摘 要： 重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis, MG)是最常見(jiàn)的神經(jīng)肌肉接頭疾病，主要表現(xiàn)為波動(dòng)性的骨骼肌無(wú)力，臨床表現(xiàn)形式多樣。神經(jīng)電生理在重癥肌無(wú)力診斷中發(fā)揮重要作用。本文就神經(jīng)電生理在重癥肌無(wú)力的應(yīng)用及研究進(jìn)展進(jìn)行闡述。

重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis, MG)是一種慢性的累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜的免疫性疾病，引起神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)障礙，表現(xiàn)為受支配的骨骼肌無(wú)力。神經(jīng)電生理檢查在MG診斷和鑒別診斷中發(fā)揮重要作用，主要包括重復(fù)神經(jīng)電刺激(repetitive nerve stimulation, RNS)、單纖維肌電圖(single-fiber electromyography, SFEMG)與針電極肌電圖(needle electrode electromyography, NEMG)。

1 重復(fù)神經(jīng)電刺激(RNS)

采用不同頻率的超強(qiáng)重復(fù)電刺激神經(jīng)干，在相應(yīng)肌肉記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位的方法稱為RNS。包括低頻(2～5 Hz)重復(fù)神經(jīng)電刺激和高頻(10～20 Hz)重復(fù)神經(jīng)電刺激。低頻RNS的陽(yáng)性率明顯高于高頻RNS，且兩者僅有刺激頻率不同，臨床為減少患者的痛苦，除非用于鑒別診斷，一般不做高頻RNS[1]。

低頻刺激持續(xù)時(shí)間為3秒，結(jié)果判斷用第4或5波與第1波的波幅相比較，波幅衰減10%以上，應(yīng)考慮MG可能[2]。

依不同的研究結(jié)果，RNS的敏感度從77%到97%不等，特異度超過(guò)80%[3]。在臨床分型中，眼肌型RNS敏感度占40%左右[4]，對(duì)面神經(jīng)檢測(cè)的敏感度比其他神經(jīng)更高，其中又以眼輪匝肌瞼部敏感度最高[5]；全身型超過(guò)90%。在血清學(xué)分型中，抗乙酰膽堿受體(anti-acetylcholine receptor, AChR)抗體陽(yáng)性的MG患者在行RNS時(shí)敏感度最高[6]，可達(dá)80%以上[7]，當(dāng)合并抗低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4(low density lipoprotein receptor related protein 4, LRP4)抗體陰性時(shí)RNS陽(yáng)性率更高，而LRP4陽(yáng)性血清學(xué)陰性或者LRP4陽(yáng)性抗骨骼肌受體酪氨酸激酶(muscle-specific tyrosine kinase, MuSK)抗體陽(yáng)性的患者檢測(cè)結(jié)果常陰性；抗LRP4抗體的存在可引起波幅遞減值偏低，而單獨(dú)抗AChR或抗MuSK抗體波幅遞減值較高。

RNS結(jié)果與病情的嚴(yán)重程度有關(guān)。病情越重，RNS復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅下降更明顯，RNS檢測(cè)總陽(yáng)性率更高[8]，檢測(cè)結(jié)果的敏感度也更高。在近端肌肉記錄的RNS陽(yáng)性率遠(yuǎn)高于遠(yuǎn)端肌肉，如果病情加重，近端肌肉RNS復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅下降也更明顯[9]；而對(duì)陽(yáng)性率最高的抗AChR抗體陽(yáng)性者，如果病情不重或者受累肌肉局限，RNS結(jié)果可為正常[10]。

常選用的受檢神經(jīng)為面神經(jīng)、腋神經(jīng)、尺神經(jīng)、膈神經(jīng)及肋間神經(jīng)。就MG的RNS異常率而言，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，大多數(shù)認(rèn)為腋神經(jīng)最高[1, 11]。Oh等[12]發(fā)現(xiàn)1分鐘運(yùn)動(dòng)耗竭后再進(jìn)行檢查，能提高RNS確診率；另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在同一受檢肌肉休息1分鐘后的敏感度也不如另選受檢肌肉[13]。因此，在行RNS檢查時(shí)，應(yīng)盡可能多檢測(cè)幾塊肌肉或幾根神經(jīng)，且最好在1分鐘運(yùn)動(dòng)耗竭后進(jìn)行檢測(cè)，否則會(huì)導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)誤差。

2 單纖維肌電圖(SFEMG)

SFEMG可確保信號(hào)來(lái)源于1個(gè)運(yùn)動(dòng)單位，通過(guò)顫抖和傳導(dǎo)阻滯的測(cè)定評(píng)價(jià)神經(jīng)肌肉接頭的功能，檢測(cè)較RNS更敏感，甚至在臨床未受累肌肉也能發(fā)現(xiàn)異常。在MG表現(xiàn)為顫抖增寬伴或不伴阻滯。

受檢肌肉首選指總伸肌，其次是額肌、眼輪匝肌、咬肌[14]。臨床分型中，全身型MG約89%的指總伸肌有顫抖增寬伴或不伴阻滯；SFEMG眼肌型MG敏感度可達(dá)81%[15]。有研究認(rèn)為SFEMG診斷MG的敏感度為78%，特異度為91%，并由此認(rèn)為SFEMG診斷MG準(zhǔn)確可靠[16]。但多數(shù)研究認(rèn)為SFEMG敏感度比RNS高，也是最敏感的檢測(cè)方法，但特異度不如RNS，表明SFEMG不能用來(lái)單獨(dú)診斷MG，但是對(duì)除外MG有很高的研究?jī)r(jià)值[15, 17-18]。國(guó)內(nèi)有人對(duì)眼肌型MG的指總伸肌行SFEMG，發(fā)現(xiàn)SFEMG能發(fā)現(xiàn)亞臨床狀態(tài)，但不能提示預(yù)后[19]。

眼肌型MG主要為AChR抗體陽(yáng)性，MuSK抗體陽(yáng)性少見(jiàn)。全身型MG中80%～85%為AChR抗體陽(yáng)性，5%～8%為MuSK抗體陽(yáng)性，約10%為血清學(xué)陰性[20]。對(duì)血清學(xué)陰性的MG患者，SFEMG是最敏感的診斷性檢查；對(duì)血清學(xué)陰性且有波動(dòng)性的復(fù)視、眼部肌無(wú)力或眼瞼下垂的MG患者行眼輪匝肌顫抖檢查，對(duì)預(yù)測(cè)患者對(duì)治療的反應(yīng)效果有較高的價(jià)值：顫抖正常，反應(yīng)效果欠佳，顫抖異常，反應(yīng)效果大多良好[21]。SFEMG顫抖值是評(píng)價(jià)MG病情嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)，顫抖值越高，預(yù)示病情越重，而平均顫抖值全部或部分變化情況是評(píng)價(jià)顫抖值最好的參數(shù)[22-23]。

伴胸腺瘤的MG患者的平均顫抖值、異常纖維百分比均高于伴或不伴胸腺瘤的非MG受試者，但并不表明兩項(xiàng)測(cè)試值高就一定存在胸腺瘤，僅當(dāng)眼肌型MG出現(xiàn)較高的平均顫抖值和異常纖維百分比時(shí)，提示警惕胸腺瘤的存在[24]。

測(cè)定方法有自主收縮法和被動(dòng)收縮法。自主收縮法需受試者主動(dòng)收縮肌肉，對(duì)平均連續(xù)波間差進(jìn)行測(cè)定，以示顫抖值大小，當(dāng)顫抖明顯增大，波屏上顯示1對(duì)電位的后1個(gè)電位脫落則稱阻滯；被動(dòng)收縮法是通過(guò)刺激神經(jīng)末梢引起運(yùn)動(dòng)單位收縮的方法，對(duì)患者配合程度要求低，但對(duì)操作人員的技術(shù)要求高，需做到避免直接刺激肌纖維，刺激強(qiáng)度足夠大，且對(duì)周圍其他神經(jīng)節(jié)段不產(chǎn)生影響[1]。SFEMG臨床不常用，僅在部分醫(yī)院開(kāi)展，多用于眼肌型MG、懷疑MG或RNS未提示明確結(jié)果時(shí)。

3 針電極肌電圖(NEMG)

主要用于MG的鑒別診斷，以除外神經(jīng)源性損害和肌源性損害，少數(shù)患者病史較長(zhǎng)或病情嚴(yán)重時(shí)可有肌源性損害。

MG患者NEMG表現(xiàn)為以正銳波、纖顫電位為主的自發(fā)電位和低波幅窄時(shí)限的運(yùn)動(dòng)單位電位，在全身型AChR抗體陽(yáng)性者自發(fā)電位少見(jiàn)[25-26]。其機(jī)制可能是由于神經(jīng)肌肉接頭處的傳遞障礙，神經(jīng)沖動(dòng)不能傳遞至突觸后膜，肌膜對(duì)乙酰膽堿的敏感度增高、興奮性增高致自發(fā)去極化，出現(xiàn)異常放電，提示神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉接頭處阻滯嚴(yán)重[26]。MUSK抗體陽(yáng)性MG患者出現(xiàn)纖顫電位、重復(fù)放電比AchR抗體陽(yáng)性患者更多見(jiàn)[27]。受檢的肌肉可選擇肱二頭肌、脛前肌、拇短展肌和咬肌，在插入電位異常率、纖顫電位、正銳波、平均時(shí)限縮短指標(biāo)方面，前兩者異常率較高[28]。

神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙所致的突觸后膜傳遞脫失，致執(zhí)行興奮收縮的肌纖維數(shù)目下降，即“假性肌源性損害”[29]，當(dāng)合并有線粒體肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)性肌病、類固醇肌炎等其他影響神經(jīng)肌肉的自身免疫性疾病時(shí)，出現(xiàn)“真性肌源性損害”；通過(guò)分析服用膽堿酯酶抑制劑前后針極肌電圖結(jié)果，能幫助鑒別真假性肌源性損害。

4 其他電生理檢查

4.1 同心圓針-單纖維肌電圖 近10余年，科學(xué)家利用安全性高的同心圓針電極，1～2 kHz的高刺激頻率，記錄到了與單纖維相近的電位，并研究發(fā)現(xiàn)所得顫抖值對(duì)MG診斷的敏感度與單纖維肌電圖所得相當(dāng)，可信度高，可用于MG診斷，也更經(jīng)濟(jì)[30-34]。

4.2 神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定 翦凡等[35]對(duì)遠(yuǎn)端型MG患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，受累遠(yuǎn)端肌的基線復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅降低或日間波動(dòng)，治療后波幅升高。

4.3 眼球電圖 RNS和SFEMG技術(shù)雖然提供了檢測(cè)MG患者眼部肌功能的手段，但存在信號(hào)噪聲比差的弊端。而眼球電圖檢測(cè)可以提高信號(hào)噪聲比，也能對(duì)疲勞狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)[36]。對(duì)多相睡眠潛伏期、多導(dǎo)睡眠和保持清醒3個(gè)狀態(tài)進(jìn)行測(cè)試，可以幫助診斷眼肌型MG[37]。

4.4 定量肌電圖 通過(guò)定量肌電圖檢測(cè)大力收縮時(shí)募集的運(yùn)動(dòng)單位數(shù)目/運(yùn)動(dòng)單位波幅比值和輕微收縮肌肉時(shí)運(yùn)動(dòng)單位數(shù)目、波幅及持續(xù)時(shí)間，進(jìn)而反映MG病程中肌肉的輕微改變。傳統(tǒng)肌電圖認(rèn)為MuSK抗體陽(yáng)性MG患者比AChR抗體陽(yáng)性MG患者出現(xiàn)肌病改變更常見(jiàn)，而定量肌電圖發(fā)現(xiàn)兩種分型情況相當(dāng)，說(shuō)明了定量肌電圖更敏感，是傳統(tǒng)肌電圖的補(bǔ)充檢查[38]。

總之，RNS、SFEMG仍是目前診斷、鑒別診斷MG的主要檢查手段，同時(shí)對(duì)其他神經(jīng)電生理檢查進(jìn)行檢測(cè)，可幫助盡快確診。具體到每項(xiàng)檢查又都有各自的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，所以針對(duì)一種疾病，應(yīng)結(jié)合不同的檢查方法，提高陽(yáng)性率。

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