近年來，真實世界研究因其研究數(shù)據(jù)來自真實醫(yī)療環(huán)境，反映實際診療過程和真實條件下的患者健康狀況而越來越多的受到國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注 [1]。真實世界研究既包括觀察性研究，如傳統(tǒng)流行病學(xué)中的橫斷面研究、病例-對照研究、隊列研究等，也包括實驗性研究即本文主要介紹的實效性隨機(jī)對照試驗（pragmatic randomized controlled trial, pRCT）?；谡鎸嵤澜鐢?shù)據(jù)的觀察性研究數(shù)據(jù)來源包括注冊登記數(shù)據(jù)庫、醫(yī)院電子病歷數(shù)據(jù)庫、區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)庫等，但觀察性研究往往受到偏倚及混雜因素的影響，因此提供的證據(jù)等級低于隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trial, RCT），而實效性隨機(jī)對照試驗則實現(xiàn)了將真實世界研究數(shù)據(jù)來源和隨機(jī)化設(shè)計兩個優(yōu)勢整合，為臨床決策的選擇提供證據(jù)支持。

（一）實效性隨機(jī)對照試驗概念及適用范圍

實效性隨機(jī)對照試驗的概念由來已久，最早于 1967 年由 Schwartz 和 Lellouch 教授提出 [2]，他們將隨機(jī)對照試驗分為實效性隨機(jī)對照試驗和解釋性隨機(jī)對照試驗（explanatory randomized controlled trial, eRCT）。實效性隨機(jī)對照試驗的目的是在真實醫(yī)療環(huán)境下，對不同臨床治療方式做出選擇，針對臨床治療方式進(jìn)行效果評價。解釋性臨床試驗的目的則是在理想的研究環(huán)境下，對研究對象采用嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，針對研究問題進(jìn)行因果關(guān)聯(lián)的驗證，進(jìn)行干預(yù)措施的效力評價。

對于接受監(jiān)管的干預(yù)措施如藥品、醫(yī)療器械，其上市前的臨床試驗應(yīng)嚴(yán)格使用解釋性隨機(jī)對照試驗進(jìn)行效力評價，而對于上市后的藥品、醫(yī)療器械，可使用實效性隨機(jī)對照試驗進(jìn)行效果和安全性評價 [3]。另外，對于不接受監(jiān)管的干預(yù)措施如手術(shù)、理療和行為干預(yù)等，實效性隨機(jī)對照試驗適用于不同階段進(jìn)行效果評價，從而為臨床決策提供證據(jù)支持。

（二）實效性隨機(jī)對照試驗的研究設(shè)計及評價

針對實效性隨機(jī)對照試驗，目前的研究設(shè)計及評價工具有 PRECIS-2、Pragmascope、ASPECT-R，其中最為廣泛應(yīng)用的是 PRECIS‐2 [4]。PRECIS‐2 在第一版 PRECIS 基礎(chǔ)上進(jìn)一步修訂并于 2015 年發(fā)布，評價指標(biāo)共包括下圖所示的 9 個方面（入選標(biāo)準(zhǔn)、研究對象招募、研究場所、組織、干預(yù)的靈活性、干預(yù)依從的靈活性、隨訪、主要結(jié)局、主要分析），在研究設(shè)計時就應(yīng)對這 9 個方面進(jìn)行綜合考慮及評分。

（摘自溫澤淮，李玲，劉艷梅，等. 實效性隨機(jī)對照試驗的技術(shù)規(guī)范. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志 2019;19:794-802[5]）

如 PRECIS‐2 研究團(tuán)隊提出，沒有任何一個隨機(jī)對照試驗是純粹的實效性隨機(jī)對照試驗或者解釋性隨機(jī)對照試驗，因此評價標(biāo)準(zhǔn)基于連續(xù)性的評分進(jìn)行衡量，而非單純是或否的形式。對上述 9 個方面進(jìn)行的評價應(yīng)該從是否和真實世界或臨床實際情況符合的角度進(jìn)行，每個方面均采用 5 分量表（1. 很強解釋性?2. 相對更具有解釋性?3. 解釋性和實效性相當(dāng) 4. 相對更具有實效性?5. 很強實效性）。理想情況下，實效性隨機(jī)對照試驗要求 9 個方面的評分均大于等于 4 分，若不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，需要 4-5 個方面評分大于等于 4 分且其他幾個方面需至少等于 3 分。

（三）實效性隨機(jī)對照試驗的規(guī)范化報告

眾所周知，CONSORT 為針對隨機(jī)對照試驗規(guī)范化報告的聲明，2008 年 CONSORT 工作組在上述聲明基礎(chǔ)上，專門針對實效性隨機(jī)對照試驗發(fā)表了擴(kuò)展聲明 [6]，涉及對研究背景、研究對象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、樣本量、研究對象流程圖、研究結(jié)果外推性報告的擴(kuò)展要求，應(yīng)嚴(yán)格按照該聲明進(jìn)行實效性隨機(jī)對照試驗研究結(jié)果的報告及文章撰寫。

隨著真實世界研究越來越得到關(guān)注，實效性隨機(jī)對照試驗研究作為真實世界研究中的實驗性研究也將得到更廣泛的應(yīng)用。PRECIS‐2 作為實效性隨機(jī)對照試驗研究的設(shè)計及評價工具發(fā)揮著重要的作用，提出在研究設(shè)計階段就應(yīng)對入選標(biāo)準(zhǔn)、研究對象招募、研究場所、組織、干預(yù)的靈活性、干預(yù)依從的靈活性、隨訪、主要結(jié)局、主要分析方面進(jìn)行全面考慮，且該工具仍在不斷的完善之中。此外，對于實效性隨機(jī)對照試驗研究的規(guī)范報告也是減少偏倚的重要條件，應(yīng)嚴(yán)格遵照 CONSORT 發(fā)布的聲明。

參考文獻(xiàn)：

[1] 孫鑫, 譚婧, 唐立, 等, 重新認(rèn)識真實世界研究, 中國循證醫(yī)學(xué)雜志, 2017;17:126-130.

[2] Schwartz, D and Lellouch, J, Explanatory and pragmatic attitudes in therapeutical trials, Journal of Chronic Diseases, 1967;20:637-648.

[3] Dal-Re, R, Janiaud, P and Ioannidis, JPA, Real-world evidence: How pragmatic are randomized controlled trials labeled as pragmatic?, BMC Medicine, 2018;16:49.

[4] Loudon, K, Treweek, S, Sullivan, F, et al., The PRECIS-2 tool: designing trials that are fit for purpose, BMJ, 2015;350:h2147.

[5] 溫澤淮, 李玲, 劉艷梅, 等, 實效性隨機(jī)對照試驗的技術(shù)規(guī)范, 中國循證醫(yī)學(xué)雜志, 2019;19:794-802.

[6] Zwarenstein, M, Treweek, S, Gagnier, JJ, et al., Improving the reporting of pragmatic trials: an extension of the CONSORT statement, BMJ, 2008;337:a2390-a2390.

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