餐后血糖管理指南分析

餐后血糖管理指南(IDF2007) 背景 最近的治療原則更集中于降低HbA1c水平，并著重強調(diào)空腹血糖（ADA/EASD共識，2006）： 盡管控制空腹血糖是必要的，但常不足以獲得理想的血糖控制 越來越多的證據(jù)表明，降低餐后血糖漂移與HbA1c達標相比同等甚至更重要 本指南的目的： 提供反映餐后血糖與糖尿病并發(fā)癥關(guān)系的資料 幫助臨床醫(yī)生及組織在考慮當?shù)刭Y源的前提下，建立管理糖尿病人餐后血糖的有效措施 餐后高血糖的發(fā)生常早于2型糖尿病 第一時相胰島素分泌缺失 外周組織胰島素敏感性降低 胰島素缺乏引起的餐后肝臟葡萄糖輸出受抑 越來越多的證據(jù)表明，餐后血糖的升高也與下列物質(zhì)的缺乏有關(guān)： Amylin：與胰島素同時由β細胞分泌的葡萄糖調(diào)節(jié)肽 胰高血糖素樣肽-1（GLP-1) 葡萄糖依賴的胃抑制性多肽（GIP） 白天餐后血糖控制的逐漸惡化早于糖尿病夜間空腹階段的逐漸惡化 糖尿病患者餐后高血糖普遍存在 餐后高血糖也可以出現(xiàn)于HbA1c控制達標患者 證據(jù)等級標準（Evidence-Grading Criteria） 問題1：餐后高血糖有害嗎? 主要證據(jù)結(jié)論： ? 餐后及負荷后高血糖是大血管病變的獨立危險因素。 其它證據(jù)結(jié)論： ? 餐后高血糖與視網(wǎng)膜病變風險增加相關(guān)。 ? 餐后高血糖與動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）增加有關(guān)。 ? 餐后高血糖引起氧化應激、炎癥及內(nèi)皮功能紊亂。 ? 餐后高血糖與心肌血容量及心肌血流量減少相關(guān)。 ? 餐后高血糖與癌癥風險增加相關(guān)。 ? 餐后高血糖與老年2型糖尿病人的凝血功能受損相關(guān)。 非糖尿病人中，心血管事件與餐后2小時血糖的線性關(guān)系沒有界值 Baltimore老年人縱向研究 1,236名男性隨訪了13.4年。 所有原因死亡率: FBG≥6.1mmol/L明顯增加 餐后2小時血糖≥7.8mmol/L時明顯增加 餐后高血糖與視網(wǎng)膜病變風險增加相關(guān)[Level 2+] 來自日本的研究 232名未用胰島素的2型糖尿病患者 餐后高血糖 是比HbA1c預測糖尿病視網(wǎng)膜病變的更好指標 同樣與糖尿病神經(jīng)病變及腎病相關(guān) 餐后高血糖與動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）增加有關(guān)[Level 2+] 餐后高血糖引起氧化應激、炎癥及內(nèi)皮功能紊亂[Level 2+] 2型糖尿病患者的餐后血糖波動比慢性持續(xù)性高血糖更特異地啟動氧化應激 餐后高血糖及高甘油三酯血癥對于ICAM-1, VCAM-1及E-選擇素水平有獨立的累積效應 口服糖負荷后： 迅速抑制內(nèi)皮依賴的血管擴張 抑制及內(nèi)皮細胞NO釋放 活化血栓形成 增加循環(huán)中可溶性粘附分子水平 并延長QT間期 餐后高血糖與心肌血容量及心肌血流量減少相關(guān) [Level 2+] 餐后高血糖與癌癥風險增加相關(guān)[Level 2+] 餐后高血糖與老年2型糖尿病人的認知功能受損相關(guān)[Level 2+] 問題2：餐后高血糖的治療是否有益？ 證據(jù)結(jié)論： ? 針對餐后血糖的藥物可以減少血管事件。 ? 針對餐后及空腹血糖是達到最佳血糖控制目標的重要措施。 [Level 2+] 推薦 對于餐后高血糖的病人應實施治療措施賴降低餐后血糖。 HbA1c的強化控制可以明顯降低糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生率，而且無明顯界值 針對餐后血糖的藥物治療可以減少血管事件[Level 1-] 盡管降低HbA1c水平與格列本脲類似，速效胰島素促泌劑瑞格列奈應用12個月可以減少IMT, 而且可以降低IL-6及CRP水平。 針對餐后血糖的速效胰島素類似物與心血管風險標志物 速效胰島素類似物Aspart可以增加2型糖尿病人的餐后心肌血流量（MBV） Kumamoto研究：同時降低餐后及空腹血糖與視網(wǎng)膜病變及腎臟病變的減少高度相關(guān) 針對餐后及空腹血糖是達到最佳血糖控制目標的重要措施 [Level 2+] 空腹血糖的降低對于血糖達標是必要但不充分的，同時降低餐后高血糖是非常必要的 降低餐后血糖對HbA1c的影響是空腹血糖的接近兩倍 針對餐后血糖并不增加低血糖風險，僅針對空腹血糖而試圖使HbA1c達標可能增加低血糖風險 “治療達標”研究1： 每日一次Glargine治療HbA1c7％的患者中，僅有25％沒有夜間低血糖記錄。 IOEZ 研究2： 針對餐后血糖與針對空腹血糖相比，有類似或較低的低血糖發(fā)生率。 問題3：那些治療在控制餐后血糖方面是有效的？ 證據(jù)結(jié)論： ? 低糖飲食在控制餐后血糖方面是有益的 ? 少數(shù)藥物更針對性降低餐后血糖 推薦： 一些非藥物和藥物治療措施可以被考慮用來針對餐后血糖 低糖負荷的飲食在控制餐后血糖方面是有益的[Level 1+] 血糖生成指數(shù) (GI)： 通過比較一定碳水化合物量的血糖效應將含碳水化合物食物進行分類 食物血糖負荷 (GL)： 食物中碳水化合物含量及其平均GI 可用來預測

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