟桶氛{(diào)節(jié)進(jìn)食的欲望和獎(jiǎng)賞，阿片類(lèi)藥物傳遞進(jìn)食可口食物的獎(jiǎng)賞相關(guān)感覺(jué)。

GLP-1是一個(gè)從腸內(nèi)分泌細(xì)胞釋放的腸促胰素激素，可在腸道中對(duì)食物攝取作出反應(yīng)。GLP-1受體激動(dòng)劑中利拉魯肽和司美格魯肽目前被批準(zhǔn)用于體重管理，通過(guò)作用于幾個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)區(qū)域的GLP-1受體(特別是腦干和下丘腦)抑制食物攝取。此外，GLP-1受體激動(dòng)劑具有外周作用，包括減慢胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn)，在高血糖條件下增強(qiáng)胰島素分泌，并通過(guò)增加腎臟鈉排泄來(lái)降低血壓。

療效

減重

絕對(duì)體重減輕量會(huì)大于減去安慰劑的值，但如果兩組同時(shí)采用強(qiáng)化生活方式干預(yù)，則應(yīng)用絕對(duì)減重值有高估抗肥胖藥物療效的傾向。臨床試驗(yàn)顯示，在第12個(gè)月時(shí)，芬特明、納曲酮–安非他酮和利拉魯肽(3mg)減去安慰劑后的體重減輕相似，約為5–9%(表1)；然而，在隨機(jī)試驗(yàn)中并未將這些藥物進(jìn)行相互比較。芬特明–托吡酯(7–9%)和司美格魯肽2.4mg(10–12%)減去安慰劑后的體重減輕量高于芬特明、納曲酮–安非他酮和利拉魯肽(3 mg)，前者已于2021年6月獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)，并于2021年11月獲得歐洲藥品管理局(EMA)批準(zhǔn)。

使用抗肥胖藥物的體重減輕反應(yīng)存在顯著的個(gè)體間差異(圖1),相當(dāng)大比例的臨床試驗(yàn)參與者體重減輕10%或更多(附錄，見(jiàn)文末)。

圖1 使用目前可用的幾種治療方法治療約12個(gè)月后，體重減輕反應(yīng)的異質(zhì)性

僅納入了有有1年治療的數(shù)據(jù)。為了便于比較不同的治療方式，列出了總體重的百分比變化，因?yàn)樵谏罘绞礁深A(yù)和減重手術(shù)研究中通常不報(bào)告減去安慰劑的數(shù)據(jù)。

*對(duì)于內(nèi)鏡干預(yù)，指胃內(nèi)球囊和內(nèi)鏡胃成形術(shù)的平均結(jié)果顯示可用數(shù)據(jù)。

?對(duì)于手術(shù)，給出袖狀胃切除術(shù)和Roux-en-Y胃旁路術(shù)平均結(jié)果，因?yàn)樗鼈冋既澜缢袦p重手術(shù)的95%。

?替西帕肽/替澤帕肽/tirzepatide，由于已公布的數(shù)據(jù)僅可獲得25%或更多的體重減輕數(shù)據(jù)，因此根據(jù)其他抗肥胖藥物觀察到的單峰分布，推測(cè)獲得更高體重減輕的參與者比例

2型糖尿病

在2型糖尿病伴肥胖癥的患者中，使用芬特明-托吡酯治療56周與糖化血紅蛋白(HbA1c)降低0.4%相關(guān)，納曲酮–安非他酮治療56周與HbA1c降低0.6%相關(guān)，而安慰劑降低0.1%。此外，與安慰劑組相比，這兩種治療方案與受試者HbA1c為6.5%或更低大約兩倍相關(guān)。使用GLP-1受體激動(dòng)劑的血糖改善更大，鑒于其作為腸促胰島素類(lèi)似物的作用，這是預(yù)期的。在臨床試驗(yàn)中，利拉魯肽3.0 mg組在56周內(nèi)HbA1c降低1.3%，安慰劑組為0.3%；司美格魯肽 2.4mg組在68周內(nèi)HbA1c降低1.6%，安慰劑組為0.4%。利拉魯肽組中57%的受試者達(dá)到HbA1c 6.5%或更低，而安慰劑組中為15%；司美格魯肽組中為68%，而安慰劑組中為16%。

其他合并癥和心血管風(fēng)險(xiǎn)因素

一些抗肥胖藥物對(duì)心臟代謝參數(shù)的影響超過(guò)體重減輕引起的影響。奧利司他似乎在減重影響的基礎(chǔ)上可減少低密度脂蛋白膽固醇水平。使用芬特明–托吡酯與體重減輕相關(guān)的血壓降低是輕度的，而使用納曲酮–安非他酮可忽略不計(jì)。在心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的2型糖尿病患者中，心血管結(jié)局試驗(yàn)顯示了幾種GLP-1受體激動(dòng)劑(如利拉魯肽1.8mg/日和塞馬魯肽1.0mg/周)對(duì)主要心血管不良事件的療效。然而，沒(méi)有試驗(yàn)顯示利拉魯肽3.0mg/日或司美格魯肽2.4mg/周(用于肥胖管理)或任何其他抗肥胖藥物對(duì)無(wú)糖尿病人群的心血管事件有所減少。在一項(xiàng)正在進(jìn)行的心血管結(jié)局試驗(yàn)中，正在對(duì)司美格魯肽2.4mg(每周) 用于非2型糖尿病者的肥胖管理進(jìn)行評(píng)估(NCT03574597)。重要的是，與單獨(dú)生活方式干預(yù)相比，除奧利司他外，所有抗肥胖藥物類(lèi)別均與生活質(zhì)量評(píng)分改善相關(guān)。

安全性

不同抗肥胖藥物的不良反應(yīng)不同(表1)。奧利司他和GLP-1受體激動(dòng)劑主要具有胃腸道副作用，GLP-1受體激動(dòng)劑的該副作用傾向于隨著時(shí)間的推移而減少。芬特明(聯(lián)合或不聯(lián)合托吡酯)和納曲酮-安非他酮更可能與不良神經(jīng)精神作用(如易怒和失眠)相關(guān)。盡管自殺意念和企圖是一些抗抑郁藥和托吡酯公認(rèn)的不良反應(yīng)，但臨床試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)納曲酮-安非他酮或芬特明-托吡酯的自殺或抑郁發(fā)生率增加。

開(kāi)發(fā)中的抗肥胖藥物

眾多具有不同目標(biāo)的分子，包括反饋回路、能量消耗，葡萄糖代謝、和脂肪氧化，正在被單獨(dú)或聯(lián)合測(cè)試以治療肥胖癥。正在開(kāi)發(fā)中并已進(jìn)展至2期臨床試驗(yàn)的抗肥胖藥物可參閱附錄。

具有雙重激動(dòng)劑和三重激動(dòng)劑作用的肽和分子綴合物(例如，將GLP-1與GIP或者胰高血糖素受體激動(dòng)劑、或兩者)似乎具有抗肥胖的最強(qiáng)潛力。替西帕肽（Tirzepatide）是一種每周一次的GLP-1和GIP受體激動(dòng)劑，已于2022年5月獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于2型糖尿病治療，并于2022年9月獲得EMA批準(zhǔn)。Tirzepatide的3期試驗(yàn)顯示，在非2型糖尿病的肥胖患者中，在72周內(nèi)每周一次給予15 mg劑量，平均體重減輕20.9%(95% CI 19.9-21.8)，由于出色的結(jié)果，預(yù)期在接下來(lái)的12個(gè)月內(nèi)會(huì)尋求肥胖癥治療適應(yīng)癥的監(jiān)管批準(zhǔn)。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為輕-中度胃腸道癥狀(如惡心、腹瀉和便秘)。進(jìn)一步的研究正在進(jìn)行中，以驗(yàn)證和延長(zhǎng)臨床結(jié)果。

早期數(shù)據(jù)表明，根據(jù)表型(特征，如身體成分和靜息能量消耗)和飲食行為選擇抗肥胖藥物可能比標(biāo)準(zhǔn)診治使用抗肥胖藥物導(dǎo)致更大的體重減輕。

在未來(lái)，可以設(shè)想更大范圍的因素，可能有助于更全面地表征發(fā)肥胖，更好地反映這一復(fù)雜的疾病實(shí)體，包括：

基因型

脂肪型

腸型(如微生物群)

暴露組（exposome）

精神行為譜。

肥胖癥遺傳原因的治療

約5%的重度早發(fā)性肥胖是由單基因原因引起的，且在高度近親結(jié)婚人群中頻率增加。在這些人群中，生活方式管理甚至減重手術(shù)通常由于不受控制而導(dǎo)致較差的體重減輕或顯著的食欲過(guò)盛和體重恢復(fù)（體重再增加）,但是新的靶向藥物的出現(xiàn)正在改變單基因肥胖癥的治療。

第一個(gè)突破是在先天性瘦素缺乏重，瘦素替代可使體重和食欲正?；?，恢復(fù)內(nèi)分泌和免疫功能。1994年發(fā)現(xiàn)的瘦素是一種脂肪組織激素，可作用于下丘腦，抑制促食欲性AGRP和神經(jīng)肽Y神經(jīng)元，并激活抑制食欲性（anorexigenic）CART和POMC神經(jīng)元。后續(xù)激活黑素皮質(zhì)素途徑是減少食物攝入和增加能量消耗的關(guān)鍵，該途徑涉及酶PCSK1對(duì)POMC的切割以及刺激MC4R的α-黑素細(xì)胞刺激激素和β-黑素細(xì)胞刺激激素的產(chǎn)生。

重組人瘦素類(lèi)似物metreleptin/美曲普汀的用途，目前僅限于先天性瘦素缺乏和脂肪營(yíng)養(yǎng)不良性糖尿病、在伴高瘦素血癥的普通肥胖中無(wú)明顯效果。皮下注射美曲普汀的耐受性通常良好。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括低血糖、頭痛、出汗和免疫原性及瘦素抗體產(chǎn)生。

setmelanotide（司美諾肽）是MC4R的一種肽激動(dòng)劑(2020年11月獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)，2021年7月獲EMA批準(zhǔn))，其研發(fā)極大地改變MC4R上游具有遺傳變異的患者的肥胖管理，可誘導(dǎo)持續(xù)體重減輕并控制了攝食過(guò)度。Setmelanotide是美國(guó)、英國(guó)和歐盟批準(zhǔn)的唯一一種用于治療伴POCM、PCSK1或LEPR缺乏癥和Bardet-Biedl綜合征患者的藥物。色素沉著/pigmentation增加 (由于黑素細(xì)胞的慢性刺激)是最常報(bào)告的不良作用，其他報(bào)告的副作用為注射部位反應(yīng)、惡心、嘔吐、性喚起障礙，以及更罕見(jiàn)的抑郁和自殺意念。盡管中樞黑皮質(zhì)素信號(hào)與以下因素有關(guān)，但在正在進(jìn)行的 setmelanotide試驗(yàn)中，未報(bào)告對(duì)血壓或心率有不良影響血壓調(diào)節(jié)。

正在進(jìn)行的試驗(yàn)已將 setmelanotide（司美諾肽）治療擴(kuò)展至LEPR和POMC基因雜合性變異的患者，或作用于瘦素-黑皮質(zhì)素途徑的新發(fā)現(xiàn)基因變異的患者，以及綜合征性肥胖。

這些進(jìn)展為這些弱勢(shì)單基因疾病提供了新希望，藥物治療有望納入專(zhuān)業(yè)中心的全面、多學(xué)科管理方法中。這種管理包括有監(jiān)督的飲食行為、適應(yīng)性身體活動(dòng)、動(dòng)作心理(psychomotricity，即精神和身體過(guò)程之間的關(guān)系)、言語(yǔ)治療和激素替代，并在兒童早期實(shí)施。醫(yī)生面臨的主要挑戰(zhàn)是診斷單基因肥胖，這可能在出現(xiàn)與各種癥狀(如內(nèi)分泌、神經(jīng)發(fā)育或精神疾病)相關(guān)的嚴(yán)重早發(fā)性肥胖和攝食過(guò)度的患者中被懷疑。一般而言，患者會(huì)被轉(zhuǎn)診至能夠提供基因篩查和診斷的大學(xué)醫(yī)院專(zhuān)業(yè)中心。

水凝膠/ Hydrogels和內(nèi)鏡減重手術(shù)

內(nèi)鏡減重和口服水凝膠，已開(kāi)發(fā)用于填補(bǔ)在肥胖管理方面的空白，如并非減重手術(shù)適用者、需要在減重手術(shù)之前減肥，或者更喜歡侵入性更小的減重手術(shù)替代方法。

2019年，口服水凝膠治療獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)，用于BMI值≥25.0kg/m2成人，伴有或不伴有合并癥。這種治療包括攝入包含水凝膠基質(zhì)的膠囊，水凝膠基質(zhì)吸收胃中的水以形成占據(jù)一定體積的凝膠塊，從而有助于飽腹感。水凝膠在大腸分解并隨糞便排出體外。已公布的數(shù)據(jù)顯示，第24周時(shí)，平均體重減輕6.4%(SD 5.8)；其中150例參與者中的89例(59%)達(dá)到5%的體重減輕，40例(27%)達(dá)到10%的體重減輕。觀察到的最常見(jiàn)不良反應(yīng)為輕度胃腸道癥狀(例如，腹部不適,腹脹和腹瀉)。

很少有內(nèi)鏡治療顯示出持久的臨床療效，一些(如管狀胃造口術(shù)/ tube gastrostomy)已退出應(yīng)用。目前臨床使用的內(nèi)鏡減重治療包括胃內(nèi)球囊和內(nèi)鏡胃成形術(shù)（endoscopic gastroplasty）(圖2)。

圖2 肥胖癥治療的主要內(nèi)鏡和外科手術(shù)圖解

(A)內(nèi)鏡胃成形術(shù)/ Endoscopic gastroplasty:(I)鎮(zhèn)靜后和左側(cè)臥位，一個(gè)內(nèi)鏡用縫合器導(dǎo)入胃內(nèi)；(II)胃尺寸和容積通過(guò)沿較大曲率自胃竇到胃底的永久性縫合而減小。

(B)胃內(nèi)球囊:(I)鎮(zhèn)靜后，以左側(cè)臥位，將放氣后的球囊用內(nèi)鏡設(shè)備經(jīng)口插入胃內(nèi)；(II)在放氣的同時(shí)插入氣囊，然后一旦進(jìn)入胃中，根據(jù)所使用的氣囊，向氣囊中充入體積高達(dá)400–900mL的鹽水或空氣；(III)膨脹的氣囊是通過(guò)占據(jù)空間導(dǎo)致的限制機(jī)制促進(jìn)飽腹感；(IV)在內(nèi)鏡引導(dǎo)下取出胃內(nèi)球囊。

(C)袖狀胃切除術(shù):沿胃竇至胃底的大曲度切除75–85%胃的手術(shù)。

(D) Roux-en-Y胃旁路術(shù):結(jié)合縮小胃的大小，繞過(guò)遠(yuǎn)端胃和近端小腸(50–100cm)，形成類(lèi)似字母Y形狀的腸連接

(E)單吻合(口)胃旁路術(shù):縮小胃的大小，繞過(guò)小腸(150–200 cm)形成一個(gè)胃空腸吻合但沒(méi)有Y形腸吻合術(shù)結(jié)構(gòu)。

國(guó)際肥胖伴代謝性疾病外科聯(lián)合會(huì)/ International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders,

胃內(nèi)球囊

胃內(nèi)球囊在原位時(shí)最有可能通過(guò)限制胃容量和延遲胃排空來(lái)減少食物攝入。它們通常充滿(mǎn)液體或空氣，并在6-12個(gè)月后取出。對(duì)少數(shù)檢驗(yàn)不可調(diào)節(jié)胃內(nèi)球囊的小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與單純生活方式干預(yù)相比，平均體重減輕3.6kg(95% CI 0.9-6.2)。最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),在32周時(shí)，可調(diào)式胃內(nèi)球囊的受試者報(bào)告了總體重減輕15%(vs. 單獨(dú)生活方式干預(yù)的3.3%)。并發(fā)癥不常見(jiàn)，但可包括胃出口梗阻,胃潰瘍，和胃穿孔(0.04%-1.00%)。

The TransPyloric Shuttle device (BAROnova Goleta，CA，USA)，一種設(shè)計(jì)用于延遲胃排空內(nèi)鏡裝置，于2019年獲得FDA批準(zhǔn)，但批準(zhǔn)后沒(méi)有任何已發(fā)表研究。

內(nèi)鏡下胃成形術(shù)/ Endoscopic gastroplasty

內(nèi)鏡下胃成形術(shù)通過(guò)用縫線(xiàn)折疊胃的大曲率來(lái)減少胃容量(折疊術(shù))。內(nèi)鏡下胃成形術(shù)的唯一隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告在第52周時(shí)平均總體重減輕13.6%(相比之下，單獨(dú)生活方式干預(yù)時(shí)為0.8%)。約1%的患者有并發(fā)癥，如胃周積液、大出血和深靜脈血栓。

需要來(lái)自前瞻性對(duì)照研究和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的高質(zhì)量數(shù)據(jù)，以確定內(nèi)鏡減重治療在肥胖管理中的作用。

減重手術(shù)

減重手術(shù)適用于BMI值為35 kg/m2或以上的患者，尤其是在最佳藥物治療無(wú)法實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)的情況下。此外，越來(lái)越多的證據(jù)表明，減重手術(shù)對(duì)BMI30–35kg/m2伴2型糖尿病未得到充分控制(盡管采用了最佳藥物治療)的患者有益，因?yàn)榇蠓鶞p重可能會(huì)使2型糖尿病的進(jìn)展中斷。顯著體重減輕對(duì)其他肥胖相關(guān)疾病也有好處，例如高血壓、血脂異常，以及阻塞性睡眠呼吸暫停。

最常做的手術(shù)方法是腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)和Roux-en-Y胃旁路術(shù)（圖2)，其具有長(zhǎng)期結(jié)局和安全性的可靠證據(jù)。第三個(gè)最常見(jiàn)的方法是單吻合口胃旁路術(shù)；這在中東地區(qū)和其他一些國(guó)家尤其常見(jiàn)。關(guān)于單吻合口胃旁路術(shù)和不太常見(jiàn)的方法(如單吻合十二指腸-回腸旁路術(shù)伴袖狀胃切除術(shù))的益處、危害、選擇標(biāo)準(zhǔn)和長(zhǎng)期結(jié)果的證據(jù)很少，它們?cè)诟墒斓氖中g(shù)(如袖狀胃切除術(shù)和Roux-en-Y胃旁路術(shù))中的作用仍有待闡明?？烧{(diào)節(jié)的胃束帶僅占全球所有減重手術(shù)的0.9%，但與袖狀胃切除術(shù)和Roux-en-Y胃旁路術(shù)相比，有著相對(duì)少的長(zhǎng)期體重減輕和血糖獲益，更高再手術(shù)率。

療效

減重

目前尚未將減重手術(shù)與新一代高效抗肥胖藥物進(jìn)行比較，但無(wú)論使用何種技術(shù)，減重手術(shù)的平均減重量均高于以往的藥物治療。短期內(nèi)，袖狀胃切除術(shù)與Roux-en-Y胃旁路術(shù)之間的減重相似(12個(gè)月時(shí)總減重約30%)。相比之下，長(zhǎng)期研究表明，在5-7年的隨訪(fǎng)中，Roux-en-Y胃旁路術(shù)的減重幅度大于袖狀胃切除術(shù)(總減重27% vs. 23%的)。瑞典肥胖受試者研究報(bào)告Roux-en-Y胃旁路術(shù)后20年隨訪(fǎng)的平均總減重27%，而需要更長(zhǎng)的研究來(lái)評(píng)估袖狀胃切除術(shù)效果的持久性。與抗肥胖藥物試驗(yàn)相反，臨床試驗(yàn)中不進(jìn)行安慰對(duì)照手術(shù)，因此手術(shù)研究中未報(bào)告減去安慰劑的體重結(jié)果。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，與Roux-en-Y胃旁路術(shù)相比，使用單吻合口胃旁路術(shù)后2年內(nèi)減重相似或更大，血糖改善相似。

2型糖尿病

（伴肥胖）2型糖尿病控制不良人群的治療指南中推薦可進(jìn)行減重手術(shù)，血糖可快速改善，以及對(duì)降糖藥物的需求減少，尤其是在Roux-en-Y胃旁路術(shù)和袖狀胃切除術(shù)后(程度較小)。

13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(附錄，見(jiàn)文末)顯示，2型糖尿病減重手術(shù)對(duì)比藥物管理，有著優(yōu)越的血糖控制和較高的2型糖尿病緩解率。減重手術(shù)長(zhǎng)期觀察研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示額外獲益，包括在20年的隨訪(fǎng)中，早期糖尿病慢性腎臟病的緩解,減少微血管并發(fā)癥達(dá)56%，大血管事件減少32%。

表2 袖狀胃切除術(shù)、Roux-en-Y胃旁路術(shù)、胃內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)和內(nèi)鏡下胃成形術(shù)后的早期和晚期并發(fā)癥

NR =未報(bào)告。

其他合并癥、心血管結(jié)局和死亡

在比較Roux-en-Y胃旁路手術(shù)與袖狀胃切除術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，觀察到減重與生活質(zhì)量改善之間存在直接相關(guān)性，更傾向Roux-en-Y胃旁路手術(shù)。對(duì)血脂異常的有益作用（如降低甘油三酯、低密度脂蛋白和增加的高密度脂蛋白膽固醇水平）在兩種手術(shù)中均可見(jiàn)，在5年Roux-en-Y胃旁路術(shù)后觀察到更實(shí)質(zhì)性的改善。

在確診高血壓人群中，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，與高血壓的標(biāo)準(zhǔn)診治藥物管理相比，Roux-en-Y胃旁路術(shù)后3年內(nèi)使用的藥物更少，血壓控制更好。

減重手術(shù)的觀察性研究顯示，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為7年，阻塞性睡眠呼吸暫停的癥狀和嚴(yán)重程度以及脂肪肝，包括早期纖維化，有所改善，并且發(fā)生主要不良肝臟結(jié)局(例如進(jìn)展至臨床或組織學(xué)肝硬化、肝細(xì)胞癌發(fā)生、肝移植、或與肝臟相關(guān)死亡率)的風(fēng)險(xiǎn)降低78%。

最后，幾個(gè)隊(duì)列研究顯示減重手術(shù)后主要不良心血管事件、心血管和全因死亡率降低。鑒于GLP-1受體激動(dòng)劑出現(xiàn)的多效性獲益，比較減重手術(shù)和新的抗肥胖藥物之間的主要不良心血管事件、腎臟結(jié)局和死亡率的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將特別有意義。

安全性

Roux-en-Y胃旁路術(shù)和袖狀胃切除術(shù)后的早期和晚期并發(fā)癥參見(jiàn)表2。

由于改進(jìn)了患者診治方案和腹腔鏡方法，過(guò)去20年中并發(fā)癥發(fā)生率有所下降，手術(shù)后30天內(nèi)的死亡率平均在0.03-0.20%之間，主要并發(fā)癥的總體風(fēng)險(xiǎn)約為4.0%。

兩種手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥包括膽石癥和營(yíng)養(yǎng)缺乏。袖狀胃切除術(shù)后的一個(gè)特別關(guān)注的問(wèn)題是新發(fā)胃食管反流病或既往胃食管返流的惡化，比例最高達(dá)30–45%，包括出現(xiàn)Barrett食管。單吻合口胃旁路具有顯著增加的營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥和膽汁反流發(fā)生率?？捎脭?shù)據(jù)較少，目前并不支持減重手術(shù)后對(duì)上消化道癌風(fēng)險(xiǎn)增加的顧慮。與肥胖成人不進(jìn)行手術(shù)相比，減重手術(shù)可降低肥胖相關(guān)癌癥的總體發(fā)病率和癌癥相關(guān)死亡率。

隨著正在進(jìn)行的手術(shù)數(shù)量的增加，全球范圍內(nèi)修正性手術(shù)（翻修手術(shù)/ revisional surgery）的發(fā)生率也在增加。修正性手術(shù)的主要適應(yīng)癥是體重恢復(fù)（體重再增加）、減重不足和控制代謝并發(fā)癥(如嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或胃食管反流病)。增加抗肥胖藥物以改善減重手術(shù)后的體重和結(jié)局是否能減少一些修正手術(shù)的需要還有待確定(附錄，見(jiàn)文末)。

治療目標(biāo)和選擇

治療目標(biāo)

治療目標(biāo)必須個(gè)體化，并考慮對(duì)每個(gè)患者最有價(jià)值的結(jié)局（指標(biāo)），肥胖并發(fā)癥、其他合并癥、心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)、年齡和體脂分布。

循證指南強(qiáng)調(diào)對(duì)肥胖進(jìn)行多學(xué)科管理的必要性，總體上建議在6-12個(gè)月內(nèi)將體重減少5-10%的目標(biāo)。這種程度的減重對(duì)預(yù)防2型糖尿病和改善血糖控制、血壓、血脂譜和健康相關(guān)的生活質(zhì)量有獲益。

然而，更大幅度(10-25%)的減重與進(jìn)行性改善以及額外的益處相關(guān)，包括2型糖尿病的潛在緩解(尤其是在2型糖尿病程相對(duì)較短的人群中)和微血管并發(fā)癥，改善脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停、肌肉骨骼疼痛,壓力性尿失禁、以及可能的心血管事件。在過(guò)去十年里，可用的非手術(shù)干預(yù)措施僅少數(shù)患者預(yù)計(jì)可持續(xù)減重10%以上，但隨著新一代抗肥胖藥物的出現(xiàn)，這種情況正在發(fā)生變化。

不應(yīng)應(yīng)用BMI單獨(dú)決定治療目標(biāo)。例如，減重10%后即使BMI仍維持超過(guò)25 kg/m2健康體重界限之上，也能產(chǎn)生顯著的益處。另外，脂肪相關(guān)代謝功能障礙患者，即使其BMI值未歸類(lèi)為肥胖(< 30 kg/m2)，也將從減重中獲益。

體重或肥胖過(guò)量并不直接決定健康狀況；然而，BMI被認(rèn)為是篩查健康風(fēng)險(xiǎn)的一種廉價(jià)且簡(jiǎn)單的工具。由于未考慮年齡、性別或種族，僅用BMI法不足以評(píng)估與肥胖增加相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，BMI是一個(gè)有缺陷的健康標(biāo)準(zhǔn)，必須謹(jǐn)慎解讀，并且需要完整的臨床評(píng)估和健康評(píng)估來(lái)確定個(gè)人的健康狀況。需要一種可擴(kuò)展以廣泛使用的更精確的測(cè)量方法。腰圍，腰高比，以及身體成分評(píng)估(如果可用)，是有助于評(píng)估每個(gè)患者的工具。

治療選擇

沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)預(yù)測(cè)哪些患者對(duì)每種抗肥胖藥物的反應(yīng)最佳。因此，藥物的選擇在很大程度上取決于患者的喜好、地區(qū)可獲得性和費(fèi)用，以及合并癥和不良反應(yīng)情況，這可能會(huì)導(dǎo)致傾向或排除一些抗肥胖藥物(表1；panel)。例如，GLP-1受體激動(dòng)劑可能更適合2型糖尿病患者或高危人群；而對(duì)于未控制或難治性高血壓，不建議使用芬特明和納曲酮-安非他酮。精神病患者使用芬特明(聯(lián)合或不聯(lián)合托吡酯)和納曲酮-安非他酮時(shí)需要考慮多種因素。芬特明禁忌與單胺氧化酶抑制劑聯(lián)用，服用選擇性血清素再攝取抑制劑的人不推薦使用苯妥明（由于理論上有心臟瓣膜病的風(fēng)險(xiǎn)），雙相情感障礙患者禁用納曲酮-安非他酮。納曲酮–安非他酮與多種藥物相互作用有關(guān)，包括增加由CYP2D6酶代謝的藥代動(dòng)力學(xué)暴露于 (例如，選擇性血清素再攝取抑制劑，抗精神病藥、和β阻斷劑)；因此，如果同時(shí)處方納曲酮-安非他酮，應(yīng)考慮減少這些藥物的劑量。傳統(tǒng)上，采取循序漸進(jìn)的方法，從單獨(dú)的生活方式干預(yù)起始，然后增加抗肥胖藥物，隨后考慮減重手術(shù)。然而，將治療與補(bǔ)充措施(包括不同生活方式干預(yù)、抗肥胖藥物、內(nèi)鏡手術(shù)和減重手術(shù))相結(jié)合可能更有效，需要在臨床試驗(yàn)中進(jìn)行嚴(yán)格檢驗(yàn)，以確定如何最好地將它們相結(jié)合以及針對(duì)哪些患者。

Panel 為肥胖患者定制方法的臨床案例

病例1

患者女，48歲，BMI值44.6kg/m2，有長(zhǎng)期yo-yo節(jié)食(即通過(guò)節(jié)食反復(fù)減重和增重)、骨關(guān)節(jié)炎、阻塞性睡眠呼吸暫停、糖尿病前期和胃食管反流病病史，咨詢(xún)肥胖診治機(jī)構(gòu)。主要討論了GLP-1受體激動(dòng)劑和減重手術(shù)(主要是Roux-en-Y胃旁路術(shù)，因?yàn)榇嬖谖甘彻芊戳鞑?、其結(jié)局、潛在的不良作用和費(fèi)用。經(jīng)過(guò)仔細(xì)考慮，患者決定接受減重手術(shù)，手術(shù)時(shí)間安排在2個(gè)月后。同時(shí)，對(duì)潛在的維生素和礦物質(zhì)缺乏進(jìn)行了檢查，并在需要時(shí)開(kāi)始補(bǔ)充。術(shù)前處方非常低熱量的飲食和體力活動(dòng)，以減少肝臟大小。

病例2

患者女，52歲，絕經(jīng)期間體重增加12 kg，BMI病36.0kg/m2，高血壓，2型糖尿病控制不良。她在服用二甲雙胍,恩格列凈，和洛沙坦。她曾嘗試使用GLP-1受體激動(dòng)劑減重，但出現(xiàn)以惡心和嘔吐為特征的胃腸道不耐受，盡管緩慢調(diào)整也是如此。多學(xué)科肥胖團(tuán)隊(duì)討論該臨床病例，并建議進(jìn)行減重手術(shù)(特別是，由于存在2型糖尿病，建議進(jìn)行Roux-en-Y胃旁路手術(shù))。

病例3

年齡為25歲、BMI值為31.8kg/m2且伴糖尿病前期男性，參加會(huì)診，會(huì)診結(jié)果表明，在實(shí)施3個(gè)月的行為咨詢(xún)和生活方式干預(yù)后，減重了2.2kg(1.6%減重)，但糖尿病前期沒(méi)有改善。已排除肥胖的內(nèi)分泌和醫(yī)源性原因。重新評(píng)估肥胖的潛在驅(qū)動(dòng)因素和阻礙成功治療的障礙。飲食和體育活動(dòng)方面的建議進(jìn)行了仔細(xì)修訂；藥物選擇及結(jié)局/成本進(jìn)行了徹底討論；同意使用GLP-1受體激動(dòng)劑進(jìn)行治療。

病例4

患者男，39歲，BMI值42.3kg/m2，經(jīng)其減重外科醫(yī)生轉(zhuǎn)診，袖狀胃切除術(shù)后3年體重恢復(fù)（體重再增加）(<與術(shù)前體重相比減重15%)。已建議進(jìn)行飲食調(diào)整，但由于饑餓感，發(fā)現(xiàn)很難堅(jiān)持這一飲食計(jì)劃。既往血壓升高在手術(shù)后已經(jīng)恢復(fù)正常。阻塞性睡眠呼吸暫停繼續(xù)存在。建議增加抗肥胖藥物治療。GLP-1受體激動(dòng)劑、芬特明-托吡酯和納曲酮-安非他酮是可能的選擇，具體取決于可獲得性、費(fèi)用和患者意愿。

長(zhǎng)期管理

肥胖的管理需要長(zhǎng)期照護(hù)，體重恢復(fù)（體重再增加）是最大的挑戰(zhàn)之一。持續(xù)隨訪(fǎng)和監(jiān)測(cè)體重、行為、觸發(fā)因素、總體健康狀況和治療目標(biāo)對(duì)于檢測(cè)、預(yù)防和管理體重恢復(fù)至關(guān)重要。

如果同時(shí)服用任何有可能導(dǎo)致體重增加和恢復(fù)的藥物(如皮質(zhì)類(lèi)固醇、β阻斷劑、精神藥物和胰島素)，在臨床上適當(dāng)?shù)那闆r下，應(yīng)考慮將體重中性或減重藥置于優(yōu)先地位。

由于開(kāi)始治療后的早期減重是使用抗肥胖藥物的人的長(zhǎng)期結(jié)局的最一致的預(yù)測(cè)因素，大多數(shù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)規(guī)定，如果在最大耐受劑量12周后達(dá)到減重小于5%，則應(yīng)停用抗肥胖藥物，除非有低于預(yù)期減重的具體原因。然而，如果其有效且耐受性良好，則可能需要長(zhǎng)期抗肥胖藥物治療，因?yàn)橥Ｖ怪委煏?huì)導(dǎo)致治療反應(yīng)喪失和體重恢復(fù)（體重再增加）。關(guān)于目前抗肥胖藥物的長(zhǎng)期安全性和有效性的數(shù)據(jù)很少。需要進(jìn)行研究以明確長(zhǎng)期使用的最佳治療方案，以及繼續(xù)治療相對(duì)于體重恢復(fù)（體重再增加）的風(fēng)險(xiǎn)和益處。

對(duì)于接受過(guò)原始減重手術(shù)的患者，新的治療方案意味著，由于減重或恢復(fù)不足以及合并癥復(fù)發(fā)，修正性手術(shù)可能不再是首選治療方案，特別是因?yàn)槌C正或轉(zhuǎn)化手術(shù)后的減重通常少于原始手術(shù)。對(duì)于Roux-en-Y胃旁路術(shù)后的體重恢復(fù)（體重再增加），內(nèi)鏡手術(shù)可在1年內(nèi)實(shí)現(xiàn)20%的減重。關(guān)于GLP-1受體激動(dòng)劑的用途，利拉魯肽在幾項(xiàng)研究中顯示，在減重手術(shù)或內(nèi)鏡手術(shù)后，可增強(qiáng)減重或逆轉(zhuǎn)體重恢復(fù)。在這種情況下，需要進(jìn)一步研究以確定其他抗肥胖藥物單獨(dú)使用或聯(lián)合使用的最佳劑量、時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和有效性。

獲得肥胖治療途徑

許多醫(yī)療保健系統(tǒng)和私人保險(xiǎn)不涵蓋肥胖管理。因此，在世界大多數(shù)地區(qū)，可負(fù)擔(dān)的多學(xué)科診治、抗肥胖藥物、減重手術(shù)和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的可用性受到限制。矛盾的是，目前醫(yī)療保健的資金籌措方式往往意味著肥胖相關(guān)并發(fā)癥(如高血壓和2型糖尿病)的治療比肥胖的積極管理更容易獲得。

如何在全球范圍內(nèi)為不同的肥胖治療提供資金是一個(gè)復(fù)雜且不斷變化的問(wèn)題。目前，芬蘭、挪威、瑞典、愛(ài)爾蘭、荷蘭、瑞士、葡萄牙和英國(guó)的一些抗肥胖藥物已部分納入醫(yī)療系統(tǒng)承保范圍。

在美國(guó)，聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)確實(shí)承保了一些強(qiáng)化行為治療和減重手術(shù)(取決于保險(xiǎn)計(jì)劃)，但不承?？狗逝炙幬铩ａt(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃包括21個(gè)州的營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)，16個(gè)州的藥物治療和49個(gè)州的減重手術(shù)。

少數(shù)民族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)群體和疾病負(fù)擔(dān)較重者對(duì)肥胖癥治療的利用率低于普通人群。這種差異可能是多因素造成的，包括醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍、肥胖診斷以及醫(yī)療從業(yè)人員的治療建議方面的差異。

有各種各樣的證據(jù)表明治療結(jié)果存在差異。在行為減重干預(yù)的臨床試驗(yàn)中，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，如果干預(yù)強(qiáng)度和隨訪(fǎng)對(duì)等，則在較有利群體(由居住地、種族和族裔、教育和收入等因素定義)中的結(jié)果沒(méi)有差異。對(duì)于抗肥胖藥物，一項(xiàng)將成年白人與少數(shù)民族人群進(jìn)行比較的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，orlistat的體重結(jié)果沒(méi)有差異，，對(duì)于少數(shù)民族群體而言，使用sibutramine體重減輕程度較小(現(xiàn)已退出市場(chǎng))。對(duì)五項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=5325)的匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行的事后分析發(fā)現(xiàn)，liraglutide3.0 mg在種族分組之間對(duì)減重、大部分心血管風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物和不良作用等方面沒(méi)有差異。關(guān)于減重手術(shù)，一項(xiàng)薈萃分析報(bào)告，與白人相比，非洲裔接受Roux-en-Y胃旁路術(shù)和袖狀胃切除術(shù)后減重較少。然而，所分析的研究中未報(bào)告社會(huì)經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)。尚不清楚2型糖尿病的緩解、高脂血癥、高血壓或少數(shù)群體的阻塞性睡眠呼吸暫停，是否存在差異。研究也顯示圍手術(shù)期并發(fā)癥方面的差異，與白人患者相比，西班牙裔患者和非洲裔初次腹腔鏡減重手術(shù)后再入院和并發(fā)癥的幾率較高。這些差異在最低收入類(lèi)別中最為明顯，并且并發(fā)癥的發(fā)生率隨著收入的增加而下降，而不論種族或民族。因此，結(jié)果的不均一性很可能受到健康的社會(huì)決定因素的強(qiáng)烈影響，目前沒(méi)有明確證據(jù)表明種族和族裔群體之間存在生理差異。

需要制定和評(píng)估提高獲得治療的公平性的多層面政策解決方案。這些解決方案可以包括：

為弱勢(shì)群體提供全面的治療；

適合個(gè)人社會(huì)背景的戰(zhàn)略；

用于肥胖預(yù)防、檢測(cè)、管理和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的公共衛(wèi)生支出。

一項(xiàng)2018年美國(guó)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，低收入肥胖成人保險(xiǎn)覆蓋范圍的改善與非西班牙裔白人成人獲得更好的醫(yī)療保健相關(guān)，而與黑人和西班牙裔成人無(wú)關(guān)。因此，需要進(jìn)一步開(kāi)展工作，以了解和克服在公平獲得保健服務(wù)和取得成果方面的障礙。

老年肥胖

鑒于肥胖環(huán)境中老齡化人群趨勢(shì)，需要考慮老年人(年齡> 65歲)的肥胖管理。由于炎癥、慢性病、活動(dòng)能力受損和營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)加速與衰老相關(guān)的肌肉損失，臨床醫(yī)生需要認(rèn)識(shí)到肌少性肥胖(已有詳細(xì)綜述)，并且肥胖管理必須集中于改善合并癥和身體功能。生活方式干預(yù)應(yīng)包括根據(jù)個(gè)人定制的多模式體育活動(dòng)和蛋白質(zhì)攝入。在獲得更多關(guān)于該年齡組抗肥胖藥物安全性和療效的數(shù)據(jù)之前，可首選GLP-1受體激動(dòng)劑，因?yàn)樗鼈儧](méi)有不良心血管和認(rèn)知副作用。此外，極少量的臨床前數(shù)據(jù)表明，GLP-1受體激動(dòng)劑通過(guò)減少神經(jīng)炎癥、氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡，在肌肉維持和神經(jīng)保護(hù)中發(fā)揮作用。減重手術(shù)沒(méi)有明確的年齡界限，因?yàn)楂@益和風(fēng)險(xiǎn)的平衡將取決于生物學(xué)年齡，而不是實(shí)際年齡。因此，考慮到可達(dá)到的獲益、并發(fā)癥發(fā)生率、成本、合并癥和生活質(zhì)量，個(gè)體化決策勢(shì)在必行。

補(bǔ)充圖1 使用目前可用的治療方法使總減重10%或以上的參與者比例比較

注意:僅納入了有1年數(shù)據(jù)的治療。為能夠在治療方式之間進(jìn)行比較，數(shù)據(jù)沒(méi)有減去安慰劑效應(yīng)。

*對(duì)于手術(shù):給出了袖狀胃切除術(shù)(SG)和Roux-en-Y胃旁路術(shù)(RYGB)的平均結(jié)果，因?yàn)樗鼈冋既澜缢袦p重手術(shù)的95%。

對(duì)于內(nèi)鏡干預(yù):顯示了可獲得數(shù)據(jù)的胃內(nèi)球囊(IGB) /內(nèi)鏡胃成形術(shù)(EG)的平均結(jié)果。ER:緩釋。

補(bǔ)充表1 肥胖癥治療的新興藥理學(xué)治療(已進(jìn)展到2期的藥物)

GIP：胃抑制多肽；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1；T2D：2型糖尿病。

補(bǔ)充表2 至少有2年隨訪(fǎng)和血糖終點(diǎn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

HbA1c=糖化血紅蛋白；FPG=空腹血糖；AGB=可調(diào)式胃束帶；MT=藥物治療；RYGB=Roux-en-Y胃旁路術(shù)；SG=袖狀胃切除術(shù)；BPD=膽胰分流。

補(bǔ)充圖2 修正/翻修減重手術(shù)流程

注:該流程是基于專(zhuān)家共識(shí)和觀測(cè)數(shù)據(jù)構(gòu)建的.

AGB=可調(diào)式胃束帶；BPD-DS=膽胰分流術(shù)伴或不伴十二指腸開(kāi)關(guān)；GERD=胃食管反流病；GJ=胃-空腸；OAGB=單吻合胃旁路術(shù)；RYGB=Roux-en-Y胃旁路術(shù)；SADI=單吻合十二指腸-回腸旁路術(shù)。

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