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重癥肌無力神經電生理研究進展

來源：泰然健康網時間：2024年12月18日 21:50

摘要：重癥肌無力(myasthenia gravis, MG)是最常見的神經肌肉接頭疾病，主要表現為波動性的骨骼肌無力，臨床表現形式多樣。神經電生理在重癥肌無力診斷中發(fā)揮重要作用。本文就神經電生理在重癥肌無力的應用及研究進展進行闡述。

重癥肌無力(myasthenia gravis, MG)是一種慢性的累及神經肌肉接頭突觸后膜的免疫性疾病，引起神經沖動的傳導障礙，表現為受支配的骨骼肌無力。神經電生理檢查在MG診斷和鑒別診斷中發(fā)揮重要作用，主要包括重復神經電刺激(repetitive nerve stimulation, RNS)、單纖維肌電圖(single-fiber electromyography, SFEMG)與針電極肌電圖(needle electrode electromyography, NEMG)。

1 重復神經電刺激(RNS)

采用不同頻率的超強重復電刺激神經干，在相應肌肉記錄復合肌肉動作電位的方法稱為RNS。包括低頻(2～5 Hz)重復神經電刺激和高頻(10～20 Hz)重復神經電刺激。低頻RNS的陽性率明顯高于高頻RNS，且兩者僅有刺激頻率不同，臨床為減少患者的痛苦，除非用于鑒別診斷，一般不做高頻RNS[1]。

低頻刺激持續(xù)時間為3秒，結果判斷用第4或5波與第1波的波幅相比較，波幅衰減10%以上，應考慮MG可能[2]。

依不同的研究結果，RNS的敏感度從77%到97%不等，特異度超過80%[3]。在臨床分型中，眼肌型RNS敏感度占40%左右[4]，對面神經檢測的敏感度比其他神經更高，其中又以眼輪匝肌瞼部敏感度最高[5]；全身型超過90%。在血清學分型中，抗乙酰膽堿受體(anti-acetylcholine receptor, AChR)抗體陽性的MG患者在行RNS時敏感度最高[6]，可達80%以上[7]，當合并抗低密度脂蛋白受體相關蛋白4(low density lipoprotein receptor related protein 4, LRP4)抗體陰性時RNS陽性率更高，而LRP4陽性血清學陰性或者LRP4陽性抗骨骼肌受體酪氨酸激酶(muscle-specific tyrosine kinase, MuSK)抗體陽性的患者檢測結果常陰性；抗LRP4抗體的存在可引起波幅遞減值偏低，而單獨抗AChR或抗MuSK抗體波幅遞減值較高。

RNS結果與病情的嚴重程度有關。病情越重，RNS復合肌肉動作電位波幅下降更明顯，RNS檢測總陽性率更高[8]，檢測結果的敏感度也更高。在近端肌肉記錄的RNS陽性率遠高于遠端肌肉，如果病情加重，近端肌肉RNS復合肌肉動作電位波幅下降也更明顯[9]；而對陽性率最高的抗AChR抗體陽性者，如果病情不重或者受累肌肉局限，RNS結果可為正常[10]。

常選用的受檢神經為面神經、腋神經、尺神經、膈神經及肋間神經。就MG的RNS異常率而言，國內文獻報道差異較大，大多數認為腋神經最高[1, 11]。Oh等[12]發(fā)現1分鐘運動耗竭后再進行檢查，能提高RNS確診率；另有學者發(fā)現在同一受檢肌肉休息1分鐘后的敏感度也不如另選受檢肌肉[13]。因此，在行RNS檢查時，應盡可能多檢測幾塊肌肉或幾根神經，且最好在1分鐘運動耗竭后進行檢測，否則會導致實驗誤差。

2 單纖維肌電圖(SFEMG)

SFEMG可確保信號來源于1個運動單位，通過顫抖和傳導阻滯的測定評價神經肌肉接頭的功能，檢測較RNS更敏感，甚至在臨床未受累肌肉也能發(fā)現異常。在MG表現為顫抖增寬伴或不伴阻滯。

受檢肌肉首選指總伸肌，其次是額肌、眼輪匝肌、咬肌[14]。臨床分型中，全身型MG約89%的指總伸肌有顫抖增寬伴或不伴阻滯；SFEMG眼肌型MG敏感度可達81%[15]。有研究認為SFEMG診斷MG的敏感度為78%，特異度為91%，并由此認為SFEMG診斷MG準確可靠[16]。但多數研究認為SFEMG敏感度比RNS高，也是最敏感的檢測方法，但特異度不如RNS，表明SFEMG不能用來單獨診斷MG，但是對除外MG有很高的研究價值[15, 17-18]。國內有人對眼肌型MG的指總伸肌行SFEMG，發(fā)現SFEMG能發(fā)現亞臨床狀態(tài)，但不能提示預后[19]。

眼肌型MG主要為AChR抗體陽性，MuSK抗體陽性少見。全身型MG中80%～85%為AChR抗體陽性，5%～8%為MuSK抗體陽性，約10%為血清學陰性[20]。對血清學陰性的MG患者，SFEMG是最敏感的診斷性檢查；對血清學陰性且有波動性的復視、眼部肌無力或眼瞼下垂的MG患者行眼輪匝肌顫抖檢查，對預測患者對治療的反應效果有較高的價值：顫抖正常，反應效果欠佳，顫抖異常，反應效果大多良好[21]。SFEMG顫抖值是評價MG病情嚴重程度的敏感指標，顫抖值越高，預示病情越重，而平均顫抖值全部或部分變化情況是評價顫抖值最好的參數[22-23]。

伴胸腺瘤的MG患者的平均顫抖值、異常纖維百分比均高于伴或不伴胸腺瘤的非MG受試者，但并不表明兩項測試值高就一定存在胸腺瘤，僅當眼肌型MG出現較高的平均顫抖值和異常纖維百分比時，提示警惕胸腺瘤的存在[24]。

測定方法有自主收縮法和被動收縮法。自主收縮法需受試者主動收縮肌肉，對平均連續(xù)波間差進行測定，以示顫抖值大小，當顫抖明顯增大，波屏上顯示1對電位的后1個電位脫落則稱阻滯；被動收縮法是通過刺激神經末梢引起運動單位收縮的方法，對患者配合程度要求低，但對操作人員的技術要求高，需做到避免直接刺激肌纖維，刺激強度足夠大，且對周圍其他神經節(jié)段不產生影響[1]。SFEMG臨床不常用，僅在部分醫(yī)院開展，多用于眼肌型MG、懷疑MG或RNS未提示明確結果時。

3 針電極肌電圖(NEMG)

主要用于MG的鑒別診斷，以除外神經源性損害和肌源性損害，少數患者病史較長或病情嚴重時可有肌源性損害。

MG患者NEMG表現為以正銳波、纖顫電位為主的自發(fā)電位和低波幅窄時限的運動單位電位，在全身型AChR抗體陽性者自發(fā)電位少見[25-26]。其機制可能是由于神經肌肉接頭處的傳遞障礙，神經沖動不能傳遞至突觸后膜，肌膜對乙酰膽堿的敏感度增高、興奮性增高致自發(fā)去極化，出現異常放電，提示神經沖動在神經肌肉接頭處阻滯嚴重[26]。MUSK抗體陽性MG患者出現纖顫電位、重復放電比AchR抗體陽性患者更多見[27]。受檢的肌肉可選擇肱二頭肌、脛前肌、拇短展肌和咬肌，在插入電位異常率、纖顫電位、正銳波、平均時限縮短指標方面，前兩者異常率較高[28]。

神經肌肉接頭傳遞障礙所致的突觸后膜傳遞脫失，致執(zhí)行興奮收縮的肌纖維數目下降，即“假性肌源性損害”[29]，當合并有線粒體肌病、甲狀腺功能亢進性肌病、類固醇肌炎等其他影響神經肌肉的自身免疫性疾病時，出現“真性肌源性損害”；通過分析服用膽堿酯酶抑制劑前后針極肌電圖結果，能幫助鑒別真假性肌源性損害。

4 其他電生理檢查

4.1 同心圓針-單纖維肌電圖近10余年，科學家利用安全性高的同心圓針電極，1～2 kHz的高刺激頻率，記錄到了與單纖維相近的電位，并研究發(fā)現所得顫抖值對MG診斷的敏感度與單纖維肌電圖所得相當，可信度高，可用于MG診斷，也更經濟[30-34]。

4.2 神經傳導測定翦凡等[35]對遠端型MG患者進行研究發(fā)現，受累遠端肌的基線復合肌肉動作電位波幅降低或日間波動，治療后波幅升高。

4.3 眼球電圖 RNS和SFEMG技術雖然提供了檢測MG患者眼部肌功能的手段，但存在信號噪聲比差的弊端。而眼球電圖檢測可以提高信號噪聲比，也能對疲勞狀態(tài)進行監(jiān)測[36]。對多相睡眠潛伏期、多導睡眠和保持清醒3個狀態(tài)進行測試，可以幫助診斷眼肌型MG[37]。

4.4 定量肌電圖通過定量肌電圖檢測大力收縮時募集的運動單位數目/運動單位波幅比值和輕微收縮肌肉時運動單位數目、波幅及持續(xù)時間，進而反映MG病程中肌肉的輕微改變。傳統(tǒng)肌電圖認為MuSK抗體陽性MG患者比AChR抗體陽性MG患者出現肌病改變更常見，而定量肌電圖發(fā)現兩種分型情況相當，說明了定量肌電圖更敏感，是傳統(tǒng)肌電圖的補充檢查[38]。

總之，RNS、SFEMG仍是目前診斷、鑒別診斷MG的主要檢查手段，同時對其他神經電生理檢查進行檢測，可幫助盡快確診。具體到每項檢查又都有各自的優(yōu)勢和劣勢，所以針對一種疾病，應結合不同的檢查方法，提高陽性率。

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