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2022年初，最新版《妊娠期高血糖診治指南（2022）》于《中華婦產(chǎn)科雜志》發(fā)布，本部指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)及中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)妊娠合并糖尿病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)共同撰寫(xiě)。通信作者為北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科楊慧霞教授。

指南對(duì)于臨床較為關(guān)注的妊娠期降糖治療（特別是二甲雙胍的使用時(shí)機(jī)、安全性和有效性）進(jìn)行了明確推薦。本文分享《妊娠期高血糖診治指南（2022）》第一部分（文末掃碼，入群獲取完整版指南）。

推薦等級(jí)解釋?zhuān)?/p>

A級(jí)：有良好和一致的科學(xué)證據(jù)支持（有隨機(jī)對(duì)照研究支持）；

B級(jí)：有限的或不一致的文獻(xiàn)支持（缺乏隨機(jī)對(duì)照研究支持）；

C級(jí)：主要根據(jù)專(zhuān)家觀點(diǎn)的證據(jù)推薦。

一、妊娠期高血糖的分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

本指南將2014版指南中妊娠合并糖尿病的概念更新為妊娠期高血糖，包括孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）、糖尿病 前期和妊娠期糖尿?。℅DM）。不同類(lèi)型的妊娠期高血糖分類(lèi)如下：

PGDM：根據(jù)其糖尿病類(lèi)型分別診斷為1型糖尿?。═1DM）合并妊娠或2型糖尿病（T2DM）合并妊娠。

糖尿病前期：包括空腹血糖受損（IFG）和糖耐量受損（IGT）。

GDM：包括A1型和A2型，其中經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)管理和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)可將血糖控制理想者定義為A1型GDM；需要加用降糖藥物才能將血糖控制理想者定義為A2型GDM。

推薦與共識(shí)：

1.推薦對(duì)所有首次產(chǎn)前檢查的孕婦進(jìn)行空腹血糖（FPG）篩查（B級(jí)）。

2.有糖尿病高危因素的孕婦應(yīng)加強(qiáng)健康宣 教和生活方式的管理（B級(jí)）。

3.不推薦妊娠期常規(guī)用糖化血紅蛋白（HbA1c）進(jìn)行糖尿病篩查。妊娠早期HbA1c處于5.7%~6.4%時(shí)，進(jìn)展為GDM的風(fēng)險(xiǎn)高（C級(jí)）。

4.早孕期FPG在5.1~5.6mmol/L范圍內(nèi)，不作為GDM的診斷依據(jù)，建議此類(lèi)孕婦在妊娠24~28周直接行OGTT檢查，也可以復(fù)查FPG，F(xiàn)PG≥5.1 mmol/L可診斷為GDM；FPG

5.推薦妊娠24~28周行75g OGTT檢查作為GDM的診斷方法：空腹、口服葡萄糖后1 h、2 h的血糖閾值分別為 5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM（A級(jí)）。

6.若首次產(chǎn)前檢查在妊娠28周以后，建議行OGTT檢查（B級(jí)）。

7.孕前未確診、孕期發(fā)現(xiàn)血糖升高達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為PGDM：（1）FPG≥ 7.0 mmol/L（空腹8h以上但不適宜空腹過(guò)久）；（2）伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血糖≥11.1mmol/L；（3）HbA1c≥6.5%［采用美國(guó)國(guó)家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目（NGSP）/糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）標(biāo)化的方法］（B級(jí)）。

二、孕前咨詢(xún)、病情評(píng)估及孕前保健

推薦與共識(shí)：

1.推薦確診為糖尿病（T1DM或T2DM）、糖尿病前期（IFG或IGT）或有GDM史的婦女計(jì)劃妊娠，并行孕前咨詢(xún)和病情評(píng)估（A級(jí)）。

2.評(píng)估內(nèi)容包括：妊娠前血糖控制水平，有無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變和心血管疾病等，有無(wú)甲狀腺功能異常等（B級(jí)）。

3.對(duì)糖尿病、糖尿病前期的婦女提供個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指導(dǎo)、生活方式管理以及健康知識(shí)宣教（B級(jí)）。

4.妊娠前及妊娠早期HbA1c升高與多種胎兒畸形相關(guān)，推薦糖尿病婦女妊娠前應(yīng)盡量將HbA1c控制在6.5%以?xún)?nèi)，以降低胎兒先天性畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（B級(jí)）。

5.計(jì)劃妊娠前調(diào)整相關(guān)降糖藥物和降壓藥物的應(yīng)用，推薦口服小劑量葉酸或含葉酸的多種維生素（C級(jí)）。

6.PGDM合并視網(wǎng)膜、腎臟、心血管和周?chē)窠?jīng)病變者，計(jì)劃妊娠前應(yīng)行多學(xué)科會(huì)診，評(píng)估妊娠風(fēng)險(xiǎn)及調(diào)整用藥方案（B級(jí)）。

三、妊娠期營(yíng)養(yǎng)管理與指導(dǎo)

推薦與共識(shí)：

1.妊娠期高血糖孕婦應(yīng)控制每日總能量攝入，妊娠早期不低于1600kcal/d（1 kcal=4.184 kJ），妊娠中晚期1800~2200 kcal/d為宜；伴孕前肥胖者應(yīng)適當(dāng)減少能量攝入，但妊娠早期不低于1600 kcal/d，妊娠中晚孕期適當(dāng)增加（C級(jí)）。

表1 妊娠期高血糖孕婦每日各類(lèi)食物的推薦攝入量［kcal（份）］

2.各營(yíng)養(yǎng)素的供能占比：推薦每日攝入的碳水化合物不低于175 g（主食量4兩以上），攝入量占總熱量的50%~60%為宜；蛋白質(zhì)不應(yīng)低于70 g；飽和脂肪酸不超過(guò)總能量攝入的7%（A級(jí)）；限制反式脂肪酸的攝入（B 級(jí)）；推薦每日攝入25~30 g膳食纖維（B級(jí)）。

3.建議妊娠期高血糖孕婦每天的餐次安排為3次正餐和2~3次加餐，早、中、晚三餐的能量應(yīng)分別控制在每日攝入總能量的10%~15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%~10%（C級(jí)）。

4.保證維生素和礦物質(zhì)的攝入，有計(jì)劃地增加富含鐵、葉酸、鈣、維生素D、碘等的食物，如瘦肉、家禽、魚(yú)、蝦、奶制品、新鮮水果和蔬菜等（A級(jí)）。

5.妊娠期高血糖孕婦應(yīng)根據(jù)孕前BMI制定妊娠期的增重目標(biāo)，建議孕前正常體重孕婦妊娠期增重8.0~14.0 kg，孕前超重和肥胖孕婦妊娠期增重應(yīng)減少（C級(jí)）。

表2 我國(guó)不同孕前BMI孕婦的推薦妊娠期增重目標(biāo)

四、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)與管理

推薦與共識(shí)：

1.妊娠前和妊娠期的規(guī)律運(yùn)動(dòng)可明顯降低正常體重孕婦，尤其是超重和肥胖孕婦的GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；規(guī)律運(yùn)動(dòng)可提高GDM的血糖達(dá)標(biāo)率，減少母兒不良結(jié)局（A級(jí)）。

2.無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌證的孕婦，1周中至少5d每天進(jìn)行30min中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)（C級(jí)）。

3.有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻力運(yùn)動(dòng)均是妊娠期可接受的運(yùn)動(dòng)形式（C級(jí)）。

4.妊娠期使用胰島素治療者，運(yùn)動(dòng)時(shí)要做好低血糖的防范（C級(jí)）。

五、降糖藥物治療

（一）胰島素的應(yīng)用指征

推薦與共識(shí)：

1.建議PGDM孕婦孕前或早孕期改用胰島素控制血糖，推薦采用基礎(chǔ)胰島素（長(zhǎng)效或中效）聯(lián)合餐前超短效或短效胰島素的強(qiáng)化胰島素治療方案（C級(jí)）。

2.GDM孕婦飲食加運(yùn)動(dòng)管理血糖不達(dá)標(biāo)，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥、增加熱量攝入血糖又超過(guò)妊娠期控制標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療（C級(jí)）。

（二）妊娠期使用的胰島素劑型及治療方案

推薦與共識(shí)：

3.妊娠期可以使用的胰島素劑型包括超短效胰島素、短效胰島素、中效胰島素和長(zhǎng)效胰島素（B級(jí)）。

表3 妊娠期常用胰島素的制劑和作用特點(diǎn)（h）

4.根據(jù)孕期血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果制定胰島素治療方案（B級(jí)）。

5.胰島素添加和調(diào)整的原則：根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果，選擇個(gè)體化的胰島素治療方案。依據(jù)血糖控制的靶目標(biāo)，結(jié)合孕婦體重，按照每2~4U胰島素降低1mmol/L血糖的原則進(jìn)行調(diào)整。妊娠合并T1DM婦女添加胰島素時(shí)應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生（C級(jí)）。

6.針對(duì)妊娠合并T2DM孕婦和A2型GDM孕婦的妊娠期胰島素添加應(yīng)考慮胰島素抵抗等因素，增加胰島素的劑量但降糖效果不明顯的情況下，可以加用藥物，如二甲雙胍以減少胰島素抵抗（C級(jí)）。

（三）二甲雙胍在妊娠期使用的安全性和有效性

推薦與共識(shí)：

7.妊娠期應(yīng)用二甲雙胍的有效性和對(duì)母兒的近期安全性與胰島素相似；若孕婦因主客觀條件無(wú)法使用胰島素（拒絕使用、無(wú)法安全注射胰島素或難以負(fù)擔(dān)胰島素的費(fèi)用）時(shí)，可使用二甲雙胍控制血糖（A級(jí)）。

8.二甲雙胍可以通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，但目前尚未發(fā)現(xiàn)二甲雙胍對(duì)子代有明確的不良作用（B級(jí)）。

9.二甲雙胍禁用于妊娠合并T1DM、肝腎功能不全、心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒和急性感染的孕婦等（B級(jí)）。

二甲雙胍的臨床使用

劑量：二甲雙胍起效的最小推薦劑量為500mg/d，最佳有效劑量為2000mg/d，成人劑型片可用的最大劑量為2500mg/d，緩釋劑型推薦最大用量為2000 mg/d。在500~2000mg/d劑量范圍，二甲雙胍的療效呈劑量依賴(lài)效應(yīng)。

劑型：不同劑型的二甲雙胍主要區(qū)別在于給藥后溶出釋放方式不同，普通片劑在胃內(nèi)崩解釋放；腸溶片或膠囊在腸道崩解釋放；緩釋片或膠囊在胃腸道內(nèi)緩慢溶出、釋放。

相對(duì)于普通片劑而言，緩釋制劑一天一次可能具有更好的胃腸道耐受性，可提高孕婦的用藥依從性。

適應(yīng)證：（1）GDM或妊娠合并T2DM婦女。GDM孕婦在醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)干預(yù)1~2周后，餐前血糖≥5.3mmol/L，餐后2h血糖≥6.7mmol/L，HbA1c≥5.5%；妊娠合并T2DM婦女在醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)干預(yù)1~2周后，餐前血糖≥5.6 mmol/L，餐后2h血糖≥7.1 mmol/L，HbA1c≥6.0%。（2）無(wú)使用二甲雙胍的禁忌證。

禁忌證：（1）胰島素依賴(lài)性糖尿?。═1DM）婦女；（2）肝腎功能不全者；（3）心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒和急性感染者。

內(nèi)容摘自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì), 中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)妊娠合并 糖尿病專(zhuān)業(yè)委員會(huì) . 妊娠期高血糖診治指南（2022）［第一部分］[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2022, 57(1): 3-12. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20210917-00528.

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