目前尚無基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的行業(yè)規(guī)范或指南來指導(dǎo)臨床對于創(chuàng)傷患者早期的疼痛管理。 《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》編輯部組織國內(nèi)急診醫(yī)學(xué)專家成立編寫小組，圍繞急診創(chuàng)傷疼痛管理問題制定《共識》?！豆沧R》圍繞 10 個(gè)臨床核心問題形成 13 條共識意見，適用于創(chuàng)傷患者在急診科早期的評估和鎮(zhèn)痛處理 。  

下面，就護(hù)理人員需要關(guān)注的相關(guān)知識點(diǎn)，進(jìn)行整理。

創(chuàng)傷患者的鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)

創(chuàng)傷患者疼痛管理遵從盡早原則。醫(yī)護(hù)人員在對患者進(jìn)行生命體征及病情評估和處理的同時(shí)，盡早應(yīng)用相應(yīng)藥品或器材進(jìn)行早期止痛處理，包括使用鎮(zhèn)痛藥、傷口敷料包扎、患肢固定等措施。

疼痛評估方式

臨床常用的單維度疼痛強(qiáng)度量表有 : 數(shù)字評價(jià)量表 (NRS)、視覺模擬量表 (VAS)、言語評定 / 描述量表 (VRS/VDS)。與 VAS 相比，在緊急情況下 NRS 評分更為適用。

疼痛的評估

創(chuàng)傷患者可采用 NRS/VAS 評分進(jìn)行疼痛評估，意識障礙患者可以采用 CPOT 評分?；颊咴谑褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物之前，和用藥過程中及停藥后均需要對患者一般情況進(jìn)行評估。首次疼痛評估需要在就診 15 min 內(nèi)完成，疼痛治療以減少疼痛評分為目標(biāo)(NRS 評分減少 50%/ 低于 4 分，或降為輕度疼痛 )。

鎮(zhèn)痛藥物的選擇、用藥途徑

鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)優(yōu)先使用不良反應(yīng)較小的藥物，遵循按階梯給藥止痛原則，從低劑量開始 , 根據(jù)患者情況逐步增加劑量，以求達(dá)到最低有效劑量。對于意識清醒及病情較輕的患者，在排除相關(guān)禁忌證后，可以優(yōu)先選擇局部用藥及口服給藥 ;而對于病情較重、中重度疼痛或合并血流、呼吸動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈、肌肉給藥等。對于意識清醒、病情較輕的患者，以口服或局部非甾體類抗炎藥為主;而對于病情較重或者中、重度疼痛患者，可通過肌注、靜脈注射給予阿片類鎮(zhèn)痛藥物以及氯胺酮。

鎮(zhèn)痛期間生命體征的監(jiān)測

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者鎮(zhèn)痛期間需要對患者呼吸、循環(huán)、心電進(jìn)行監(jiān)測，用藥期間要定期評估患者病情變化。在鎮(zhèn)痛狀態(tài)下要嚴(yán)密監(jiān)測患者的心電圖、血壓、呼吸頻率、心率和血氧飽和度，必要時(shí)還包括二氧化碳濃度監(jiān)測。對于血容量不足、血壓低、未氣管插管的顱腦嚴(yán)重?fù)p傷者，需暫緩治療或者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下治療。用藥期間需嚴(yán)密觀察患者的血壓及自主呼吸情況。

呼吸抑制臨床表現(xiàn)為：為頻率減慢而潮氣量不變。干預(yù)：

1、處于鎮(zhèn)痛狀態(tài)的患者應(yīng)定期吸氧。

2、面罩通氣和吸痰的設(shè)備必須可用，患者必須保存保持氣道暢通。

3、建議滴定給藥以避免呼吸抑制。

藥物不良反應(yīng)的觀察

阿片藥物常見的非危及生命的不良反應(yīng)包括瘙癢、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛和嗜睡，需要關(guān)注這些不良反應(yīng)引起的生命體征變化。非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛應(yīng)用于有腎功能不全、心力衰竭和胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的患者以及老年人患者，應(yīng)加強(qiáng)對循環(huán)的生命體征監(jiān)測 。同時(shí)需根據(jù)傷病員轉(zhuǎn)運(yùn)過程中疼痛程度、生命體征變化、基礎(chǔ)疾病病情變化對患者進(jìn)行二次評估，必要時(shí)減量或停藥再次評估，在重復(fù)評估的基礎(chǔ)上繼續(xù)實(shí)施鎮(zhèn)痛治療?？勺们樵隽炕驕p量，不推薦更換藥物，以免發(fā)生藥物之間的不良相互作用。

呼吸動力學(xué)不穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者能否進(jìn)行鎮(zhèn)痛

呼吸動力學(xué)不穩(wěn)定患者應(yīng)盡量避免使用阿片類藥物，或在呼吸支持的前提下使用。

不同的鎮(zhèn)痛方法和鎮(zhèn)痛藥物對呼吸功能可能產(chǎn)生某些不良影響，這里主要指阿片類藥物對呼吸的影響。使用阿片類藥物患者死亡的主要原因是呼吸抑制。無論類型或配方如何，任何阿片類藥物都可能發(fā)生呼吸抑制。這種致命的并發(fā)癥除了劑量以外，還與阿片類藥物耐受性、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)呼吸疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停和藥物相互作用等有關(guān)。呼吸動力學(xué)不穩(wěn)定創(chuàng)傷患者應(yīng)盡量避免使用阿片類藥物，必要時(shí)應(yīng)在呼吸動力學(xué)穩(wěn)定后，再根據(jù)患者病情酌情使用，或者在呼吸支持的前提下進(jìn)行使用。

意識障礙患者的鎮(zhèn)痛

意識障礙患者使用靜脈阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛是較為安全有效的。針對意識障礙患者，常需要機(jī)械通氣來提供呼吸支持，為了減少由此帶來的不適，使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物是必要的治療手段。這不僅可以減少傷害性刺激導(dǎo)致的 ICP 增加，還可以減少大腦中受到嚴(yán)重?fù)p傷神經(jīng)元的代謝需求。目前認(rèn)為，口服的阿片類藥物能夠增加 ICP，降低 CCP，但靜脈用阿片類藥物對 ICP 和CCP 則影響較小。

成人創(chuàng)傷合并肝腎功能不全患者的鎮(zhèn)痛

創(chuàng)傷合并肝腎功能不全患者需要減少鎮(zhèn)痛藥物的劑量，延長使用間隔，同時(shí)避免使用對肝腎功能有損傷的藥物。肝腎功能不全創(chuàng)傷患者，需減少嗎啡、芬太尼、NSAIDs 的用量、延長用藥間隔。避免使用哌替啶、乙酰氨基酚等可能引起藥物蓄積或加重肝腎功能損傷的藥物。

急診老年創(chuàng)傷患者的鎮(zhèn)痛

老年創(chuàng)傷患者應(yīng)優(yōu)先選用外用鎮(zhèn)痛藥物。體弱老年人應(yīng)減少對乙酰氨基酚的使用劑量。對于中度至重度疼痛患者，使用短效阿片類藥物使用的同時(shí)應(yīng)監(jiān)測患者意識狀態(tài)及生命體征。老年創(chuàng)傷患者應(yīng)優(yōu)先選用外用鎮(zhèn)痛藥物，減少對乙酰氨基酚的使用劑量；對于中度至重度疼痛患者，阿片類藥物使用的同時(shí)應(yīng)監(jiān)測患者的意識狀態(tài)及生命體征。

（納洛酮  整理）

參考文獻(xiàn)

1、急診創(chuàng)傷疼痛管理共識專家組.急診創(chuàng)傷疼痛管理證據(jù)共識.中華急診醫(yī)學(xué)雜志[J].2022，31(4):436-439

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