4、調(diào)查問(wèn)卷

核查表一居民健康檔案核查表

說(shuō)明：

隨機(jī)抽取本年度居民健康檔案核查。第一步：核查健康檔案的真實(shí)性。第二步：核查真實(shí)的健康檔案是否符合2011年安徽省規(guī)范要求。每鄉(xiāng)鎮(zhèn)至少核查20份不失訪健康檔案。

根據(jù)核查情況，判斷檔案記錄是否真實(shí)，檔案填寫是否符合2011年安徽省規(guī)范要求。

將各題回答結(jié)果填在“回答”欄中。

問(wèn)卷序號(hào)

回答

1

基礎(chǔ)資料

1.1

地區(qū)：_—鄉(xiāng)/社區(qū)—（醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)/村衛(wèi)生室）

—

1.2

檔案編號(hào)

—

1.3

姓名

—

1.4

性別①男②女

1.5

聯(lián)系方式：

2

居民健康檔案聯(lián)系情況

2.1

回答問(wèn)題者與核查對(duì)象的關(guān)系：

①本人②家屬③其他（）④未聯(lián)系上（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪）

2.2

您個(gè)人/核查對(duì)象有居民健康檔案嗎？

①有健康檔案②記不清或不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪）

③沒(méi)有健康檔案（視為不真實(shí)，結(jié)束問(wèn)卷）

2.3

您知道自己/核查對(duì)象，在過(guò)去一年內(nèi)接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的健康體檢的具體內(nèi)容嗎？

①知道②記不清或不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪）

2.4

居民健康檔案是否失訪①失訪（結(jié)束問(wèn)卷）②不失訪（轉(zhuǎn)入真實(shí)性核查）

3

居民健康檔案真實(shí)性核查

3.1

與健康檔案中的各項(xiàng)體檢記錄不符的內(nèi)容

（根據(jù)檔案記錄選擇核實(shí)，有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)）

①測(cè)量血壓②進(jìn)行心、肺等檢查③生活方式（吸煙、飲酒情況）

④疾病用藥情況

3.2

這些體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎

①是②不是（收費(fèi)金額及原因：）

3.3

居民健康檔案是否真實(shí)①真實(shí)②不真實(shí)

4

居民健康檔案規(guī)范性核查

4.1

健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合《安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》要求

①是②否（視為不規(guī)范）

4.2

居民“個(gè)人基本信息表”填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目

（可多選，3項(xiàng)及以上項(xiàng)目填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)為不規(guī)范）

①性別②出生日期③聯(lián)系人電話④血型

⑤藥物過(guò)敏史⑥既往史⑦家族史⑧殘疾情況

4.3

居民“健康體檢表”填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目

（可多選，3項(xiàng)及以上項(xiàng)目填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)為不規(guī)范。）

①體檢日期②癥狀③一般狀況④生活方式⑤臟器功能⑥查體

⑦現(xiàn)存主要健康問(wèn)題⑧主要用藥情況⑨健康評(píng)價(jià)⑩健康指導(dǎo)

4.4

居民健康檔案記錄是否規(guī)范①規(guī)范②不規(guī)范

考核人（簽字）：考核時(shí)間:

核查表二兒童健康管理檔案核查表

說(shuō)明：

隨機(jī)抽取本年度兒童健康管理檔案，根據(jù)檔案記錄，核查兒童系統(tǒng)管理服務(wù)

是否符合2011年安徽省規(guī)范要求。每鄉(xiāng)鎮(zhèn)少核查20份健康管理檔案，其中需

滿足至少包括新生兒4份、1歲以內(nèi)6份，1歲及以上10份。

根據(jù)核查情況，判斷健康管理檔案是否符合2011年安徽省規(guī)范要求。

將各題回答結(jié)果填在“回答”欄中。

問(wèn)卷

序號(hào)

—

回答

1

基礎(chǔ)資料

1.1

地區(qū)：鄉(xiāng)/社區(qū)（醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)/村衛(wèi)生室）

—

1.2

檔案編號(hào)

—

1.3

兒童姓名

—

1.4

性別①男②女

1.5

兒童年齡為：月

1.6

聯(lián)系方式

—

2

兒童系統(tǒng)健康管理檔案規(guī)范性核查

2.1

健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合《安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》要求

①是②否（視為不規(guī)范）

2.2

是否按國(guó)家0~6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范要求，按兒童年齡完成相應(yīng)的健康管理頻次

①是②否（視為不規(guī)范）

2.3

最近1次“兒童健康檢查記錄表”填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目

（可多選。根據(jù)記錄表核查，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)為不規(guī)范。）

①隨訪日期②體重③身長(zhǎng)④聽(tīng)力（2011年國(guó)家規(guī)范未要求的兒童不查）

血紅蛋白（2011年國(guó)家規(guī)范未要求的兒童不查）

戶外活動(dòng)情況（新生兒、3~6歲兒童不查）⑦發(fā)育評(píng)估（新生兒、3~6歲兒童不查）

⑧患病情況（新生兒不查）⑨轉(zhuǎn)診建議⑩健康指導(dǎo)（11）隨訪醫(yī)生簽名

2.4

兒童系統(tǒng)健康管理是否規(guī)范①規(guī)范②不規(guī)范

考核人（簽字）：考核時(shí)間:

核查表三孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理檔案核查表

說(shuō)明：

隨機(jī)抽取本年度孕產(chǎn)婦健康管理檔案，根據(jù)檔案記錄，核查孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理

是否符合2011年安徽省規(guī)范要求。每鄉(xiāng)鎮(zhèn)至少核查20份健康管理檔案。

根據(jù)核查情況，判斷產(chǎn)后訪視檔案是否符合2011年安徽省規(guī)范要求。

將各題回答結(jié)果填在“回答”欄中。

問(wèn)卷序號(hào)

—

回答

1

基礎(chǔ)資料

1.1

地區(qū)：鄉(xiāng)/社區(qū)

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)/村衛(wèi)生室）

^—

1.2

檔案編號(hào)

^—

1.3

姓名

^—

1.4

性別②女

1.5

分娩時(shí)間：年月日

1.6

聯(lián)系方式

^—

2

孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理檔案規(guī)范性核查

2.1

健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合《安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》要求

①是②否（視為不規(guī)范）

2.2

是否按安

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