編譯： 黃興帥、王娜；點(diǎn)評：袁紅斌   海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院        

復(fù)雜脊柱手術(shù)可定義為胸腰椎固定術(shù)、三個或更多節(jié)段的椎板切除術(shù)，或脊柱側(cè)彎手術(shù)，可用于改善背部疾病（如特發(fā)性脊柱側(cè)彎） 病患的長期疼痛和生活質(zhì)量。此類手術(shù)往往會導(dǎo)致明顯的術(shù)后疼痛，充分的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛已被證明與改善預(yù)后相關(guān)，包括早期行走和早日出院。盡管以前的評論推薦首選多模式鎮(zhèn)痛，但由于證據(jù)不足，無法給出明確建議。本期帶來發(fā)表在《European Journal of Anaesthesiology》的一篇綜述，為大家提供循證的復(fù)雜脊柱手術(shù)后的疼痛的管理方法。  

背景與方法

鑒于鎮(zhèn)痛方案的顯著差異，尋找減少疼痛的標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)措施就顯得很有必要。基于手術(shù)類型的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理（procedure specific postoperative pain management, PROSPECT）工作組是由外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生組成，為潛在且多見的術(shù)后疼痛管理制定特定程序的建議。這些建議是基于對隨機(jī)對照試驗（RCTs）和薈萃分析的系統(tǒng)回顧，囊括了鎮(zhèn)痛技術(shù)的臨床實(shí)踐、療效和副作用。

本研究根據(jù)PROSPECT方法對復(fù)雜脊柱手術(shù)后鎮(zhèn)痛的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，在Embase、Medline和Cochrane數(shù)據(jù)庫中搜索了2008年1月1日至2020年4月18日期間以英文發(fā)表的RCTs文章（圖1），選擇近10年的文獻(xiàn)以盡可能貼近相關(guān)的臨床實(shí)踐。選擇標(biāo)準(zhǔn)包括隨機(jī)對照試驗、鎮(zhèn)痛、麻醉和手術(shù)干預(yù)，評估接受復(fù)雜脊柱手術(shù)患者的疼痛管理，并使用數(shù)值線性評分系統(tǒng)來測量疼痛強(qiáng)度，如數(shù)值評分量表(NRS)或視覺模擬量表(VAS)。根據(jù)PRISMA檢查表逐步篩選文章。      

圖1 研究流程圖 

納入標(biāo)準(zhǔn)包括分配隱藏、Jadad采用的數(shù)字（1-5)質(zhì)量評分系統(tǒng)來評估隨機(jī)化、雙盲和病患流程、大于或小于80%的參與者的隨訪，以及該研究是否符合2010年試驗報告統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)(CONSORT）聲明的要求。除非另有說明，否則疼痛評分都是在休息時評估的。納入的研究根據(jù)鎮(zhèn)痛干預(yù)措施進(jìn)行分組，并進(jìn)一步分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后干預(yù)亞組。使用疼痛強(qiáng)度評分作為主要的結(jié)果衡量指標(biāo)，將10%的變化定義為有臨床意義。通過評估顯示治療組之間存在顯著差異的研究數(shù)量(P<0.05)，對每種干預(yù)措施的有效性進(jìn)行了定性評估。當(dāng)至少有兩項一致的研究支持干預(yù)時，就會給出建議。根據(jù)證據(jù)的總體水平（由研究質(zhì)量決定)、證據(jù)的一致性和證據(jù)來源(表1），最佳鎮(zhèn)痛建議分為A至D級。   表1 證據(jù)質(zhì)量與來源、證據(jù)水平和推薦等級之間的關(guān)系  

基于證據(jù)的整體水平，考慮臨床實(shí)踐信息與證據(jù)的平衡，A至D級（A：充足；B：不清楚；C：不足；D：不使用）。LoE：證據(jù)水平；NA：不適用；RCT：隨機(jī)對照試驗。

研究結(jié)果

鎮(zhèn)痛干預(yù)措施：

術(shù)前干預(yù)措施 

NSAIDs和COX-2抑制劑 三項研究對NSAIDs和COX-2特異性抑制劑的益處進(jìn)行了調(diào)查：Pinar等人比較了接受多節(jié)段后路腰椎融合術(shù)（PLIF）的病患在切皮前30min靜脈注射800mg布洛芬與安慰劑，布洛芬組在手術(shù)后48h內(nèi)VAS評分和嗎啡消耗量都顯著降低；Jirarattanaphochai等人對接受PLIF手術(shù)的病患在麻醉誘導(dǎo)前30min使用40mg帕瑞昔布和安慰劑的效果進(jìn)行了比較，然后每12h追加一次，持續(xù)48h，帕瑞昔布組在術(shù)后48h內(nèi)的嗎啡總需求量和術(shù)后疼痛評分都顯著降低；在第三個RCT中，Chang等人評估了替諾昔康的效果，他們比較了嗎啡1mg/ml PCA、嗎啡1mg/ml +替諾西康0.6mg/ml PCA與關(guān)切口前30min予20mg替諾西康負(fù)荷劑量再予嗎啡+替諾西康PCA，PCA設(shè)定為0.05ml/kg的啟動劑量，0.005ml/kg/h連續(xù)輸注，以及鎖定期為10min的0.02ml/kg負(fù)荷劑量，疼痛評分沒有顯著差異，但兩組的嗎啡消耗量都有所減少。兩項薈萃分析支持NSAIDs的使用：Zhang等人在一項薈萃分析中納入了8項研究共408名患者，比較了腰椎手術(shù)后NSAIDs與安慰劑，NSAIDs組和安慰劑組之間在24h內(nèi)的疼痛評分差異是顯著的；Jirarattanaphochai等人的薈萃分析包括17項RCTs和789名患者，比較了接受腰椎手術(shù)的患者在給予阿片類藥物的同時接受NSAIDs，或單獨(dú)給予阿片類藥物的疼痛評分，NSAIDs組的疼痛明顯較輕，嗎啡用量較少，在副作用方面無顯著差異。

加巴噴丁類 Kim等人比較了口服安慰劑和兩種劑量的普瑞巴林（75或150mg），在術(shù)前1h和術(shù)后12h的疼痛評分差異并不顯著，但普瑞巴林150mg組術(shù)后24h累計嗎啡靜脈注射、PCA消耗量有所減少；Yu Lin等人的薈萃分析表明，與安慰劑相比，加巴噴丁和普瑞巴林均顯著降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的消耗和疼痛評分。

術(shù)中干預(yù)措施

美沙酮 Murphy等人發(fā)現(xiàn)，在脊柱融合手術(shù)中，術(shù)前給予美沙酮0.2mg/kg的鎮(zhèn)痛效果要比手術(shù)結(jié)束時予氫嗎啡酮2mg的鎮(zhèn)痛效果好,美沙酮組中氫嗎啡酮的中位消耗量顯著減少，疼痛評分也較低；Gottschalk等人的研究也看到了類似的結(jié)果，他們選擇接受多節(jié)段胸腰椎手術(shù)的病患，比較切皮前給予0.2mg/kg美沙酮與給予舒芬太尼負(fù)荷劑量和持續(xù)輸注，結(jié)果顯示美沙酮組術(shù)后48h和72h的阿片類藥物需求減少50%，術(shù)后48h疼痛評分也降低約50%。

利多卡因 Farag等人的一項安慰劑對照試驗表明，靜脈注射利多卡因（2mg/kg/h）在最初的48h內(nèi)減少了嗎啡的需求，但兩組之間平均VRS疼痛評分差異小于10%；Ibrahim等人還比較了靜脈注射利多卡因（2mg/kg負(fù)荷和3mg/kg/h輸注）和安慰劑,利多卡因顯著降低了術(shù)后48h的疼痛評分、術(shù)后24h的嗎啡消耗量并顯著延長了第一次需要額外鎮(zhèn)痛的時間。

氯胺酮 6項研究關(guān)注氯胺酮的療效,所有的研究都沒有充分的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛,負(fù)荷劑量從高（0.5mg/kg）到低（0.1～0.2mg/kg）不等，持續(xù)輸注劑量從高（10ug/kg/min）到低（1～2ug/kg/min）不等。Loftus等人證明了術(shù)中大劑量氯胺酮的嗎啡節(jié)約效應(yīng)，術(shù)后和6周時疼痛評分下降；與之類似的，在接受腰椎后路融合術(shù)的病患中，小劑量氯胺酮在術(shù)后持續(xù)24h有鎮(zhèn)痛作用，但沒有節(jié)省阿片類藥物；有兩項研究在術(shù)中使用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛的背景下研究了氯胺酮，Hadi等人發(fā)現(xiàn)，在瑞芬太尼維持下進(jìn)行脊柱側(cè)彎手術(shù)的患者受益于氯胺酮，其疼痛評分較低，嗎啡用量減少，并且延長了首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥的時間；Pacreu等人證明，當(dāng)氯胺酮輸注與瑞芬太尼維持方案疊加時，會產(chǎn)生美沙酮節(jié)約效應(yīng)；Nielsen等人報告說，在接受重大脊柱手術(shù)的慢性疼痛患者中，大劑量氯胺酮具有節(jié)省阿片類藥物的作用，并減少了阿片類藥物引起的鎮(zhèn)靜；然而Sumramaniam等人在使用硬膜外布比卡因作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛時，沒有觀察到氯胺酮對術(shù)前使用阿片類藥物的患者有額外鎮(zhèn)痛益處。有三項研究描述了其副作用，其中兩項發(fā)現(xiàn)氯胺酮的副作用沒有增加，一項研究發(fā)現(xiàn)氯胺酮組的鎮(zhèn)靜作用減少。作者認(rèn)為對于接受復(fù)雜脊柱手術(shù)的患者，特別是慢性疼痛患者，術(shù)中使用氯胺酮有明顯的阿片類藥物節(jié)約作用。

右美托咪定 Hwang等人對接受PLIF手術(shù)的病患進(jìn)行了右美托咪定（0.01～0.02ug/kg/min）與瑞芬太尼（0.01～0.2ug/kg/min）的比較，在術(shù)后初期和后期（術(shù)后48h），右美托咪定組的疼痛評分明顯低于瑞芬太尼組，除了出PACU時，右美托咪定組在術(shù)后48h內(nèi)對氫嗎啡酮的需求較低；Naik等人報告，與安慰劑相比，右美托咪定（1ug/kg負(fù)荷劑量，0.5ug/kg/h輸注）減少了接受胸椎和/或腰椎手術(shù)患者的術(shù)中阿片類藥物消耗，但沒有減少術(shù)后的消耗，術(shù)后24h內(nèi)的疼痛評分沒有差異；Tsaouisi等人對913名患者進(jìn)行的系統(tǒng)回顧顯示，右美托咪定具有鎮(zhèn)靜作用，并減少術(shù)中阿片類藥物的使用。作者認(rèn)為由于現(xiàn)有數(shù)據(jù)存在很大的異質(zhì)性，因此無法得出明確的結(jié)論。

鎂 在Jabbour等人的一項研究中，給予病患鎂(50mg/kg)和氯胺酮(0.2mg/kg負(fù)荷，0.15mg/kg/h輸注)，術(shù)后48h鎂組的平均累積嗎啡消耗量明顯低于單用氯胺酮組，VAS評分無顯著差異，但鎂組術(shù)后第一晚的睡眠質(zhì)量和患者滿意度較好。

多模式鎮(zhèn)痛 Kim等人比較了使用塞來昔布200mg、普瑞巴林75mg、緩釋羥考酮10mg、對乙酰氨基酚500mg和靜脈PCA嗎啡的多模式鎮(zhèn)痛方案與單獨(dú)使用嗎啡的靜脈PCA，多模式鎮(zhèn)痛管理組在所有時間點(diǎn)（直到術(shù)后7天）的疼痛評分都較低，并且在脊柱融合手術(shù)后48h內(nèi)阿片類藥物的消耗量減少；Maheshwari等人的一項RCT也研究了多模式鎮(zhèn)痛在接受多節(jié)段脊柱手術(shù)病患中的應(yīng)用，他們比較了術(shù)前使用對乙酰氨基酚和加巴噴丁，聯(lián)合術(shù)中注射利多卡因和氯胺酮與安慰劑組，所有患者都接受硬膜外鎮(zhèn)痛或局部切口浸潤，多模式鎮(zhèn)痛組的疼痛評分、恢復(fù)質(zhì)量和阿片類藥物消耗量均不優(yōu)于安慰劑組。

區(qū)域鎮(zhèn)痛干預(yù)措施

硬膜外 7項研究對硬膜外鎮(zhèn)痛的療效進(jìn)行了評估：Park等人和Gessler等人的兩項RCT研究比較了硬膜外給予0.2%羅哌卡因與靜脈PCA給予阿片類藥物，硬膜外組的疼痛評分明顯較低，術(shù)后所需阿片類藥物的劑量也較低；有2項研究比較了硬膜外聯(lián)合給予局麻藥和阿片類藥物與靜脈PCA給予阿片類藥物，Prasartritha等人發(fā)現(xiàn)，硬膜外組的VAS評分在術(shù)后48h內(nèi)都比靜脈注射嗎啡組低；相反，Kluba等人的結(jié)論是，硬膜外0.2%羅哌卡因和舒芬太尼并沒有降低術(shù)后疼痛評分和靜脈注射舒芬太尼的補(bǔ)救劑量；Pham-Dang等人對接受多節(jié)段脊柱融合手術(shù)的退行性或特發(fā)性脊柱側(cè)彎病患進(jìn)行了硬膜外注射0.125%布比卡因與0.2%羅哌卡因的比較，布比卡因組的VAS評分較低；Wenk等人比較了術(shù)中與在PACU進(jìn)行神經(jīng)檢查后開始硬膜外輸注0.175%布比卡因和舒芬太尼0.5ug/kg，他們發(fā)現(xiàn)術(shù)中組的疼痛評分明顯下降，術(shù)后組的病人接受了更多的術(shù)中阿片類藥物和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的補(bǔ)救劑量，兩組患者的術(shù)后早期神經(jīng)系統(tǒng)檢查均可行；Choi等人的一項安慰劑對照試驗比較了PCEA給予0.1%布比卡因聯(lián)合氫嗎啡酮與0.9%生理鹽水，積極治療組的平均累積阿片類藥物消耗量較少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這是唯一一項不贊成術(shù)后硬膜外技術(shù)比靜脈注射鎮(zhèn)痛更優(yōu)的結(jié)論；在Offley等人的一項RCT研究中，比較了低劑量（10mg）和高劑量（15mg）的硬膜外嗎啡緩釋劑，前48h的疼痛評分沒有顯著差異，術(shù)后鎮(zhèn)痛劑的總消耗量也無顯著差異；Ziegeler等人比較了后路腰椎間盤手術(shù)后給予0.4mg鞘內(nèi)嗎啡對比安慰劑的效果，鞘內(nèi)嗎啡組的累積鎮(zhèn)痛藥需求量明顯降低，而阿片類藥物相關(guān)的副作用卻沒有嚴(yán)重增加，嗎啡組的VAS評分僅在術(shù)后4h和8h明顯降低。

局部麻醉 3項研究調(diào)查了局部麻醉技術(shù)的效果：在1項安慰劑對照試驗中，Greze等人比較了后路脊柱融合手術(shù)后通過導(dǎo)管注射0.2%羅哌卡因（8ml/h）和生理鹽水局部切口浸潤，持續(xù)的切口浸潤沒有帶來額外的鎮(zhèn)痛或阿片類藥物的減少；Xu等人比較了胸腰椎手術(shù)后0.33%羅哌卡因的持續(xù)局部切口浸潤與氟比洛芬和噴他佐辛輸注，在疼痛評分和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛方面沒有差異；Chen等人比較了接受腰椎融合手術(shù)的病患在術(shù)前進(jìn)行雙側(cè)單次超聲引導(dǎo)下的胸腰椎筋膜間平面（TLIP）阻滯，每側(cè)使用30ml的0.375%羅哌卡因與安慰劑，與對照組相比，TLIP組在圍手術(shù)期的阿片類藥物和麻醉劑用量明顯減少，TLIP組在術(shù)后12h、24h和36h的VAS評分較低。

討論與結(jié)論

該系統(tǒng)回顧納入31項RCTs，根據(jù)CONSORT聲明，大多數(shù)研究被確定為高質(zhì)量。本期系統(tǒng)回顧的優(yōu)勢源于PROSPECT方法。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)和PROSPECT方法提供的建議，推薦在術(shù)前或術(shù)中聯(lián)合使用撲熱息痛和NSAIDs或COX-2特異性抑制劑，并于術(shù)后繼續(xù)使用，除非有禁忌癥。與按需鎮(zhèn)痛相比，固定時間間隔的鎮(zhèn)痛已被證明能提供更好的鎮(zhèn)痛效果。對于術(shù)中階段，建議使用小劑量靜脈注射氯胺酮。建議單獨(dú)或與阿片類藥物聯(lián)合進(jìn)行硬膜外輸注局麻藥來鎮(zhèn)痛。阿片類藥物可作為術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛使用。

撲熱息痛和NSAIDs的鎮(zhèn)痛效果與阿片類藥物的節(jié)儉作用已被充分描述。早期的文獻(xiàn)表明，人們擔(dān)心NSAIDs會抑制成骨，增加不愈合率。然而，最近的研究報告指出，NSAIDs對愈合率的影響似乎與劑量和時間有關(guān)，而且術(shù)后短期（<2周）使用是可以耐受的。因此，在脊柱融合前后短期使用小劑量NSAIDs是推薦的，不會干擾成骨作用或增加不愈合率。接受脊柱手術(shù)的患者在圍手術(shù)期使用NSAIDs不會增加出血的風(fēng)險。

術(shù)中推薦給予氯胺酮，因為它具有明顯的阿片類藥物節(jié)儉作用，特別是在阿片依賴的慢性疼痛患者中。但是老年人（≥60歲）隨著氯胺酮劑量的增加，會出現(xiàn)負(fù)面的精神副作用，如術(shù)后幻覺和惡夢，這在PODCAST試驗中得到了證明。沒有足夠的證據(jù)支持在術(shù)后繼續(xù)輸注氯胺酮。有理由認(rèn)為，術(shù)后輸注氯胺酮可能會增加氯胺酮相關(guān)的不良反應(yīng)。在氯胺酮的使用方面，作者總結(jié)出，與傳統(tǒng)的阿片類藥物相比，在術(shù)中給予小劑量氯胺酮輸注（0.2～0.5mg/kg負(fù)荷量，2ug/kg/min持續(xù)輸注）可以改善圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果，但氯胺酮輸注不應(yīng)該在術(shù)后繼續(xù)。

作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，建議使用局部麻醉或硬膜外鎮(zhèn)痛，同時使用或不使用阿片類藥物。由于缺乏證據(jù)，不推薦單獨(dú)使用阿片類藥物進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛。硬膜外導(dǎo)管應(yīng)在手術(shù)結(jié)束時由外科醫(yī)生直視下放置。對使用硬膜外導(dǎo)管的擔(dān)憂是感覺功能和運(yùn)動能力的喪失，以及可能延遲對神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診斷。因此，應(yīng)使用低濃度的局麻藥。文獻(xiàn)中沒有重大不良反應(yīng)的報道。作者建議使用硬膜外鎮(zhèn)痛，但其使用應(yīng)個體化。

術(shù)中給予美沙酮在降低術(shù)后疼痛評分和阿片類藥物需求方面優(yōu)于氫嗎啡酮和舒芬太尼。然而，美沙酮的好處可能與作用時間有關(guān)，因為它是與作用時間較短的阿片類藥物相比的。此外，美沙酮的研究沒有使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，這應(yīng)該是最終減少整體阿片類藥物需求的原因。作者也提出美沙酮在圍手術(shù)期的安全性問題：Dunn等人報告，在計劃進(jìn)行兩個節(jié)段及以上的脊柱融合術(shù)的病患中，一次性服用0.14±0.07mg/kg的美沙酮后，可能會出現(xiàn)中度呼吸抑制（≤8次/分鐘），但嚴(yán)重副作用的發(fā)生率（如重新插管、低氧血癥和死亡）沒有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，靜脈注射美沙酮目前不推薦。

由于證據(jù)有限，不推薦術(shù)中輸注右美托咪定，盡管有報道稱術(shù)中輸注右美托咪定可減少圍手術(shù)期阿片類藥物的使用并降低術(shù)后疼痛評分。與瑞芬太尼相比，右美托咪定顯示出較少的副作用，如低血壓、寒顫、術(shù)后惡心、嘔吐以及心動過緩。

對于加巴噴丁類藥物，由于證據(jù)有限，不推薦使用，盡管它們在治療神經(jīng)性疼痛方面有一定的作用，這可能是復(fù)雜脊柱手術(shù)的一個關(guān)注點(diǎn)。目前的證據(jù)不支持在復(fù)雜脊柱手術(shù)中常規(guī)使用加巴噴丁類藥物作為多模式鎮(zhèn)痛方案的一部分，而且對其鎮(zhèn)靜和呼吸抑制等副作用也有擔(dān)憂。有兩項研究評估了術(shù)中注射利多卡因的益處，在Farag等人的研究中，疼痛評分差異小于10%，然而根據(jù)Prospect方法，沒有臨床意義。因此，由于相互矛盾的證據(jù)，不推薦輸注利多卡因。由于證據(jù)有限，不推薦在鞘內(nèi)使用阿片類藥物。雖然鞘內(nèi)治療可能是一種很有前途的治療選擇，但還需要在成人中進(jìn)一步研究以做出適當(dāng)?shù)慕ㄗh；切口浸潤已被證明可以減少椎板切除術(shù)和顯微椎間盤切除術(shù)后的疼痛，但對于成人的復(fù)雜脊柱手術(shù)來說，并不推薦使用；另外，沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦使用雙側(cè)胸腰椎筋膜間平面阻滯，或雙側(cè)豎脊肌平面阻滯，盡管最近發(fā)表的結(jié)果很有提示性；Kim等人發(fā)現(xiàn)使用多模式鎮(zhèn)痛的方法疼痛評分較低，阿片類藥物消耗較少。然而在Maheshwari等人的RCT中，多模式鎮(zhèn)痛沒有明顯的優(yōu)越性，但其中也存在一些偏差，因為患者接受了硬膜外鎮(zhèn)痛或局部切口浸潤，以及在某些情況下，術(shù)后繼續(xù)使用對乙酰氨基酚，手術(shù)團(tuán)隊也會繼續(xù)使用加巴噴??；目前文獻(xiàn)中沒有研究直接評估肌肉松弛劑和非苯二氮卓類藥物的有效性，作者也沒有發(fā)現(xiàn)促進(jìn)一種治療方案優(yōu)于另一種的足夠證據(jù)。

表2 復(fù)雜脊柱手術(shù)病患圍術(shù)期疼痛管理的總體建議

表3 不推薦用于復(fù)雜脊柱手術(shù)病患疼痛管理的鎮(zhèn)痛干預(yù)

本綜述存在一些局限性：首先，各項研究之間存在著相當(dāng)大的異質(zhì)性，如手術(shù)的類型，不同的研究涉及的椎體數(shù)量不同，單個RCT中的人群也有差異，以及給藥劑量、給藥方法和樣本量也存在異質(zhì)性，并非所有RCTs中的藥物都與多模式鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行了比較；其次，文獻(xiàn)中的一個主要空白是缺乏對不同類型的疼痛（如神經(jīng)性或神經(jīng)根性疼痛）或特定群體（如阿片類藥物依賴的病患或有嚴(yán)重精神障礙的病患）的鎮(zhèn)痛干預(yù)的研究。

總之，多節(jié)段內(nèi)固定的大型脊柱手術(shù)往往是痛苦的，需要大量使用阿片類藥物。這篇綜述已經(jīng)確定了復(fù)雜脊柱手術(shù)后最佳的鎮(zhèn)痛方案（表2），還確定了不推薦的鎮(zhèn)痛干預(yù)措施（表3）。建議多模式疼痛管理，包括術(shù)前或術(shù)中撲熱息痛和NSAIDs或COX-2抑制劑，并在術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行。術(shù)中推薦使用低劑量氯胺酮輸注。此外還建議使用硬膜外導(dǎo)管來術(shù)后單獨(dú)輸注局部麻醉或聯(lián)合阿片類藥物。建議使用阿片類藥物作為術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛。最后作者認(rèn)為還需要進(jìn)行設(shè)計良好的特定程序研究來評估這些建議的臨床效益。

骨麻征途的點(diǎn)評

復(fù)雜的脊柱手術(shù)，一般指多個節(jié)段，出血量大的脊柱手術(shù)。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，導(dǎo)致大量炎性介質(zhì)釋放，術(shù)后疼痛問題尤為嚴(yán)重。如術(shù)后疼痛不能得到有效控制，部分可能會轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?，?yán)重影響手術(shù)療效。充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以加快早期功能鍛煉和康復(fù)，減少并發(fā)癥、住院時間和成本，提高患者滿意度。此文檢索了近10年的文獻(xiàn)，從循證醫(yī)學(xué)的角度，為復(fù)雜脊柱手術(shù)的鎮(zhèn)痛管理提供了建議。

綜述從給出以下建議：術(shù)前或術(shù)中建議使用撲熱息痛和NSAIDs或COX-2抑制劑，且按時間間隔給藥。術(shù)中推薦小劑量使用氯胺酮，但老年人需慎重。推薦硬膜外導(dǎo)管由外科醫(yī)生直視下放置，單獨(dú)給予低濃度局麻藥或聯(lián)合阿片類藥物。術(shù)后建議使用阿片類藥物作為補(bǔ)救措施。而很多我們熟知的鎮(zhèn)痛方法，如：加巴噴丁、美沙酮、鎂、切口局部浸潤、胸腰椎筋膜平面阻滯、豎脊肌阻滯、鞘內(nèi)給予阿片類藥物等均由于證據(jù)不足，不予推薦。

目前提倡多模式鎮(zhèn)痛，本綜述給我們的臨床工作提供了參考，但哪幾種鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合最優(yōu)呢，需要更多的臨床試驗來證實(shí)。

編譯：黃興帥、王娜

點(diǎn)評：袁紅斌

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