前言

據(jù)世界衛(wèi)生組織，有超過27000萬人死于人類免疫缺陷病毒（HIV, human immunodeficiency virus）引起的并發(fā)征。盡管被新診斷的HIV感染病例數(shù)在下降，但全世界有將近34200萬人是HIV感染者，2011年依舊有2500萬的新增感染病例。單獨(dú)就美國而言，就有1200萬人被感染HIV，其中每年有將近5萬人是新感染病例。

抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法，俗稱雞尾酒療法，是通過將多種抗藥物聯(lián)合來抑制HIV病毒復(fù)制的方法。這種療法通常運(yùn)用三種以上不同類型的抗逆轉(zhuǎn)錄藥物，以達(dá)到抑制HIV病毒在細(xì)胞內(nèi)不同階段復(fù)制的效果。在沒有這種療法的時(shí)候，HIV感染者的預(yù)期生存年限在10年左右；近年被診斷為HIV陽性的患者，由于得到較好抗病毒治療并堅(jiān)持雞尾酒療法，其壽命與正常人接近。

盡管HIV感染者因得到相應(yīng)治療而使壽命延續(xù)，由于治療和病毒引發(fā)的各種心血管代謝綜合征也成為日益關(guān)注的問題。運(yùn)動(dòng)可以有效地緩解心血管代謝綜合征、加強(qiáng)身體素質(zhì)并提高HIV感梁者的生存質(zhì)量。正是由于有如此大的患病人群與此類的并發(fā)癥抗?fàn)帲】蹬c健身專家了解艾滋病并掌握運(yùn)動(dòng)在相關(guān)療法中可發(fā)揮的作用，這是非常有必要的。

什么是HIV病毒/艾滋病？如何診斷？

HIV病毒是一種逆轉(zhuǎn)錄病毒，它通過與T淋巴細(xì)胞膜表面的CD4+糖蛋白結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行破壞。T淋巴細(xì)胞在免疫系統(tǒng)中協(xié)助白細(xì)胞，動(dòng)員和調(diào)節(jié)其它免疫細(xì)胞保衛(wèi)身體不受感染。HIV病毒進(jìn)入T細(xì)胞后使細(xì)胞膜表面含有CD4+蛋白的細(xì)胞大量減少，進(jìn)而喪失了免疫功能。艾滋?。ˋIDS, acquired immune deficiency syndrome）是HIV病毒導(dǎo)致的獲得性免疫缺陷綜合征的簡稱，這已經(jīng)是人感染HIV后的最后階段，即機(jī)體抵御感染的能力大大下降，罹患某些癌癥和感染疾病的概率增加，而這些并發(fā)癥將導(dǎo)致死亡。HIV感染鑒定的一般方法是酶反應(yīng)免疫分析法，或在此基礎(chǔ)上用HIV抗體做蛋白免疫印跡的陽性結(jié)果來進(jìn)一步確診。

艾滋病有幾個(gè)階段？

根據(jù)美國疾病控制中心2008年對(duì)成年人和青少年感染HIV病例的定義，感染HIV分為4個(gè)階段；這個(gè)劃分是基于含CD4+的T淋巴細(xì)胞的數(shù)量或百分比來確定的，原因是這一指標(biāo)對(duì)于感染和惡性腫瘤的發(fā)生具有一定的指示性。表1具體展示了區(qū)分感染HIV各階段的標(biāo)準(zhǔn)和特征。值得注意的是，在剛啟動(dòng)雞尾酒療法后，機(jī)體的免疫系統(tǒng)將會(huì)有一個(gè)重塑的過程；這個(gè)過程主要涉及含CD4+的T淋巴細(xì)胞的數(shù)量恢復(fù)，故對(duì)HIV感染階段的劃分應(yīng)考慮這個(gè)因素。例如，一個(gè)處于HIV第2或第3感染階段的患者，在接受有效的干預(yù)治療后，其含CD4+的T淋巴細(xì)胞的數(shù)量將恢復(fù)提高至第1階段的水平。

感染HIV對(duì)健康的副面影響和藥物介入

盡管雞尾酒療法的引入可以有效治療HIV感染，降低患者的發(fā)病率和死亡率并提高生活質(zhì)量，但長期的藥物治療將引起一系列的代謝副作用。目前報(bào)道的副作用包括糖代謝紊亂、血脂異常、脂肪分布異常、肝性毒血癥、乳酸血癥、骨代謝異常以及一系心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)提高，而運(yùn)動(dòng)對(duì)上述副作用均有一定的緩解作用。通常，患者在治療過程中的副作用常以藥物的方式加以治療，但事實(shí)上從長遠(yuǎn)來看這些藥物的使用又造成了一些額外的副作用。表2挪列了常用以治療HIV的藥物、作用機(jī)制以及潛在的副作用。

脂代謝障礙

脂代謝障礙是指在HIV患者在得到雞尾酒療法后身體正常脂肪再分布紊亂和代謝失衡的現(xiàn)象。這一并發(fā)癥表現(xiàn)為肢體末端、臀部、面部的脂肪丟失（外緣脂肪萎縮），上部身體、頸背部部位、腹部內(nèi)臟部位脂肪積累，盡管這些特征具有個(gè)體差異，即在不同的患者具有各自特點(diǎn)。盡管脂肪萎縮的發(fā)生涉及核酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑藥物（如齊多夫定和司他夫定）的使用，脂肪的積累與蛋白酶抑制劑藥物（如地那韋）的使用有關(guān)。不僅如此，核酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑藥物和蛋白酶抑制劑藥物的聯(lián)合導(dǎo)致脂肪萎縮高發(fā)。

這一系列的脂代謝障礙與胰島素抵抗、糖耐受力下降、血脂異常和代謝綜合征是密切相關(guān)的。約有50%的HIV患者出現(xiàn)一種以上的脂肪萎縮相關(guān)的代謝后遺癥，并且其發(fā)生概率隨藥物治療的時(shí)間增加?；颊叱霈F(xiàn)脂代謝障礙的其它風(fēng)險(xiǎn)因素包括年老、男性、診斷為艾滋病、高HIV滴度以及治療前含CD4+的T淋巴細(xì)胞的數(shù)量。

此外，感染HIV并伴有脂肪重分布的患者在10的內(nèi)的冠心病發(fā)病率顯著提高，且在男性中更為明顯。應(yīng)用皮褶厚度來估測(cè)身體成分的方法在感染HIV人群（無論是否伴有脂代謝障礙）中因其結(jié)果誤差較大故并不適用，但用皮褶厚度來監(jiān)測(cè)有脂代謝障礙的患者個(gè)體的脂肪分布卻是一個(gè)行之有效的方法。

代謝綜合征

代謝綜合征是一系列可以增加心血管疾病和二型糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。根據(jù)成人治療組III（ATP III）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)以下三個(gè)或三個(gè)以上心血管危險(xiǎn)因素存在時(shí)即診斷為代謝綜合征：腹部肥胖、甘油三脂水平升高、高密度脂蛋白水平降低、血壓升高、高血糖/胰島素抵抗。依照ATP III的標(biāo)準(zhǔn)，目前接受了雞尾酒療法的感染HIV人群中代謝綜合征發(fā)病率為18%，然而，有上述兩種以上心血管危險(xiǎn)因素的患者卻高達(dá)49%。

感染HIV后期，血液甘油三脂升高、高密度脂蛋白降低，而雞尾酒療法的介入治療（特別是核酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑藥物和蛋白酶抑制劑藥物的聯(lián)合用藥）將加重這些指標(biāo)的發(fā)展，并升高血液總膽固醇和低密度脂蛋白的水平。感染HIV同樣會(huì)增加糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)，這與雞尾酒療法的使用密切相關(guān)。低水平的高密度脂蛋白是HIV感染者在接受雞尾酒療法的一個(gè)最常見的脂代謝失調(diào)體現(xiàn)。

血液中高水平的高密度脂蛋白具有保護(hù)心血管的作用，可以降低心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)和冠心病的死亡風(fēng)險(xiǎn)。胰島素抵抗和糖不耐受通常與HIV感染者在接受雞尾酒療法后同時(shí)出現(xiàn)，特別是在藥物中添加了蛋白酶抑制劑藥物時(shí)更加明顯。長期雞尾酒療法還可能導(dǎo)致高血壓（主要為收縮壓），但一些研究表明是年齡、種族、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）等因素而非治療引起了高血壓。

在美國，肥胖和超重也成為HIV感染者的另一個(gè)嚴(yán)峻問題，且在接受藥物治療前這一問題就已出現(xiàn)。越來越多的HIV感染者超重或肥胖，數(shù)據(jù)表明達(dá)31%感染者為超重（BMI=25-29.9），14%為肥胖（BMI＞30.0）。另外，一般情況下對(duì)于正常人群，高的BMI與高水平膽固醇、甘油三脂和血糖也是緊密相關(guān)的。

心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

HIV感染者，特別是接受了雞尾酒療法之后，表現(xiàn)出多方面的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)的心血管疾病危險(xiǎn)因素如遺傳易感體質(zhì)、糖尿病、血脂異常、不良生活方式以及衰老等與HIV感染和治療的副作用共同作用于患者，使期患病風(fēng)險(xiǎn)大大增加。HIV感染者與正常人相比也表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)時(shí)較差的心肺功能。所以，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可能通過提高患者心肺功能、促進(jìn)血液脂代謝、控制糖代謝和其它因素，對(duì)降低HIV感染者的心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)起到良好的作用。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)感染HIV患者的影響

心肺功能訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練對(duì)HIV感染者均有益處，諸多研究證明長達(dá)3-6個(gè)月的有氧運(yùn)動(dòng)無論對(duì)有無脂代謝紊亂的HIV感染者可以有效降低BMI、腰臀比、腰圍、腹部及整體脂肪、體脂百分比。另一方面，2-4個(gè)月的抗阻訓(xùn)練可以增加手臂和大腿圍度、瘦體重、肌肉力量，并減少脂肪含量。對(duì)于未感染HIV的肥胖和超重人群在運(yùn)動(dòng)后也出現(xiàn)身體總脂肪和腹部脂肪下降的情況，且總體重并不丟失。

這些結(jié)果均表明有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻練習(xí)可以影響脂代謝障礙引起的形態(tài)變化，這主要是通過減少機(jī)體腹部和軀干的脂肪堆積來實(shí)現(xiàn)的。對(duì)于由于患艾滋病導(dǎo)致肌肉廢用性萎縮的患者，抗阻訓(xùn)練可以有效地增加瘦體重、肌肉橫截面積、肌肉力量和體重。

在許多研究中，雄激素類固醇促合成藥物在臨床上常單獨(dú)用于HIV感染者治療或與抗阻訓(xùn)練聯(lián)合治療。在一項(xiàng)研究中，聯(lián)合抗阻訓(xùn)練與酸睪固酮使得低睪酮水平并伴有體重減輕的HIV男性感染者的瘦體重和肌肉力量增加，而單獨(dú)的抗阻訓(xùn)練也可以達(dá)到相同的效果。同樣，睪酮可以增加HIV男性感梁者由于艾滋病引起的肌肉萎縮中上下肢肌肉的橫截面積，而單獨(dú)的抗阻訓(xùn)練也可以達(dá)到這個(gè)效果。

此外，這個(gè)實(shí)驗(yàn)研究還表明，這些患者在接受12周合成類固醇藥物治療后，高密度脂蛋白水平明顯降低，這是這類治療藥物的常見副作用并增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。這些研究均表明，對(duì)HIV感染者不進(jìn)行合成類固醇藥物而單獨(dú)抗阻訓(xùn)練就可以改善身體成分和力量等各項(xiàng)指標(biāo)，同時(shí)還避免了藥物副作用。然而，在臨床上一些患者個(gè)體還是有必要進(jìn)行合成類固醇藥物治療的。在這種情況下，特別是還聯(lián)合有核酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑藥物和蛋白酶抑制劑藥物時(shí)，對(duì)心血管疾病的前期預(yù)防和癥狀監(jiān)控就非常必要了。

目前，對(duì)于無論是否有脂代謝障礙的HIV感染者，4-6個(gè)月的心肺功能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以使血清總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三脂和空腹血糖水平降低，并提高高密度脂蛋白水平和糖攝入量，這種研究尚缺乏。當(dāng)然有個(gè)別研究表明，抗阻訓(xùn)練有助于降低HIV感染者低密度脂蛋白和甘油三脂并提高高密度脂蛋白和糖攝入量，但由于發(fā)表的研究數(shù)量有限尚不能得到一致性結(jié)論。然而，運(yùn)動(dòng)利于脂肪和糖類代謝并減少軀干和腹部脂肪的潛在影響表明了，對(duì)于HIV感染者來說運(yùn)動(dòng)是安全有效的輔助治療心血管代謝問題的重要手段。

對(duì)于無論是否有脂代謝障礙的HIV感染者，對(duì)于有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練具有良好的適應(yīng)性，表現(xiàn)為心肺機(jī)能的提高。無數(shù)受控和不受控實(shí)驗(yàn)均表明，6周至6個(gè)月的有氧運(yùn)動(dòng)或有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻訓(xùn)練結(jié)合的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以對(duì)心肺功能提高至1.5 mL·kg ·min-1至8.0 mL·kg ·min-1的范圍。還有研究表明，HIV感染者在高強(qiáng)度（約75%VO2max）的心肺功能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后較中等強(qiáng)度可以獲得更大的受益，并且這樣的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)并沒有增加健康風(fēng)險(xiǎn)。

HIV檢測(cè)陽性人群在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)的考量

和注意事項(xiàng)以及運(yùn)動(dòng)前評(píng)估

對(duì)于HIV感染者來說，由于它是一類慢性的傳染性疾病，建議在運(yùn)動(dòng)開始前咨詢醫(yī)療或健身專家。運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備前的排查項(xiàng)目應(yīng)該包括以往所有疾病的病史問卷（如糖尿病、心血管疾病等）、心血管風(fēng)險(xiǎn)因素、可能疾病的征兆或癥狀、肌肉關(guān)節(jié)疾病以及當(dāng)下服用的藥物。體力活動(dòng)和生活習(xí)慣的問卷調(diào)查也是非常必要的，可以用以鑒別和判斷健康相關(guān)的行為、體力活動(dòng)、吸煙、精神壓力以及不健康的包含模式。

在開始運(yùn)動(dòng)前，特別是對(duì)于含CD4+的T淋巴細(xì)胞的數(shù)量較低的患者，對(duì)其和HIV病毒滴度進(jìn)行檢測(cè)是必要的，并且每3-6個(gè)月都應(yīng)該進(jìn)行檢測(cè)以對(duì)患者的病程進(jìn)行掌控并對(duì)后續(xù)的運(yùn)動(dòng)方案（如強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間）進(jìn)行調(diào)整。盡管沒有確切的運(yùn)動(dòng)禁忌標(biāo)準(zhǔn)，但專家建議由于當(dāng)含CD4+的T淋巴細(xì)胞的數(shù)量少于200個(gè)/μL時(shí)，由于人體免疫系統(tǒng)功能嚴(yán)重降低，應(yīng)該降低單次運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。

另外，由于HIV感染者常伴有代謝功能紊亂，特別是對(duì)于接受了雞尾酒療法后的患者，健康與健身專家應(yīng)在掌握包括血糖和血脂在內(nèi)的血液指標(biāo)水平的情況下對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)處方和計(jì)劃做相應(yīng)的調(diào)整，以應(yīng)對(duì)一些可能出現(xiàn)的心血管代謝異常。如ACSM運(yùn)動(dòng)處方指南上所述，正是由于這類人群有較大的心血管風(fēng)險(xiǎn)，在運(yùn)動(dòng)前應(yīng)該對(duì)其安靜心率和血壓進(jìn)行測(cè)試，而且運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試也是需要考慮到的。依據(jù)ACSM運(yùn)動(dòng)處方指南，對(duì)患者進(jìn)行心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)必不可少，盡管目前對(duì)于HIV感染者的心血管風(fēng)險(xiǎn)是否大于或等于一般正常人并不清楚。

在運(yùn)動(dòng)干預(yù)期間，像一般慢性疾病患者一親戚，應(yīng)對(duì)HIV感染者的身狀況進(jìn)行定期監(jiān)控，因?yàn)殡S著病程的發(fā)展和年齡的增加身體健康狀況也會(huì)發(fā)生變化。在這個(gè)過程中，要定期詢問患者健康狀況和病程發(fā)展，包括HIV病毒滴度、含CD4+的T淋巴細(xì)胞的數(shù)量以及并發(fā)癥；HIV治療、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因子、冠心病征兆和癥狀的監(jiān)控也要同時(shí)進(jìn)行，安靜心率和血壓也有預(yù)警作用。

HIV感染的一般預(yù)防措施和傳染隱患

在運(yùn)動(dòng)期間HIV傳染的危險(xiǎn)性是很低的，因?yàn)镠IV傳染只通過血液、精液、陰道分泌液和乳汁傳播，故接觸HIV感染者的汗液并沒有感染風(fēng)險(xiǎn)。另外，低滴度的HIV攜帶者將病毒傳染給別人的可能性也是很小的。美國疾病控制和預(yù)防中心建議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和健康管理中心人員應(yīng)為參與運(yùn)動(dòng)的HIV感染者提供肝炎預(yù)警和建議注射乙型肝炎疫苗，因?yàn)镠IV患者合并感染乙型和丙型肝炎病毒是很常見的。

無論是正常人還是HIV患者，健康健身專家都應(yīng)該在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試和監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)鍛煉過程中了解并實(shí)施一般的生物安全性措施；其中最重要的的一點(diǎn)就是，在有可能接觸血液的情況下佩戴手套并妥善處理沾有血液或其它體液的工具材料。

由于HIV感染者通常免疫功能較差，在健身過程中患者的其它潛在感染也應(yīng)該引起重視；即使對(duì)于正常人來說可能無關(guān)緊要的小感染也可以造成HIV感染者有非常嚴(yán)重的后果，特別是對(duì)于血液中含CD4+的T淋巴細(xì)胞的數(shù)量很少的人來說更是如此。因此，健康健身專家應(yīng)對(duì)運(yùn)動(dòng)環(huán)境的衛(wèi)生情況提高重視，包括對(duì)普通健身器械使用后的消毒擦拭。

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