術(shù)后疼痛管理是影響圍術(shù)期病人滿意度的關(guān)鍵。已有多項外科隊列研究關(guān)注到壓痛閾值（pressure pain Threshold，PPT）。但目前仍尚未明確術(shù)前壓痛閾值與短期住院的肛腸手術(shù)患者術(shù)后急性疼痛之間的關(guān)系。因此，Dietrich Doll團隊針對接受肛腸手術(shù)的短期住院患者中進(jìn)行了前瞻性觀察性研究，探討了術(shù)前壓痛閾值與術(shù)后疼痛程度的相關(guān)性，其結(jié)果發(fā)表在2020年Anesthesia & Analgesia雜志。

目的 探討術(shù)前壓痛閾值與術(shù)后視覺模擬量表（VAS）疼痛評分和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量的關(guān)系。方法 研究方案經(jīng)尼德薩克森醫(yī)學(xué)院倫理委員會批準(zhǔn)（德國漢諾威，主席Andreas Creutzig，醫(yī)學(xué)博士）。本項前瞻性單中心觀察研究在德國維切塔的圣瑪麗醫(yī)院進(jìn)行，該院一家擁有321張病床的教學(xué)醫(yī)院，具有專業(yè)的肛腸直腸外科。本研究共納入128名患者，所有參與試驗的患者均簽署知情同意書。研究人員通過JTECH Medical Commander 痛覺測試計檢測患者術(shù)前手指部位的壓痛閾值。并通過視覺模擬量表檢測受試者術(shù)前、術(shù)后1天、3天和4周后的VAS疼痛評分術(shù)。表1顯示了圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛策略。伴有術(shù)前疼痛的患者患處自行涂抹2%利多卡因軟膏。所有患者術(shù)前均未服用任何阿片類藥物或抗精神病藥。記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量（次要結(jié)果）和基線人口統(tǒng)計學(xué)特征（性別、年齡、疼痛史、既往病史、既往手術(shù)史和非手術(shù)治療史）以及術(shù)中特征（手術(shù)時間、持續(xù)時間、外科醫(yī)生、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)中過程及記錄雙極電灼持續(xù)時間）。表 1  肛腸外科手術(shù)病人的疼痛管理策略和患者的人口統(tǒng)計學(xué)信息、基礎(chǔ)特征以及手術(shù)特征

統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)匯總表示為計數(shù)和百分比（分類變量），平均數(shù)和SDs（正態(tài)分布的連續(xù)變量）或中位數(shù)和四分位數(shù)（非正態(tài)分布變量）。數(shù)據(jù)分布用直方圖、Q-Q圖及Shapiro–Wilk檢驗進(jìn)行評估。使用Friedman檢驗和Wilcoxon符號秩和檢驗對VAS評分隨時間變化進(jìn)行分析。多重成對比較經(jīng)Bonferroni檢驗校準(zhǔn)，報告校準(zhǔn)后的P值。結(jié)果 圖1顯示了圍手術(shù)期VAS評分的動態(tài)變化。術(shù)前壓力閾值和VAS評分的Spearmen 等級相關(guān)系數(shù)分別為術(shù)后第1天0.16（P=0.065），第3天0.33（P<0.001），以及第4周0.38（P<0.001）。術(shù)前壓痛閾值和術(shù)后疼痛評分隨時間點的不同而變化（圖2）。評估術(shù)前壓痛閾值和術(shù)后額外鎮(zhèn)痛藥物用量的優(yōu)勢比為0.90（95%CI，00.81-0.98; P=0.012），表明術(shù)前壓痛閾值每增加1分，額外的鎮(zhèn)痛藥物需要量減少約10%。圖3顯示了患者術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥的可能性與術(shù)前手指壓痛閾值的關(guān)系。ROC分析說明痛覺強度測量法用于預(yù)測患者術(shù)后鎮(zhèn)痛需求方面可能是有用的（曲線下面積=0.76；95%可信區(qū)間，0.58-0.94）。

圖1 受試者圍術(shù)期VAS疼痛評分

圖2  術(shù)前壓痛閾值和術(shù)后不同時間點VAS疼痛評分的關(guān)系

圖3  術(shù)后需要額外鎮(zhèn)痛藥治療的可能性與術(shù)前壓痛閾值呈負(fù)相關(guān)結(jié)論 術(shù)前手指壓痛閾值與術(shù)后疼痛程度相關(guān)，可能有助于篩選在肛腸手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛風(fēng)險的患者。特別是在門診和短期住院的情況下，這種方法可以幫助解決患者疼痛敏感度變異性較高的問題，進(jìn)而促進(jìn)適當(dāng)?shù)男g(shù)后鎮(zhèn)痛、及時出院和降低再入院率。

醉翁之藝 點評

疼痛閾值是指機體受到一定刺激后出現(xiàn)的興奮反應(yīng)最小值。疼痛閾值的高低，直接影響著病人對疼痛的感受程度。隨著創(chuàng)傷刺激的逐漸增高，并持續(xù)上升達(dá)到病人能最大程度的耐受時，稱為疼痛耐受閾值。但是，疼痛閾值和疼痛耐受閾值的個體差異甚大，患者對疼痛的感受也顯著不同，使疼痛測定的方法也難以標(biāo)準(zhǔn)化和明確化。術(shù)后疼痛程度直接影響患者術(shù)后滿意度和預(yù)后，因此，如何早期明確患者疼痛閾值，識別對疼痛敏感的患者，針對不同人群進(jìn)行個性化的疼痛管理方案，對于患者的預(yù)后尤為關(guān)鍵。

該項研究結(jié)果提示，短期住院肛門直腸手術(shù)后疼痛程度與術(shù)前手指壓痛閾值相關(guān)，可能有助于識別術(shù)后將發(fā)展為嚴(yán)重疼痛的患者。另一方面，該項前瞻性隊列研究表明術(shù)前壓痛閾值與術(shù)后額外的鎮(zhèn)痛藥物用量有關(guān)。在門診和短期住院情況下，檢測壓痛閾值可以幫助解決患者疼痛敏感性變異程度高的問題，并促進(jìn)門診或短期住院手術(shù)計劃的制定。此外，該項檢測可以同時避免患者因疼痛而再次入院，以及幫助預(yù)測哪些患者在門診手術(shù)后可能因為疼痛而需要再次入院治療。

同時，該研究也存在一定的局限性。該項單中心研究，數(shù)據(jù)來源于單個國家。此外，一些接受了陰部神經(jīng)阻滯患者的累計鎮(zhèn)痛藥使用量的減少也可能成為影響研究結(jié)果的一項混雜因素。

綜上所述，需要繼續(xù)進(jìn)行更完善、更大規(guī)模的多中心臨床試驗，評估壓痛閾值的臨床應(yīng)用價值。

（劉迪 編譯   李金寶 審校）

參考文獻(xiàn):

Markus M Luedi, Patrick Schober, Bassam Hammoud, et al. Preoperative Pressure Pain Threshold Is Associated With Postoperative Pain in Short-Stay Anorectal Surgery: A rospective Observational Study. Anesth Analg. 2021;132(3):656-662.

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