六、技術(shù)要點(diǎn) （一）篩查 1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)常駐居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)，均應(yīng)為其進(jìn)行免費(fèi)血壓測(cè)量，遵循“逢進(jìn)必檢”原則（35歲以上人群首診測(cè)血壓）。 2.確診高血壓患者應(yīng)納入高血壓患者管理，若其已建立健康檔案，直接填寫(xiě)隨訪記錄表。若未建立健康檔案，則為其建立健康檔案并填寫(xiě)隨訪記錄表。 3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受健康指導(dǎo)。已建檔的高危人群應(yīng)將其血壓測(cè)量值及健康指導(dǎo)情況在體檢表中進(jìn)行記錄，作為動(dòng)態(tài)管理記錄。 （二）隨訪評(píng)估 對(duì)原發(fā)性高血壓，每年要至少提供4次面對(duì)面隨訪。其中對(duì)于血壓控制不滿意的患者增加2次隨訪（可以是電話隨訪）。 （三）健康體檢 對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。具體體檢內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》體檢表，輔助檢查不作要求，可根據(jù)實(shí)際情況開(kāi)展。 七、資料清單 1.高血壓患者花名冊(cè) 2.居民健康檔案 3.健康體檢表（后附輔助檢查單） 4.高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 八、附件 1.高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 2.高血壓患者花名冊(cè) 靈武市基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高血壓管理患者花名冊(cè) 姓名 性別 年齡 聯(lián)系方式 住址 健康檔案編號(hào) 身份證號(hào) 高血壓分級(jí) 責(zé)任醫(yī)生或團(tuán)隊(duì) 備注 謝謝 * 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù) ——高血壓患者管理工作 靈武市疾病預(yù)防控制中心 2017年3月 一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。 二、服務(wù)內(nèi)容 （一）篩查 1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。 2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。 3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 （一）高血壓篩查流程圖 （二）隨訪評(píng)估 對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。對(duì)控制不滿意的增加2次隨訪，可以是電話隨訪。 （1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 （3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。 （4）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。 （5）了解患者服藥情況。 （二）高血壓患者隨訪流程圖 體重和體質(zhì)指數(shù)： 斜線前填寫(xiě)目前情況； 斜線后下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。 體 征 血壓（mmHg） 體重（Kg） 體質(zhì)指數(shù) 心 率 其 他 90 85 例： 身高：1.80m 體重：90Kg 體質(zhì)指數(shù)=90/1.802=27.8 目標(biāo)體重：85Kg 目標(biāo)體質(zhì)指數(shù)=85/1.802=26.2 超重或肥胖者， 每次隨訪時(shí)測(cè)量體重和體質(zhì)指數(shù)，指導(dǎo)患者控制體重。正常體重可每年測(cè)一次 體質(zhì)指數(shù)=體重（Kg）/身高的平方（m2） 生 活 方 式 指 導(dǎo) 日吸煙量（支） 日飲酒量（兩） 運(yùn) 動(dòng) 攝鹽情況 （克/天） 心理調(diào)整 遵醫(yī)行為 0次/周 0分鐘/次 3次/周 30 分鐘/次 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 輕中重 輕中重 1兩白酒=4兩葡萄酒=5兩黃酒=1瓶啤酒=4兩果酒 斜線前填寫(xiě)目前吸煙量/飲酒量，不吸煙/飲酒填“0” 斜線后填寫(xiě)吸煙/飲酒者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”/飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩” 用 藥 情 況 藥物名稱1 用 法 藥物名稱2 用 法 藥物名稱3 用 法 用 法 其他藥物 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日

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