首頁資訊 ICU中腎清除率增加：估計、發(fā)生率、危險因素和后果（一項回顧性觀察研究）

ICU中腎清除率增加：估計、發(fā)生率、危險因素和后果（一項回顧性觀察研究）

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月19日 21:15

背景

腎臟清除率增加 (ARC) 在 ICU患者中的評估仍然不盡人意。本研究的目的是提供 ICU 中 ARC 的完整描述，包括患病率、演變概況、風險因素和結果。

方法

這是一項回顧性、單中心、觀察性研究。所有 18 歲以上的患者在 2017 年 1 月 1 日至 2020 年 11 月 31 日期間首次入住法國 APHP 大學醫(yī)院的醫(yī)學 ICU，并納入 Outcomerea 數(shù)據(jù)庫，ICU 停留時間超過包括 72 小時。排除慢性腎病患者。使用測量的肌酐腎清除率 (CrCl) 在 ICU 期間每天估計腎小球濾過率。增強的腎清除率 (ARC) 定義為 24 小時 CrCl 大于 130 ml/min/m2。

結果

納入 312 名患者，中位年齡為62.7 歲 [51.4；71.8], 106 (31.9%) 患有慢性心血管疾病。入院的主要原因是急性呼吸衰竭（184例（59%）），196例（62.8%）患者感染SARS-COV2。SAPS II 評分的中值為 32[24； 42.5]；分別有 146 (44%) 和 154 (46.4%) 名患者接受血管加壓藥和有創(chuàng)機械通氣。ARC 的總患病率為 24.6%，在 ICU 住院第 5 天達到最高患病率。發(fā)生 ARC 的危險因素是年輕和無心血管合并癥。在 ICU 中超過 10% 的時間持續(xù)存在 ARC 與第 30 天的較低死亡風險顯著相關。

結論

ARC 是 ICU 中的常見現(xiàn)象，在入住 ICU 的第一周內發(fā)生率增加。需要進一步的研究來評估其對患者預后的影響。

背景

腎臟清除率增加 (ARC) 在大多數(shù)情況下定義為腎小球濾過率 (GFR) 高于 130 mL/min/1.73 m2。ARC 的病理生理學通常難以闡明，繼發(fā)于重癥監(jiān)護 (ICU) 中的幾個因素，包括 1. 心輸出量增加，因此腎血流量增加，主要是在炎癥反應綜合征的情況下；2. 調動功能性腎單位儲備，主要在年輕和/或肥胖患者中；或 3. 內分泌反應，包括心鈉素。很少有研究關注 ICU 中的 ARC。ARC 的患病率在 20% 到 65%之間，并且在患有腦血管疾病或嚴重燒傷的患者亞組中更高。ARC的主要因素是年齡、入院原因（創(chuàng)傷）和入院嚴重程度。ARC 還與抗生素劑量不足有關，包括萬古霉素和β-內酰胺。然而，ARC 與治療失敗或預后之間的關系尚不清楚，也沒有得到很好的描述。遺憾的是，這些研究很少，而且大部分時間都是基于小而特定的重癥患者隊列。此外，很少有研究關注 ARC的演變概況。Fuster-lluch 等人報道，入院時 ARC 的發(fā)生率為 17.9%，在入住 ICU 的第一周內增加到 30%。Udy 等人也發(fā)現(xiàn)類似結果。這也強調大部分 ARC 發(fā)生在 ICU 入院后的第一周。此外，De Waele 等人強調只有 30% 患者在整個 ICU住院期間仍患有 ARC。在這種情況下，我們研究的目的是描述 ICU 中 ARC 的演化概況，以確定與早期和繼發(fā)性 ARC 發(fā)生相關的因素，并評估 ARC 對 ICU 死亡的影響。

方法

研究類型、人群和數(shù)據(jù)源

我們開展了一項回顧性、單中心、觀察性研究，包括2017年1月1日至2020年11月31日首次在法國比hat- claude - bernard大學醫(yī)院醫(yī)學和感染復蘇科住院的患者，并納入OutcomeRea數(shù)據(jù)庫。如果患者患有Knaus量表定義的透析依賴性慢性腎臟疾病(CKD)，如果他們的住院時間(LOS)小于72小時，如果他們在ICU住院期間從未測量血清肌酐，或者在整個ICU住院期間無法測量GFR，那么他們就被排除在外。

倫理考慮

Outcomerea 是觀察性的前瞻性多中心隊列。每個納入患者的臨床和生物學數(shù)據(jù)在入住 ICU 的每一天都在數(shù)據(jù)庫中登記。該數(shù)據(jù)庫已獲得法國健康研究數(shù)據(jù)處理咨詢委員會 (CCTIRS)、機構審查委員會 (CECIC Clermont-Ferrand -IRB n°5891； Ref: 2007-16) 和法國信息學與自由委員會 ( CNIL) 根據(jù)法國關于非干預性研究的立法，無需參與者簽署知情同意書。該研究不需要患者個人同意，因為它涉及對先前批準的數(shù)據(jù)庫的研究。

收集的數(shù)據(jù)和定義

GFR 是根據(jù) 24 小時尿量、相應的肌酐和尿肌酐（表 1）使用測量的肌酐腎清除率 (CrCl) 估算的。ARC 由高于 130 mL/min/1.73 m2的 GFR 定義。接受腎臟替代治療的患者在 ICU住院期間，從開始到最后一次腎臟替代治療期間的 GFR 為零。在 ICU 從第 1 天到第 30 天預 GFR。如果患者在入住 ICU 的第 1 天或第 2 天有 ARC，則認為他們有“入院時 ARC”。第 2 天后第一次患有 ARC 的患者被認為患有“晚期 ARC”。使用血清肌酐項目和尿量 (UO)的 KDIGO（腎臟疾病：改善全球結果）分類定義急性腎損傷 (AKI)。然而，由于我們數(shù)據(jù)庫不跟蹤 6 小時的 UO，而只跟蹤 24 小時，因此無法區(qū)分 AKI 的亞組（KDIGO 階段 1 和 2）。假設 24 小時 UO 低于 0.5 mg/kg/h 的要求比 6 小時更嚴格，我們將所有 UO 低于 0.5 ml/kg/h 的患者分配到 KDIGO 2 期，在入院前采集血樣中測量基線血清肌酐水平（如果有的話）。在基線肌酐水平或 GFR 不可用時，如果 GFR ≥ 75 ml/min/1.73 m2，則使用患者住院期間測量的最低血清肌酐水平。其他情況下，基線肌酐水平是通過使用腎臟疾病飲食修正方程估算，正常 GFR 值為75 ml/min/1.73 m2。嚴重的 COVID-19 肺炎被定義為：（1）與該診斷相符放射學特征；(2) PaO2/FiO2 比率 ≤ 300mmHg，和 (3) 使用逆轉錄酶聚合酶鏈反應嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒-2 檢測呈陽性。

數(shù)據(jù)采集

入院時收集以下數(shù)據(jù)：年齡、性別、入院原因、Knaus 量表定義的合并癥、入院時疾病的嚴重程度（SAPS II、SOFA 評分）、入院時主要癥狀、器官衰竭和器官支持包括血管加壓藥、腎臟替代療法、有創(chuàng)機械通氣和其他治療，包括使用腸外或腸內營養(yǎng)、萬古霉素、氨基糖苷或質子泵抑制劑以及在 CT 掃描期間使用含碘造影劑。記錄結果是 ICU 和住院時間、ICU 結束時生命狀態(tài)和住院時間。

結果和亞組分析

主要結局是入院時發(fā)生 ARC 以及晚期 ARC 和 ICU 死亡。

統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)根據(jù)其分布被描述為連續(xù)數(shù)據(jù)的平均值和標準差或中位數(shù)和四分位距，分類數(shù)據(jù)被描述為數(shù)量和百分比。比較依賴于分類數(shù)據(jù)的 Fisher 精確檢驗和連續(xù)數(shù)據(jù)的 Wilcoxon 檢驗。缺失的數(shù)據(jù)被線性估算。首先使用完整數(shù)據(jù)測量 GFR，然后進行線性估算。繪制ARC 第一次發(fā)作累積發(fā)病率曲線。單變量和多變量邏輯回歸分析以確定與入院時存在 ARC 相關的因素。多變量模型中的研究實現(xiàn)P值 < 0.2 的變量。通過前后分析選擇變量來定義最終模型。只有P值 < 0.05 的變量保留在最終模型中。通過精細灰色型子分布生存模型尋找與“晚期 ARC”發(fā)生相關的因素，將 ICU 死亡或活著出院作為競爭風險。以類似方式進行單變量分析，然后進行多變量分析，對最終模型進行單變量選擇和前向/后向選擇。最后，我們根據(jù)入院狀態(tài)報告了加班死亡的累積概率：ARC、No ARC/No AKI；AKI KDIGO 1-2 和 AKI KDIGO3。在 SARS-COV 2 和接受抗微生物治療的患者中進行了亞組分析。通過邏輯回歸模型，評估死亡發(fā)生與根據(jù) LOS 調整的“ARC 停留百分比”之間的關聯(lián)。作為敏感分析，通過從第 2 天到第 7 天采用具有里程碑意義的方法，實現(xiàn)了以死亡和從 ICU 活著出院作為結果的原因特定模型，將 ARC 作為 ICU住院期間的時間依賴性協(xié)變量?？紤]出院的子分布生存分析在第 2 天仍存活的患者中評估第 2 天 ARC 效果，評估第 3 天仍存活的患者中第 3 天 ARC 的效果，以此類推，直到第 7 天。所有分析均使用 SAS 軟件 9.4 版（SAS Institute Inc.，Cary，North Carolina）或帶有“mstate”庫的 R 軟件進行。

結果

基線特征

在研究期間，有 1313 名患者入住 ICU，但在 Outcomerea 數(shù)據(jù)庫中僅記錄了 784 名患者。該研究僅包括 312 名患者（圖 1）?；颊叩闹饕卣饕姳?3。中位年齡為 62.7 歲 [51.3；71.8]，75%的患者為男性，其中26.9人為肥胖，主要合并癥為心血管疾?。?1.9%）、呼吸系統(tǒng)疾?。?9.3%）和免疫抑制疾病（18.7%）。入院的主要原因是呼吸衰竭（59%）和休克（13%），包括 62.8% 的 COVID-19 肺炎患者。SAPS II 評分為 32 [24；43]。入院時需要血管加壓藥、機械通氣和額外腎臟替代治療的患者分別占 44%、46.4% 和 14.5%。ICU 的中位 LOS 為 9 天 [5；17] ICU 中的死亡人數(shù)占 31%。

ARC 患病率、發(fā)病率和結局

入住 ICU 期間 ARC 的中位日患病率為 24.6%。在第 2 天，ARC 的患病率為 21%。在第 6 天達到最大值（34.4%），然后從第 7 天到第 12 天下降，之后保持穩(wěn)定在 20% 左右（圖 1A）。第 7 天的累積發(fā)病率約為 60%（圖 1）。關于 GFR 根據(jù)入院時腎功能的演變，ARC 患者在住院期間保持高 GFR。無 AKI 和無 ARC 患者以及 AKI KDIGO 1-2 的患者在住院第 5 天前 GFR 逐漸增加。然后 GFR 隨時間下降。大多數(shù) AKI KDIGO 3 患者在整個 ICU住院期間腎功能衰竭。值得注意的是，只有 KDIGO CKD 1 至 3 期患者在入住 ICU 期間出現(xiàn) ARC，但 KDIGO CKD 4 期患者在入院時均未出現(xiàn) ARC（表 4）。

入院和晚期 ARC 的危險因素和 ARC

表 S3 報告入院時患有 ARC 和無 ARC 的患者的比較。入院時患有 ARC 的患者更年輕（55 歲 [50.2；63.5] vs. 64 歲 [53.1；73]，P< 0.01），心血管合并癥和糖尿病較少。它們不太嚴重（SAPS II：24 [20；34] vs 34 [26；45]；P< 0.01）；腎功能衰竭較少，氨基糖苷類藥物暴露較少。在多變量分析中，年齡較小、沒有心血管合并癥和入院時沒有接觸氨基糖苷類與入院時 ARC 的發(fā)生有關（圖 2）。入院時無腎功能衰竭與晚期 ARC 相關（圖 3)。

ICU中的ARC和死亡率

第 30 天之前死亡的風險因素顯示在表 7 中。第 30 天的幸存者入院時 ARC 發(fā)生率高于非幸存者（54（25.5%）對 12（12%），P值 < 0.01），并且在 ICU 住院期間與 ARC 相處的時間更長（時間百分比ARC 16.7%[0；50]) 與 0%[0；18.2]，P< 0.01)。ICU 住院期間的死亡概率因患者的腎臟入院狀態(tài)而異（表 8）。與入院時腎功能正常的患者相比，入院時患有 ARC 的患者生存率更高（79% 對 73%）。與入院時患有 AKI 的患者相比，入院時腎功能正常的患者隨著時間的推移也有更好生存概率（KDIGO 1|2 為 68%，KDIGO 3 為 57%）。最后，ARC > 10% 的 ICU 住院時間可防止死亡（10% 至 25%：OR = 0.19 [0.08–0.47]，P?< 0.01；25% 至 50%：OR = 0.4 [0.19-0.85], P= 0.01；> 50%: OR = 0.16 [0.07–0.39], P < 0.01) (圖 5 )。使用特定原因生存模型和子分布生存模型的敏感分析考慮到從 ICU 活著出院是一種競爭風險，并使用從第 2 天到第 7 天的具有里程碑意義的首創(chuàng)方法，也發(fā)現(xiàn) ARC 對死亡有保護作用（表 9）。在入院或接受抗微生物治療的 SARS-COV2 患者亞組中，在 ICU 住院期間使用 ARC 時間與第 28 天死亡相似。

討論

我們發(fā)現(xiàn) ARC 總體患病率很高，為 24.6%，從入院到 ICU 住院第 6 天的發(fā)病率有所增加。入院時與發(fā)生 ARC 相關的保護因素是年齡小和入院時嚴重程度低。入院時有心血管合并癥和 AKI 的患者 (KDIGO 3) 在住院期間發(fā)生 ARC 的機會較小。最后，ARC 及其在 ICU 住院期間的持續(xù)存在與更好的患者預后相關。這些結果值得一些評論。首先，我們發(fā)現(xiàn) ICU 中 ARC 的患病率相對較高，這已被報道，強調了監(jiān)測 GFR 的必要性。然而，有趣的是，文獻中觀察到的患病率隨著用于估計 GFR 的方法而變化。事實上，使用基于血清肌酐方程評估 GFR 的研究經常發(fā)現(xiàn) ARC 的患病率較低（低于 10%），因為這些公式低估了GFR。此外，患病率也因研究的納入標準（例如，入院時排除 AKI 患者）或 ARC 的定義而異。其次，我們觀察到 ARC 在第 5 天和第 7 天之間出現(xiàn)“反彈”，主要針對腎功能正?；?AKI KDIGO 1 或 2 次的患者。一些研究已經報道了這種“反彈”效應。烏迪等人研究顯示 65% 的重癥患者至少有 1 次 ARC，入院時患有 ARC 的患者在 ICU 住院期間往往會保持 ARC。他們還強調最高清除值大部分時間在第 5 天達到。Fuster-lluch 等人還發(fā)現(xiàn)大多數(shù) ARC 在第 5 天達到，第 5 天 ARC 的患病率為 30% 。Brown 等人也發(fā)現(xiàn)了類似的結果。在一組多發(fā)性創(chuàng)傷患者中。對這種“反彈”效應的主要解釋可能是機體對液體治療和血管加壓藥的實施進行補償和恢復機制，以改善心輸出量和腎灌注。因此，我們的研究強調了每天監(jiān)測腎臟清除率的必要性，特別關注沒有腎功能衰竭或快速可逆 AKI 的患者。第三，在多變量分析中，我們確定年輕和無心血管合并癥是與入院 ARC 相關的因素。在文獻中，年輕是與 ARC 相關的主要因素。在年輕患者中觀察到的全身炎癥反應綜合征和較高的腎功能儲備相結合可以解釋為什么這些患者更有可能發(fā)生 ARC。據(jù)我們所知，入院時沒有心血管合并癥被報道為與 ARC 相關因素。心血管疾病與慢性腎病的風險相關，這一因素似乎與 ARC 的缺失在邏輯上相關。然后，我們是第一個報告與繼發(fā)性 ARC 發(fā)生相關的因素，即不存在 KDIGO 2-3 AKI。結果與在無 AKI 或有 KDIGO 1 AKI 的患者中觀察到的 GFR 反彈一致，再次強調了在整個 ICU 住院期間密切監(jiān)測這些患者腎清除率的重要性。此外，這些結果強調了 ARC 患者的腎功能儲備更好，這也解釋了 ARC 與年輕年齡之間的關聯(lián)。最后，我們發(fā)現(xiàn) ARC 及其在 ICU 住院期間的持續(xù)存在與更好的預后相關。幾項研究調查了 ARC 與 ICU 中抗生素劑量不足相關的不良預后和治療失敗之間的關系。他們中的大多數(shù)是負面的。一種解釋可能是 ARC 也是器官衰竭恢復標志物，因此與更好的結果相關。穆德等人在他們的研究中發(fā)現(xiàn) ARC 與創(chuàng)傷單位死亡率降低之間存在關聯(lián)，假設 ARC 是一種有益的創(chuàng)傷補償機制。然而，很難在 ICU 中建立預后與 ARC之間的關系。ARC 既是良好腎功能儲備的標志，也可能是抗生素劑量不足和治療失敗的原因。因此，ARC 與預后之間的關系是復雜的，值得更詳細地研究。在我們的研究中，只有部分患者因膿毒癥入院并在入院時接受了抗生素治療。此外，根據(jù)估計的腎小球濾過率調整藥物劑量，尤其是抗生素。在 ARC 抗生素劑量增加的情況下。因此，觀察到的與 ARC 相關的預后很可能主要反映了患者的嚴重程度及其年輕。我們的研究有一些局限性。首先，這是一項回顧性的單中心研究，限制了我們結果的內部有效性。其次，人群主要是內科患者，免疫功能低下隊列中的患者占 18.9%，因 SARS-COV-2 肺炎住院的患者比例很大，這限制了我們結果的外部有效性。第三，沒有記錄幾個感興趣的變量，包括利尿劑的使用、卡路里和蛋白質的攝入量以及體液平衡，從而阻止了時間依賴性分析。另一個重要問題涉及 GFR 測量技術。由于肌酐的腎小管分泌，CrCl 高估了 GFR，但仍與菊粉清除率密切相關。此外，在 24 小時內收集尿液可能很困難，存在尿液流失的風險。在這種情況下，一些作者建議在較短的時間內測量 GFR。然而，對于獲得更準確的 GFR 估計值的尿液收集期的持續(xù)時間，仍然沒有明確的共識。其他外源性標志物也可用于更好地表征 ARC，特別是碘造影劑的使用。桑格拉等人研究發(fā)現(xiàn)與血漿碘海醇清除率相比，CrCl 的精度低且存在重要偏差，這可能是由于尿液收集不精確、肌肉減少癥和腎肌酐分泌。盡管估算 GFR 有不同的技術，但由于其可行性和低成本，計算尿肌酐清除率仍然是評估 ICU GFR 的主要技術。然后，我們無法準確區(qū)分 KDIGO1 患者和 KDIGO 2 AKI 患者，因為我們的數(shù)據(jù)庫沒有在 6 小時或 12 小時跟蹤 UO。最后，ICU 住院期間 GFR 的缺失數(shù)據(jù)可能會影響我們的結果。然而，大多數(shù) GFR 缺失與尿肌酸缺失有關，尿量低，因此被認為是低 GFR。這項工作開辟了幾個視角，包括研究重點關注入院時沒有 AKI 或僅 AKI KDIGO 1 或 2 的患者，即有 ARC 風險的患者。通過外源性標志物結合心輸出量、腎灌注和體液平衡測量以及利尿劑攝入數(shù)據(jù)進行更可靠的 GFR 測量，可以更好地描述 ICU 中 ARC 演化特征。在存在 ARC 的情況下對抗生素劑量的研究及其適應的影響也值得一項前瞻性工作。

結論

總之，我們有四分之一的患者在ICU 中發(fā)生過 ARC。因此，為了檢測 ARC 并適應抗微生物治療，應該對接受抗微生物治療的ICU 患者進行每日 GFR 測量，特別注意入院時沒有 ARC、腎功能正?；蛑卸仁軗p的年輕患者。ARC 是 ICU 中的常見現(xiàn)象，但其病理生理學和對患者預后的影響仍知之甚少。需要進一步研究以更好地了解 ARC 的演化概況及其在 ICU 患者管理中的意義。

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