近年來(lái)，真實(shí)世界研究因其研究數(shù)據(jù)來(lái)自真實(shí)醫(yī)療環(huán)境，反映實(shí)際診療過(guò)程和真實(shí)條件下的患者健康狀況而越來(lái)越多的受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注 [1]。真實(shí)世界研究既包括觀察性研究，如傳統(tǒng)流行病學(xué)中的橫斷面研究、病例-對(duì)照研究、隊(duì)列研究等，也包括實(shí)驗(yàn)性研究即本文主要介紹的實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（pragmatic randomized controlled trial, pRCT）?；谡鎸?shí)世界數(shù)據(jù)的觀察性研究數(shù)據(jù)來(lái)源包括注冊(cè)登記數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)院電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)、區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)等，但觀察性研究往往受到偏倚及混雜因素的影響，因此提供的證據(jù)等級(jí)低于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial, RCT），而實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)則實(shí)現(xiàn)了將真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)來(lái)源和隨機(jī)化設(shè)計(jì)兩個(gè)優(yōu)勢(shì)整合，為臨床決策的選擇提供證據(jù)支持。

（一）實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)概念及適用范圍

實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的概念由來(lái)已久，最早于 1967 年由 Schwartz 和 Lellouch 教授提出 [2]，他們將隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分為實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和解釋性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（explanatory randomized controlled trial, eRCT）。實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的目的是在真實(shí)醫(yī)療環(huán)境下，對(duì)不同臨床治療方式做出選擇，針對(duì)臨床治療方式進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。解釋性臨床試驗(yàn)的目的則是在理想的研究環(huán)境下，對(duì)研究對(duì)象采用嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)研究問(wèn)題進(jìn)行因果關(guān)聯(lián)的驗(yàn)證，進(jìn)行干預(yù)措施的效力評(píng)價(jià)。

對(duì)于接受監(jiān)管的干預(yù)措施如藥品、醫(yī)療器械，其上市前的臨床試驗(yàn)應(yīng)嚴(yán)格使用解釋性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行效力評(píng)價(jià)，而對(duì)于上市后的藥品、醫(yī)療器械，可使用實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行效果和安全性評(píng)價(jià) [3]。另外，對(duì)于不接受監(jiān)管的干預(yù)措施如手術(shù)、理療和行為干預(yù)等，實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)適用于不同階段進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，從而為臨床決策提供證據(jù)支持。

（二）實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究設(shè)計(jì)及評(píng)價(jià)

針對(duì)實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，目前的研究設(shè)計(jì)及評(píng)價(jià)工具有 PRECIS-2、Pragmascope、ASPECT-R，其中最為廣泛應(yīng)用的是 PRECIS‐2 [4]。PRECIS‐2 在第一版 PRECIS 基礎(chǔ)上進(jìn)一步修訂并于 2015 年發(fā)布，評(píng)價(jià)指標(biāo)共包括下圖所示的 9 個(gè)方面（入選標(biāo)準(zhǔn)、研究對(duì)象招募、研究場(chǎng)所、組織、干預(yù)的靈活性、干預(yù)依從的靈活性、隨訪、主要結(jié)局、主要分析），在研究設(shè)計(jì)時(shí)就應(yīng)對(duì)這 9 個(gè)方面進(jìn)行綜合考慮及評(píng)分。

（摘自溫澤淮，李玲，劉艷梅，等. 實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的技術(shù)規(guī)范. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2019;19:794-802[5]）

如 PRECIS‐2 研究團(tuán)隊(duì)提出，沒(méi)有任何一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是純粹的實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或者解釋性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，因此評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基于連續(xù)性的評(píng)分進(jìn)行衡量，而非單純是或否的形式。對(duì)上述 9 個(gè)方面進(jìn)行的評(píng)價(jià)應(yīng)該從是否和真實(shí)世界或臨床實(shí)際情況符合的角度進(jìn)行，每個(gè)方面均采用 5 分量表（1. 很強(qiáng)解釋性?2. 相對(duì)更具有解釋性?3. 解釋性和實(shí)效性相當(dāng) 4. 相對(duì)更具有實(shí)效性?5. 很強(qiáng)實(shí)效性）。理想情況下，實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)要求 9 個(gè)方面的評(píng)分均大于等于 4 分，若不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，需要 4-5 個(gè)方面評(píng)分大于等于 4 分且其他幾個(gè)方面需至少等于 3 分。

（三）實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的規(guī)范化報(bào)告

眾所周知，CONSORT 為針對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)規(guī)范化報(bào)告的聲明，2008 年 CONSORT 工作組在上述聲明基礎(chǔ)上，專門針對(duì)實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)表了擴(kuò)展聲明 [6]，涉及對(duì)研究背景、研究對(duì)象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、樣本量、研究對(duì)象流程圖、研究結(jié)果外推性報(bào)告的擴(kuò)展要求，應(yīng)嚴(yán)格按照該聲明進(jìn)行實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果的報(bào)告及文章撰寫。

隨著真實(shí)世界研究越來(lái)越得到關(guān)注，實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究作為真實(shí)世界研究中的實(shí)驗(yàn)性研究也將得到更廣泛的應(yīng)用。PRECIS‐2 作為實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的設(shè)計(jì)及評(píng)價(jià)工具發(fā)揮著重要的作用，提出在研究設(shè)計(jì)階段就應(yīng)對(duì)入選標(biāo)準(zhǔn)、研究對(duì)象招募、研究場(chǎng)所、組織、干預(yù)的靈活性、干預(yù)依從的靈活性、隨訪、主要結(jié)局、主要分析方面進(jìn)行全面考慮，且該工具仍在不斷的完善之中。此外，對(duì)于實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的規(guī)范報(bào)告也是減少偏倚的重要條件，應(yīng)嚴(yán)格遵照 CONSORT 發(fā)布的聲明。

參考文獻(xiàn)：

[1] 孫鑫, 譚婧, 唐立, 等, 重新認(rèn)識(shí)真實(shí)世界研究, 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志, 2017;17:126-130.

[2] Schwartz, D and Lellouch, J, Explanatory and pragmatic attitudes in therapeutical trials, Journal of Chronic Diseases, 1967;20:637-648.

[3] Dal-Re, R, Janiaud, P and Ioannidis, JPA, Real-world evidence: How pragmatic are randomized controlled trials labeled as pragmatic?, BMC Medicine, 2018;16:49.

[4] Loudon, K, Treweek, S, Sullivan, F, et al., The PRECIS-2 tool: designing trials that are fit for purpose, BMJ, 2015;350:h2147.

[5] 溫澤淮, 李玲, 劉艷梅, 等, 實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的技術(shù)規(guī)范, 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志, 2019;19:794-802.

[6] Zwarenstein, M, Treweek, S, Gagnier, JJ, et al., Improving the reporting of pragmatic trials: an extension of the CONSORT statement, BMJ, 2008;337:a2390-a2390.

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