脊髓刺激(spinal cord stimulation, SCS)是一種治療神經(jīng)病理性和交感神經(jīng)介導(dǎo)的慢性疼痛的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，通過(guò)經(jīng)皮或手術(shù)方式將電極植入硬膜外腔。雖然并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越低，但與這些手術(shù)相關(guān)的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)包括手術(shù)部位感染、傷口愈合不良、血腫，導(dǎo)線移位。然而，與SCS相關(guān)的最可怕的并發(fā)癥之一是脊髓損傷(SCI)，這可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)永久性的神經(jīng)功能缺損。文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率為0.42%~2.13%。有專(zhuān)家已經(jīng)提出術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)(IONM)來(lái)避免對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的意外損傷，并確認(rèn)刺激器最佳位置。已有研究表明，IONM可以減少不良事件發(fā)生，縮短手術(shù)時(shí)間以及更準(zhǔn)確的放置導(dǎo)線。IONM 的目標(biāo)是明確早期神經(jīng)損傷及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以盡量減少不可逆損傷。研究表明經(jīng)皮穿刺電極和槳狀外科電極植入對(duì)于患者發(fā)生SCI的風(fēng)險(xiǎn)是相似的。然而，大型可推廣的研究并沒(méi)有評(píng)估全身麻醉與IONM對(duì)脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)分層的相關(guān)性。在本研究中，研究者評(píng)估了在全身麻醉下有IONM的患者接受SCS手術(shù)30天脊髓損傷的發(fā)生率。

方法

本研究使用了從2016年到2019年IBM MarketScan Commercial 和Medicare Supplemental數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究。這些數(shù)據(jù)庫(kù)代表了美國(guó)大約9100萬(wàn)雇員、家屬和退休人員的醫(yī)療服務(wù)，平均年齡為36.17歲。接受SCS植入的患者使用現(xiàn)行程序術(shù)語(yǔ)(CPT)代碼集進(jìn)行識(shí)別。CPT代碼集由美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)創(chuàng)建和維護(hù)。只有接受SCS植入治療慢性疼痛的患者被納入本研究。使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的國(guó)際疾病分類(lèi)第9版和第10版臨床修改(ICD-CM)代碼對(duì)慢性疼痛疾病進(jìn)行鑒定。

僅納入年齡≥18歲且隨訪≥90天的成年人。年齡、性別或手術(shù)日期缺失的個(gè)體被排除在最終隊(duì)列之外。當(dāng)患者有多個(gè)SCS手術(shù)時(shí)，僅納入第一個(gè)指標(biāo)手術(shù)進(jìn)行分析。在隊(duì)列中評(píng)估患者特征，如人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、SCS治療的臨床適應(yīng)癥、植入物類(lèi)型(經(jīng)皮與開(kāi)放式槳狀電極植入物)、SCS植入手術(shù)的麻醉類(lèi)型以及相關(guān)合并。

SCS植入物既可以經(jīng)皮放置，其中電極被透視引導(dǎo)到其在硬膜外空間的預(yù)期位置，也可以通過(guò)槳狀導(dǎo)線，通過(guò)椎板切除術(shù)或椎板切開(kāi)術(shù)將其置于直接目標(biāo)顯示下。中度鎮(zhèn)靜和全身麻醉的分類(lèi)是基于以前使用的定義。監(jiān)測(cè)麻醉護(hù)理(MAC)是一種特殊的麻醉項(xiàng)目，當(dāng)需要比中度鎮(zhèn)靜更深層的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛時(shí)，可以由合格的麻醉醫(yī)師執(zhí)行。采用Elixhauser共病指數(shù)評(píng)價(jià)患者合并癥。

在統(tǒng)計(jì)模型中評(píng)估的主要變量總結(jié)如下。

1.IONM (自變量) : 在 SCS 植入過(guò)程中使用 CPT 代碼來(lái)識(shí)別 IONM。遠(yuǎn)程IONM被定義為在手術(shù)室外有神經(jīng)生理學(xué)家在場(chǎng)。

2.脊髓損傷(因變量) : 脊髓損傷定義為脊髓損傷或術(shù)后出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能缺損。SCS手術(shù)后30天內(nèi)的SCI患者(主要結(jié)局)使用ICD-10 CM代碼進(jìn)行識(shí)別。

3.協(xié)變量：統(tǒng)計(jì)模型包括年齡、性別、鎮(zhèn)靜/麻醉類(lèi)型、臨床指征、植入物類(lèi)型(經(jīng)皮導(dǎo)聯(lián)vs槳葉導(dǎo)聯(lián)SCS)、Elixhauser共病指數(shù)和肥胖。

結(jié)果

基線特征

在研究期間，共有9676名患者接受了 SCS 手術(shù)。最常見(jiàn)的原因是慢性疼痛(66.9%)、神經(jīng)根病(52.9%)和持續(xù)性脊柱疼痛綜合征(52.7%)。SCS 植入隊(duì)列還包括較小比例的復(fù)雜局部疼痛綜合征(9.7%)、四肢周?chē)窠?jīng)病變(1.8%)、蛛網(wǎng)膜炎(0.3%)和硬膜外纖維化(0.1%)患者。此外，在隊(duì)列中，經(jīng)皮 SCS 植入(64.7%)比開(kāi)放手術(shù) SCS 植入(35.3%)更常見(jiàn)。平均年齡為55.6 ±歲，男性4008例(41.4%)。

圖1  顯示隊(duì)列推導(dǎo)和脊髓損傷患者結(jié)果的PRISMA流程圖。  

大多數(shù)SCS植入發(fā)生在美國(guó)南部(51.0%)，其次是中北部(23.8%)、西部(12.8%)和東北部(12.2%)地區(qū)。研究隊(duì)列中最常見(jiàn)的合并癥包括高血壓(24.2%)、糖尿病(12.4%)、肥胖(9.4%)和抑郁癥(6.6%)。此外，約18.8%的隊(duì)列患者在SCS手術(shù)前2年內(nèi)有尼古丁依賴(lài)。

在IONM下 SCS植入患者的特點(diǎn)  

在我們的研究中，944例(9.75%)患者接受了 IONM 植入 SCS。年輕患者、接受開(kāi)放式手術(shù)種植的患者(77.9% vs 22.1%)、有植入指征的慢性疼痛障礙或神經(jīng)根病患者、肥胖患者使用 IONM 的頻率較高。258例(2.7%)患者接受了遠(yuǎn)程IONM。IONM組慢性肺部疾病，其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，液體和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率較高。  

SCS植入過(guò)程中鎮(zhèn)靜/麻醉的類(lèi)型

共有8635例(89.2%)患者具有與SCS植入過(guò)程相關(guān)的鎮(zhèn)靜/麻醉。有意識(shí)鎮(zhèn)靜、MAC麻醉和全身麻醉分別占0.9%、60.2%和28.6%。所有在清醒鎮(zhèn)靜下接受SCS植入的患者均無(wú)IONM。然而，在全身麻醉下接受 SCS 植入的患者(59.0%)則更多接受 IONM。  

圖2  整個(gè)隊(duì)列中按麻醉狀態(tài)劃分的30天內(nèi)脊髓損傷患者的百分比。  

30天內(nèi)脊髓損傷率

81例(0.8%)患者在SCS植入手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生脊髓損傷。接受 IONM 治療的患者術(shù)中脊髓損傷發(fā)生率較高(2% vs 0.7% ，p < 0.001)（圖3）。在全麻下行SCS植入手術(shù)的亞組患者中，30天內(nèi)SCI發(fā)生率約為1.4%（圖2）。在全身麻醉下進(jìn)行植入術(shù)的IONM患者中，脊髓損傷的發(fā)生率較高(3.1% vs 1% ，p < 0.001)。在校正其他因素后，男性、肥胖、IONM的使用和SCS的特定臨床適應(yīng)癥(持續(xù)性脊柱疼痛綜合征和神經(jīng)根病)與SCI相關(guān)。

圖3 手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生脊髓損傷的患者百分比，按IONM狀態(tài)和手術(shù)鎮(zhèn)靜類(lèi)型分列。  

30天內(nèi)IONM和SCI

在考慮了Logistic回歸模型中包含的所有其他協(xié)變量后(圖4)，與沒(méi)有IONM的患者相比，IONM患者的SCI OR為2.39 (95% CI: 1.33至4.14)倍(p=0.002)。遠(yuǎn)程 IONM 組脊髓損傷發(fā)生率高于 IONM 組(3.88% vs 1.31% ，p = 0.025)。

圖4   在整個(gè)隊(duì)列中調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量的SCI發(fā)生率。  

討論

我們對(duì)SCS手術(shù)后IONM和隨后的SCI數(shù)據(jù)分析的主要發(fā)現(xiàn)如下：(1)在美國(guó)，絕大多數(shù)患者在沒(méi)有IONM的情況下安全接受了SCS手術(shù)(90.2%)，30天發(fā)生SCI的風(fēng)險(xiǎn)(0.8%)與先前報(bào)道的研究一致; (2)有意識(shí)鎮(zhèn)靜、MAC麻醉和全身麻醉分別占SCS手術(shù)患者的0.9%、60.2%和28.6%。手術(shù)中接受開(kāi)放手術(shù)SCS植入(77.9%)和接受全身麻醉(59%)的患者更容易發(fā)生IONM; (3)接受IONM的患者30天發(fā)生SCI的風(fēng)險(xiǎn)更高(2% vs 0.7%， p值< 0.001)，并且在校正其他因素后，風(fēng)險(xiǎn)仍然升高(OR 2.39, 95% CI: 1.33 ~ 4.14, p值=0.002)。由于擔(dān)心永久性神經(jīng)功能缺損，SCS植入術(shù)后的脊髓損傷是最可怕的并發(fā)癥。脊髓損傷通常是由于直接創(chuàng)傷或繼發(fā)于早期或晚期硬膜外血腫。各種已知的危險(xiǎn)因素，如男性、骨質(zhì)疏松史、抗凝藥物的使用，特別是圍手術(shù)期低分子肝素和椎管狹窄與脊髓損傷有關(guān)。脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)在經(jīng)皮植入和槳狀外科電極植入患者中相似。椎管狹窄患者的黃韌帶變薄或肥大、骨質(zhì)疏松和硬膜外間隙過(guò)緊會(huì)增加脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。硬膜外纖維化，以前硬膜外穿刺導(dǎo)致粘連，肉芽組織也可能增加脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。SCI也可能是由于患者使用抗凝藥物，或使用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物，如抗抑郁藥物等，導(dǎo)致出現(xiàn)占位性血腫。

此外，硬膜外脂肪量隨著年齡的增長(zhǎng)而減少，靜脈叢變得更加脆弱，增加了脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。了解并遵守臨床指南的建議是降低SCS手術(shù)后血腫風(fēng)險(xiǎn)的必要條件。神經(jīng)刺激治療委員會(huì)(NACC)指南建議優(yōu)化鎮(zhèn)靜，這樣患者就可以向植入醫(yī)生提供關(guān)于疼痛或感覺(jué)異常的反饋，以盡量減少脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)經(jīng)皮導(dǎo)聯(lián)或槳狀導(dǎo)聯(lián)置于深度鎮(zhèn)靜作用下時(shí)，可以考慮 IONM 用于早期檢測(cè)神經(jīng)元損傷。大多數(shù)在全身麻醉下接受SCS手術(shù)的患者(79.8%)沒(méi)有進(jìn)行IONM。

SCS 手術(shù)期間的 IONM 利用肌電圖(EMG)反應(yīng)和/或體感誘發(fā)電位(SSEPs)碰撞試驗(yàn)來(lái)充分定位和檢測(cè)SCI。最近，使用閉環(huán)誘發(fā)復(fù)合動(dòng)作電位的形態(tài)學(xué)與 EMG 記錄相關(guān)，以幫助正確的導(dǎo)線放置。  

IONM 可以由手術(shù)室或遠(yuǎn)離手術(shù)室的神經(jīng)監(jiān)測(cè)人員完成(遠(yuǎn)程/電視醫(yī)療模式)。對(duì)IONM人員職責(zé)有適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)方針。在我們的研究中，接受 IONM 的患者中約有27.3% 接受了遠(yuǎn)程 IONM。接受遠(yuǎn)程 IONM 的患者 SCI 的風(fēng)險(xiǎn)較高，在可行的情況下應(yīng)盡量避免。與遠(yuǎn)程 IONM 相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)增加被認(rèn)為是由于通信有限。

SCI 相關(guān)因素的因果關(guān)系

SCS 手術(shù)、已知危險(xiǎn)因素和隨后的 SCI之間的因果關(guān)系如圖5所示。如果對(duì)脊髓損傷的識(shí)別有延遲，或者根據(jù)刺激測(cè)試結(jié)果有多個(gè)導(dǎo)聯(lián)重新定位，則IONM可能處于因果路徑中。在全身麻醉下接受植入手術(shù)的患者中，IONM 的使用更多。如果因果路徑與年齡、未觀察到的解剖因素或未測(cè)量的因素(如手術(shù)過(guò)程中的手術(shù)因素)有關(guān)，則IONM是一個(gè)混雜因素。當(dāng)未考慮手術(shù)因素等未測(cè)量變量時(shí)，如多元回歸方法等調(diào)整技術(shù)可能導(dǎo)致錯(cuò)誤或錯(cuò)誤的結(jié)論。與IONM相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)可能包括(共線性統(tǒng)計(jì))較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、高齡和解剖困難相關(guān)的額外風(fēng)險(xiǎn)。使用IONM全麻可能識(shí)別出接受SCS手術(shù)的高?；颊摺Ｐ枰嗟难芯縼?lái)降低這些高危人群的脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)。

圖5 有向無(wú)環(huán)圖(DAG)顯示SCS手術(shù)后已知SCI危險(xiǎn)因素之間的因果關(guān)系。IONM明確降低了不良神經(jīng)事件的風(fēng)險(xiǎn)。如果對(duì)神經(jīng)損傷的識(shí)別延遲，或者基于刺激結(jié)果重復(fù)放置導(dǎo)聯(lián)可導(dǎo)致神經(jīng)損傷，則IONM可能與因果路徑(藍(lán)色箭頭)相關(guān)。然而，IONM與其他實(shí)際危險(xiǎn)因素有關(guān)，如解剖復(fù)雜性、年齡和手術(shù)特征，可能不在因果路徑中(橙色箭頭)。  

結(jié)論

SCS 是一種廣泛使用的疼痛管理模式，在本研究中，大多數(shù)患者安全地接受了沒(méi)有 IONM 的 SCS 手術(shù)。在接受IONM的患者中，SCI 風(fēng)險(xiǎn)增加可能反映了更高的基線風(fēng)險(xiǎn)，如果這些高危患者在沒(méi)有 IONM 的情況下接受了這些手術(shù)，那么他們的 SCI 發(fā)生率可能會(huì)更高。則需要更多的研究來(lái)減輕這些高風(fēng)險(xiǎn)人群的 SCI 風(fēng)險(xiǎn)。

編譯，審校：張瑜，羅猛強(qiáng)

原文鏈接：

Vasudha Goel, Alexander M Kaizer, Hariharan Shankar, et al. Intraoperative neurophysiological monitoring and spinal cord stimulator implantation. Reg Anesth Pain Med 2023;0:1-8  

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