一、認(rèn)知定位：您認(rèn)為患者全病程管理的理想狀態(tài)應(yīng)該是什么樣的？貴醫(yī)院對(duì)患者全病程管理的功能定位及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)是什么？

《關(guān)于堅(jiān)持以人民健康為中心推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕29號(hào)）中，明確要求“為患者提供疾病預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理等連續(xù)服務(wù)”。因此，我理解的“全病程管理”不僅局限于患者圍疾病期管理，而是在此基礎(chǔ)上向前移、向后延伸，以人民健康為中心，以健康大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以“互聯(lián)網(wǎng)+”為手段，涵蓋“大預(yù)防、大診治、大康復(fù)”三位一體的健康全過(guò)程管理。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（簡(jiǎn)稱“同濟(jì)醫(yī)院”）圍繞以患者為中心的“互聯(lián)網(wǎng)+”全病程管理的功能定位和目標(biāo)：

一是強(qiáng)基礎(chǔ)。積極發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，提升診治技術(shù)，發(fā)揮技術(shù)引領(lǐng)作用；

二是優(yōu)服務(wù)。包括運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”等先進(jìn)技術(shù)在內(nèi)的方式方法，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高獲得感，如運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)全人群、全流程、全周期的健康照護(hù)，打通線上與線下醫(yī)療流程，從患者入院前的檢查準(zhǔn)備、在院的醫(yī)療照護(hù)及出院后的隨訪追蹤，建立一套系統(tǒng)性評(píng)估、照護(hù)、個(gè)案自我照顧能力提升的方案等；

三是促聯(lián)動(dòng)。按照分級(jí)診療的要求，積極加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體間的上下聯(lián)動(dòng)，在指導(dǎo)提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的同時(shí)，更與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至社區(qū)聯(lián)動(dòng)為病人提供全病程健康管理，包括健康評(píng)估、監(jiān)測(cè)，健康行為干預(yù)，連續(xù)性、一體化的診療服務(wù)，居家康復(fù)或社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)、管理等。

圖/華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院院長(zhǎng)劉繼紅

二、建設(shè)實(shí)踐：貴院圍繞患者的全病程管理有哪些具體的舉措和配套建設(shè)？

強(qiáng)基礎(chǔ)方面。同濟(jì)醫(yī)院聚焦重大疾病和健康問(wèn)題，圍繞國(guó)家重大衛(wèi)生戰(zhàn)略和湖北省“323”攻堅(jiān)行動(dòng)重點(diǎn)目標(biāo)，努力打造“腫瘤防治、器官移植、微創(chuàng)診療、高效急救、精準(zhǔn)診治”五大平臺(tái)，持續(xù)加強(qiáng)人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)，持續(xù)推動(dòng)科技創(chuàng)新和管理模式創(chuàng)新，持續(xù)開(kāi)展技術(shù)和管理品牌雙輸出，引領(lǐng)區(qū)域醫(yī)療技術(shù)發(fā)展。

優(yōu)服務(wù)方面。首先是診前服務(wù)。開(kāi)展健康管理服務(wù)，為患者提供健康自評(píng)服務(wù)，繪制健康畫(huà)像，建立健康檔案；對(duì)健康體檢患者實(shí)行全程管理，組建常見(jiàn)病、慢性病服務(wù)團(tuán)隊(duì)，對(duì)體檢結(jié)果異?；颊?，及時(shí)由專業(yè)團(tuán)隊(duì)提供咨詢和診療服務(wù)。

其次是診中服務(wù)。全面推進(jìn)智慧醫(yī)療建設(shè)，主要開(kāi)展智能導(dǎo)診、智能問(wèn)診、預(yù)約掛號(hào)、檢查預(yù)約、報(bào)告查詢、電子發(fā)票、自助繳費(fèi)、自助入院、院內(nèi)導(dǎo)航等服務(wù)。做好線上診療與線下診療銜接，堅(jiān)持推進(jìn)線上線下診療一體化，如線上門診提供處方開(kāi)立、繳費(fèi)預(yù)約、藥品郵寄等，線下直接執(zhí)行檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)、入院收治等。

第三是診后服務(wù)。1.慢病管理。借助互聯(lián)網(wǎng)對(duì)于高血壓、糖尿病等慢病患者和孕產(chǎn)婦、腦卒中康復(fù)患者提供健康監(jiān)測(cè)和管理；借助互聯(lián)網(wǎng)及可穿戴設(shè)備，如藍(lán)牙血糖儀、藍(lán)牙血壓計(jì)、十二導(dǎo)聯(lián)心貼、胎心設(shè)備等，開(kāi)展遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)服務(wù)，對(duì)慢病患者的心律、血氧等相關(guān)體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，為患者復(fù)診提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析，自動(dòng)生成健康報(bào)告。2.健康宣教。借助互聯(lián)網(wǎng)建立醫(yī)院、醫(yī)生和病人之間的連接，通過(guò)公眾號(hào)、APP等渠道，定期為患者推送健康宣教知識(shí)如出院指導(dǎo)、飲食宣教等，同時(shí)提供醫(yī)生科普直播、增強(qiáng)與患者的互動(dòng)，不斷增加患者的就醫(yī)粘性，為患者提供可信的健康教育服務(wù)。3.智能隨訪。通過(guò)AI智能隨訪機(jī)器人智能交流并給予指導(dǎo)建議，若存在異常情況及時(shí)反饋給醫(yī)生。節(jié)省醫(yī)院人力資源并提升隨訪效率，確保及時(shí)了解患者診后康復(fù)情況，

促聯(lián)動(dòng)方面。同濟(jì)醫(yī)院與醫(yī)聯(lián)體單位基本實(shí)現(xiàn)了患者診療服務(wù)全流程管理，一方面，我院將專家號(hào)源、床位預(yù)約、檢驗(yàn)檢查開(kāi)單預(yù)約及結(jié)果查詢等與基層單位等打通。另一方面，依托醫(yī)聯(lián)體單位，積極開(kāi)展遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診和遠(yuǎn)程MDT服務(wù)，為患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供高質(zhì)量的診療服務(wù)。

三、亮點(diǎn)特色：圍繞患者全病程管理，貴院的工作亮點(diǎn)/創(chuàng)新點(diǎn)有哪些？

（一）線上線下一體化的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)開(kāi)辟了患者就醫(yī)新路徑。通過(guò)構(gòu)建智慧門診、線上門診、線上藥房三大模塊，統(tǒng)一患者端入口，實(shí)現(xiàn)患者線上預(yù)約、咨詢、開(kāi)單、繳費(fèi)、預(yù)約、報(bào)告查詢、線下面診、檢驗(yàn)檢查、入院治療的全面互聯(lián)互通；統(tǒng)一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生站入口，打通院內(nèi)HIS系統(tǒng)，醫(yī)生利用碎片化時(shí)間給患者提供看診服務(wù)，醫(yī)生可自主排班，通過(guò)圖文、視頻對(duì)患者進(jìn)行病情詢問(wèn)、醫(yī)囑開(kāi)立、歷史病歷查看、病歷書(shū)寫(xiě)等功能，讓患者能在線上完成完整的診療流程，打造新的醫(yī)療閉環(huán)服務(wù)模式。2021年1—11月，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上門診服務(wù)量達(dá)859,445人次，占醫(yī)院同期門急診總量的14%。

（二）涵蓋診前診中及診后的全病程疾病管理理念構(gòu)建了醫(yī)療服務(wù)新模式。通過(guò)構(gòu)建健康管理、慢病管理及健康宣教模塊，為健康人群提供健康檔案建立、預(yù)警監(jiān)測(cè)、診療干預(yù)及科普宣教，為慢性疾病患者提供涵蓋“篩查、診斷、治療、康復(fù)隨訪及健康促進(jìn)”的全病程疾病管理服務(wù)，構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)新模式。2021年1—11月共開(kāi)通10個(gè)慢性病全程管理項(xiàng)目，納入管理患者10,805人；組建了心血管、呼吸、內(nèi)分泌、消化、腫瘤等9個(gè)健康管理團(tuán)隊(duì)，服務(wù)健康體檢結(jié)果異常者；積極開(kāi)展健康宣教，基于抖音和小程序平臺(tái)，拍攝健康科普短視頻100余部。

（三）基于醫(yī)聯(lián)體的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)同新平臺(tái)促進(jìn)了優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源下沉。通過(guò)構(gòu)建協(xié)同醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療兩大模塊，實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)預(yù)約掛號(hào)綠色通道、雙向轉(zhuǎn)診、處方流轉(zhuǎn)、遠(yuǎn)程會(huì)診及遠(yuǎn)程MDT等業(yè)務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，為患者開(kāi)辟就醫(yī)新路徑。截止到2020年底，累計(jì)完成遠(yuǎn)程影像診斷13677例，遠(yuǎn)程心電會(huì)診8001例。

（四）建立健全的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理體系促進(jìn)了新業(yè)態(tài)高質(zhì)量發(fā)展。一方面，健全醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理體系，成立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦公室，系統(tǒng)流程設(shè)計(jì)、推進(jìn)制度建設(shè)、加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理、規(guī)范診療行為，強(qiáng)化質(zhì)量控制等；另一方面，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)診療質(zhì)量管理體系，通過(guò)醫(yī)生資質(zhì)審批、數(shù)字簽名認(rèn)證、省級(jí)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管對(duì)接、合理用藥系統(tǒng)、視頻實(shí)時(shí)監(jiān)控等手段，保證了患者的就診過(guò)程安全，線上開(kāi)的每一張?zhí)幏桨凑站€下規(guī)則進(jìn)行監(jiān)管，做到“事前有檢查、事中有跟蹤、事后可追溯”，給患者提供健全、完善和可靠的服務(wù)。

四、業(yè)務(wù)協(xié)同：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和線下實(shí)體醫(yī)院，兩者在患者全病程管理進(jìn)程中各自承載了哪些部分？如何做好其中的銜接？

在全病程管理中，建立以線下醫(yī)院為診療主體，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為服務(wù)主體的基本格局。其中，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院更多承載健康管理與監(jiān)測(cè)、線上問(wèn)診與復(fù)診、慢病管理、隨訪等方面內(nèi)容，主要解決兩方面問(wèn)題：一是利用人工智能輔助解決需耗費(fèi)大量人力資源的服務(wù)屬性項(xiàng)目；二是提升線下優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用效率，更加精準(zhǔn)地收治患者。。

做好全病程管理重要一環(huán)就是如何整合線上與線下資源，首先，做好功能定位與服務(wù)區(qū)分，哪些功能在線上？哪些功能在線下？哪些需要結(jié)合才能做好？分清楚這一點(diǎn)，才能明確銜接什么和怎么銜接的問(wèn)題。其次，信息資源的互聯(lián)互通，有效保證患者就診信息的完整性。無(wú)論在線上還是線下，醫(yī)生都可以調(diào)出查閱，了解該患者全病程的就診情況。

五、問(wèn)題挑戰(zhàn)：患者全病程管理實(shí)踐中面臨哪些挑戰(zhàn)和難題？

（一）人員管理。目前院內(nèi)1200名醫(yī)生開(kāi)通了線上門診功能，活躍度約為70-80%，門診醫(yī)生參與線上診療服務(wù)也面臨一些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。一方面，醫(yī)生忙于日常醫(yī)療工作，只能利用休息時(shí)間或閑暇碎片時(shí)間參與線上門診工作，會(huì)一定程度增加醫(yī)生的負(fù)擔(dān)；另一方面，由于醫(yī)生線上就診時(shí)間是靈活自主安排的，導(dǎo)致病人等待時(shí)間不一，醫(yī)院不好統(tǒng)一管理。

（二）項(xiàng)目收費(fèi)。2018年國(guó)家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）等3個(gè)文件的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕25號(hào)），但各地對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療物價(jià)政策方面尚有待跟進(jìn)，醫(yī)院開(kāi)展此項(xiàng)工作缺乏可持續(xù)發(fā)展動(dòng)力。

（三）有效運(yùn)營(yíng)。如何借助第三方運(yùn)營(yíng)優(yōu)勢(shì)與其合作，目前關(guān)于公立醫(yī)院能否和第三方公司合作運(yùn)營(yíng)，還沒(méi)有明確的政策支持，希望國(guó)家相關(guān)部門能進(jìn)一步給出更多政策支持。

（四）質(zhì)量安全。作為機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任在哪里？應(yīng)該參考遵循哪些依據(jù)？為患者提供遠(yuǎn)程服務(wù)時(shí)，患者在居家過(guò)程當(dāng)中如果發(fā)生一個(gè)臨床危急值，怎么辦？如何建立快速應(yīng)急就診通道，如何規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療流程，如何規(guī)范線上就診醫(yī)療質(zhì)量，這是我們?cè)谶\(yùn)行中醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要考慮的問(wèn)題，因?yàn)檫@個(gè)是關(guān)系到老百姓的健康安全問(wèn)題。既要方便病人，提供便捷高效的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也要保證醫(yī)療質(zhì)量，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建立標(biāo)準(zhǔn)化就診流程，線上門診醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)，病人滿意度需求等等都是我們要考慮的問(wèn)題，同時(shí)上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生都愿意來(lái)參與線上門診。

六、未來(lái)計(jì)劃：后續(xù)患者全病程管理的側(cè)重方向和工作計(jì)劃？

（一）強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)線上服務(wù)模式創(chuàng)新和運(yùn)營(yíng)管理：推進(jìn)完善互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)價(jià)格、服務(wù)項(xiàng)目及運(yùn)營(yíng)模式等，拓展更多新的線上服務(wù)模式，優(yōu)化患者和醫(yī)生用戶體驗(yàn)，爭(zhēng)取3年內(nèi)，線上診療服務(wù)量占比達(dá)到30%。

（二）大力推廣互聯(lián)網(wǎng)+慢病全病程管理服務(wù)模式：探索融合醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)信息學(xué)、工程技術(shù)等優(yōu)勢(shì)學(xué)科，建設(shè)基于互聯(lián)網(wǎng)的全周期健康服務(wù)平臺(tái)，促進(jìn)疾病整體診療能力的提升，大力推廣基于互聯(lián)網(wǎng)、人工智能、可穿戴設(shè)備等技術(shù)構(gòu)建集“預(yù)防、診斷、治療、線上管理、居家監(jiān)測(cè)”五位一體的全病程管理新模式，爭(zhēng)取3年內(nèi)納入全病程管理病種50個(gè)，服務(wù)人群覆蓋20萬(wàn)人。

（三）構(gòu)建基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的區(qū)域互聯(lián)網(wǎng)生態(tài)圈：基于醫(yī)聯(lián)體，構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療資源池，創(chuàng)新服務(wù)和運(yùn)營(yíng)模式，通過(guò)建立醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)的資質(zhì)授權(quán)機(jī)制和合作機(jī)制，吸引醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)生個(gè)人、科室和醫(yī)院入駐同濟(jì)醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)門診號(hào)源、床位、檢驗(yàn)、檢查、病理、遠(yuǎn)程醫(yī)療等資源區(qū)域內(nèi)共享和互通，為區(qū)域內(nèi)人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

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