在8月22日武漢召開的CSE2019大會上，來自南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科的陳宏教授就“肥胖糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)”為主題，進(jìn)行了報(bào)告。

　　不可忽視的糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

　　糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法（MNT）是糖尿病患者管理的基礎(chǔ)治療手段，大慶研究是全球首個(gè)證明生活方式干預(yù)可以預(yù)防糖尿病的里程碑式研究。除此之外，還有很多循證學(xué)醫(yī)學(xué)證據(jù)支持MNT在糖尿病治療中的重要作用。DiRECT研究先通過低熱量飲食減輕肥胖糖尿病患者體重，然后采用結(jié)構(gòu)化飲食長期維持體重。當(dāng)體重下降≥15kg時(shí)，高達(dá)86%的糖尿病患者得到緩解，即停用降糖藥至少2個(gè)月后，糖化血紅蛋白仍能＜6.5%。這項(xiàng)研究顯示，對于肥胖糖尿病患者，有效減重可以實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解。

　　營養(yǎng)治療個(gè)體化原則

　　糖尿病患者的營養(yǎng)治療需要遵循個(gè)體化原則，營養(yǎng)治療需要達(dá)到維持健康體重；維持理想的血糖水平；供給營養(yǎng)均衡的膳食；減少心腦血管、腎臟疾病、低血糖的危險(xiǎn)因素的目的。

　　對于超重或肥胖的糖尿病患者，應(yīng)減輕體重，應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生或者營養(yǎng)師指導(dǎo)下進(jìn)行體重控制。不推薦2型糖尿病患者長期接受極低能量（＜800 kcal/d）的營養(yǎng)治療。此外，對于三大產(chǎn)能營養(yǎng)素，不同指南給出了不同的建議，中國2型糖尿病防治指南（2019）給出的三大營養(yǎng)素供能比為，碳水化合物55%-60%、蛋白質(zhì)15%-20%、脂肪不超過30%，而ADA2019指南則提到：對于所有糖尿病患者來說，并沒有碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪攝入熱量的理想比例。因此，在對當(dāng)前飲食模式、偏好和代謝目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化評估的基礎(chǔ)上，增加更多關(guān)于宏量營養(yǎng)素分配重要性的討論。下面陳宏教授就營養(yǎng)治療的相關(guān)研究進(jìn)行了梳理，小編整理如下。

　　碳水化合物相關(guān)研究

　　碳水化合物對血糖有最直接的影響，相關(guān)研究也很多，除了碳水化合物的數(shù)量外，還涉及到碳水化合物的質(zhì)量，以及升糖指數(shù)等。

　　生酮飲食：一項(xiàng)相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，生酮飲食能夠顯著降低糖尿病患者的HbA1c水平，其中56.8%的患者減少或停用降糖藥物；生酮飲食組，6個(gè)月較基線平均減重12%，保持減重效果率高達(dá)89%。

　　低碳飲食：McKenzie AL 等指導(dǎo)262例門診糖尿病患者實(shí)施低碳飲食，干預(yù)10周發(fā)現(xiàn)，HbA1c平均下降了1.0%，47.7%的患者HbA1c恢復(fù)正常，HbA1c＜6.5% 的患者比例由干預(yù)前的19.8%提高到 56.1%；干預(yù)前89.3%的患者至少使用一種糖尿病藥物，10周后56.8%的患者減量或停用一種或多種藥物。

　　中國健康與營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）數(shù)據(jù)顯示，從1997年到2011年期間，中國人碳水化合物攝入量由62.0%減少到52.3%，然而，期間糖尿病患病率（自報(bào)）從1.53%增加到3.85%，因此，人群數(shù)據(jù)不支持碳水化合物攝入增加與糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。然而，適量降低碳水化合物攝入量有助于血糖控制。

　　低血糖指數(shù)飲食：多項(xiàng)研究指出低血糖指數(shù)（GI）飲食有利于血糖控制，Miller等對1988-2019年間14項(xiàng)糖尿病患者飲食控制試驗(yàn)的原分析結(jié)果顯示，與高GI飲食相比，低GI飲食使HbA1c（絕對值）降低了0.43%，糖化白蛋白（相對值）平均減少了7.4 %。另外，低GI飲食引起的血糖波動(dòng)較小。建議糖尿病患者少吃高GI食物，多攝入低GI食物，主食類可以適量選擇全谷類食物。

　　膳食纖維（FB）：FB可以增加糞便的體積，軟化糞便，刺激結(jié)腸內(nèi)的發(fā)酵，降低血中總膽固醇和（或）低密度膽固醇的水平，降低餐后血糖和/或胰島素的水平。新西蘭科學(xué)家收集了全球185項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，接近1.35億人的隨訪數(shù)據(jù)；同時(shí)招募了4635名受試者參與的58項(xiàng)臨床試驗(yàn)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：將每天15-19克（相對最低）的膳食纖維攝入提高到35-39克（相對最高），全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降15%，冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)下降31%，2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)下降16%，癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)下降13%。未經(jīng)精加工的全谷類食品，比如燕麥片、糙米和全麥面包，在臨床試驗(yàn)中，有效降體重、血壓和膽固醇。

　　甜味劑：常規(guī)攝入碳酸飲料可能增加患2型糖尿病13%的風(fēng)險(xiǎn)，即使攝入無糖的碳酸飲料也能增加8%的風(fēng)險(xiǎn)；每日1份含糖飲料的攝入能使糖尿病前期轉(zhuǎn)化為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加26%；然而將碳酸飲料替換為同等體積的水分，可以降低患2型糖尿病7%-8%的風(fēng)險(xiǎn)。

　　脂肪相關(guān)研究

　　2018中國心血管病報(bào)告中提到脂肪供能比與慢性病患病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，比如糖尿病、高膽固醇血癥。膳食中脂肪攝入增加可顯著增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，其供能比應(yīng)控制在30%以下。另外，研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者相比非糖尿病患者膳食中動(dòng)物脂肪攝入量更多，較高與較低分值比較的相對風(fēng)險(xiǎn)：1.775（CI：1.199-2.628）P=0.004，因此，我們應(yīng)盡量選擇植物來源油脂更佳。

　　蛋白質(zhì)相關(guān)研究

　　早餐高蛋白含量：有研究評估高蛋白早餐和高碳水化合物對代謝和早餐和午餐后腸促胰島素分泌的影響，結(jié)果顯示，2型糖尿病患者進(jìn)食高蛋白早餐能延緩餐后血糖峰值。

　　蛋白質(zhì)供能比：一項(xiàng)為期12周的研究比較了糖尿病患者攝入不同供能比蛋白質(zhì)對其生理指標(biāo)的影響，結(jié)果表明蛋白質(zhì)供能比為30%的組別改善了體重、空腹血糖和胰島素用量。這個(gè)比例比中國2型糖尿病防治指南（2019）中給出的蛋白質(zhì)供能比高。一項(xiàng)Meta分析表明，25%-32%供能比的高蛋白飲食計(jì)劃與15%-20%供能比飲食計(jì)劃相比，體重減輕2kg，HbA1c改善0.5%，但在空腹血糖、血脂或血壓方面沒有明顯改善。

　　哪種膳食模式最好？

　　糖尿病管理中，不論何種膳食模式，均是可以接受的；目前證據(jù)并不能證明某種膳食模式對于改善糖尿病相關(guān)指標(biāo)更具有優(yōu)勢；證據(jù)最充足的有利于糖尿病或糖尿病前期患者的膳食模式為地中海飲食、低脂膳食及低碳水化合物飲食；作為研究最多的膳食模式，低碳水化合物和極低碳水化合物飲食被證實(shí)可以降低糖化血紅蛋白。

　　PREDIMED試驗(yàn)是一項(xiàng)大型隨機(jī)對照試驗(yàn)，它將地中海式飲食模式與低脂肪飲食模式與傳統(tǒng)飲食模式相比，發(fā)現(xiàn)地中海與低脂飲食模式的T2DM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低了30%。

　　素食飲食模式：強(qiáng)調(diào)以植物為基礎(chǔ)的素食，沒有肉食，但包括雞蛋和乳制品，而素食主義者無任何肉制品及其衍生品。素食模式可降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，減輕體重。一項(xiàng)納入≥3周的隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析表明，素食飲食模式可以改善糖尿病患者的血糖、LDL-C、HDL-C，以及降低患者的體重/BMI。

　　輕斷食模式：這種飲食模式為每周非連續(xù)的兩天采取低能量攝入，日攝入能量為總能量的25%（比如1800-1900千卡能量者攝入500千卡，1980-2340千卡能量攝入者攝入600千卡能量），其余5天相對正常進(jìn)食，配合營養(yǎng)指導(dǎo)。研究者指出輕斷食可有效減重及預(yù)防2型糖尿病。一項(xiàng)關(guān)于2型糖尿病預(yù)防的Meta分析發(fā)現(xiàn)各種輕斷食均可有效減重及預(yù)防2型糖尿病，對超重和肥胖患者的血糖、胰島素及低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等代謝標(biāo)記物均有改善。

　　進(jìn)食順序和時(shí)間

　　進(jìn)食順序：進(jìn)食碳水化合物順序不同，餐后血糖和胰島素反應(yīng)不同。日本多中心針對先魚后米還是先米后魚的進(jìn)食順序進(jìn)行了研究，先吃魚再吃米飯的人群血糖水平更低，胰島素分泌也相對較低。另外一項(xiàng)日本研究指出，先進(jìn)食蔬菜，后進(jìn)食碳水化合物顯著減少全天血糖漂移。此外還有其他相關(guān)研究，故先吃蔬菜和肉，最后吃主食，有助于糖尿病和糖尿病前期患者減少血糖波動(dòng)。

　　進(jìn)食時(shí)間：美國Carlson等教授發(fā)現(xiàn)與每日三餐的受試者相比，僅進(jìn)食一餐（即晚TRF）的受試者表現(xiàn)出較差的葡萄糖耐受性，如血糖水平顯著升高且持續(xù)時(shí)間更長，同時(shí)胰島素反應(yīng)有延遲的趨勢。健康人早上進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)餐，餐后血糖曲線更低平。早餐后胰島素早相分泌反應(yīng)更早，GLP-1和GIP分泌反應(yīng)更早，也可能與更快的第一時(shí)相胰島素反應(yīng)有關(guān)。一項(xiàng)以接受二甲雙胍和/或飲食干預(yù)的成人2型糖尿病患者為研究對象，同樣分為大量早餐組和大量晚餐組。結(jié)果顯示，早餐進(jìn)食量多的患者血糖控制更佳。因此，早中晚餐食物配比為50%、30%、20%可幫助控糖，如果漏吃早餐可引起更顯著的午餐-晚餐后高血糖。

　　自我管理很重要

　　當(dāng)然，糖尿病患者首先需要做好自我管理，除了飲食控制之外，規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)用藥，監(jiān)測血糖，足部護(hù)理和高低血糖預(yù)防和處理都很重要。此外，要主動(dòng)定期接受醫(yī)師和營養(yǎng)師的個(gè)性化專業(yè)指導(dǎo)。

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