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腫瘤化療常見的皮膚不良反應有哪些?

來源:泰然健康網(wǎng) 時間:2024年12月17日 10:16

化療患者中出現(xiàn)皮膚病變時,可能是治療的不良反應,也可能是疾病惡化、感染、轉移性腫瘤受累、副腫瘤現(xiàn)象、移植物抗宿主病或營養(yǎng)失調(diào)等,嚴重降低患者生活質量,增加患者治療風險。

一、免疫介導的皮膚不良反應

幾乎所有藥物均可引起不良反應,但免疫介導的不多。使用鉑類藥物(順鉑、卡鉑和奧沙利鉑)的皮膚不良反應多數(shù)為經(jīng)典的Ⅰ型過敏反應。蕁麻疹、瘙癢、血管性水腫和其他過敏反應癥狀通常在給藥后1 h內(nèi)出現(xiàn),亦會在暴露24 h后發(fā)生。甲氨蝶呤引起的皮膚血管炎和利妥昔單抗的血清病樣反應可能是Ⅲ型反應。局部氮芥接觸的皮炎是典型的Ⅳ型超敏反應。史蒂文斯-約翰遜綜合征/中毒性表皮壞死癥和某些過敏性皮疹亦是免疫介導,具體機制不詳。

二、皮膚色素改變等不良反應

烷化劑和抗腫瘤抗生素等引起皮膚、指甲和黏膜的色素變化較常見,可為局部或較分散,并可能影響皮膚、黏膜、頭發(fā)和(或)指/趾甲。色素變化通??赏K幘徑?,但也可持續(xù)存在。環(huán)磷酰胺所見的罕見牙齦邊緣色素沉著通常是永久性的。氟尿嘧啶可以蛇紋狀或暴露于陽光區(qū)域的色素沉著,引起甲床變黑,并引起舌和結膜的黏膜色素沉著。外用氟尿嘧啶可在治療區(qū)誘發(fā)色素沉著。氟尿嘧啶衍生物替加氟可誘導界限清楚的棕褐色至黑色的黃斑色素沉著,出現(xiàn)在手掌、腳掌、指甲和龜頭陰莖上。與氟尿嘧啶相關的色素沉著通常在治療停止后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)消失。白消安可導致全身皮膚變黑或棕褐色,與艾迪生病的皮膚表現(xiàn)類似。白消安也可引起腎上腺功能不全,必要時需完善促腎上腺皮質激素鑒別。聚乙二醇多柔比星脂質體可在包括手掌和腳掌在內(nèi)的軀干和四肢上引起黃斑色素沉著。羥基脲引起的色素沉著可影響面部、頸、下臂、手掌和指/趾甲;壓力或創(chuàng)傷部位的色素沉著也可發(fā)生。順鉑也會有壓力誘導的色素沉著。甲氨蝶呤很少會引起彌漫性褐色皮膚色素沉著。丙卡巴肼與廣泛性黑色素沉著相關。異環(huán)磷酰胺、多西他賽、順鉑、羥基脲、博來霉素和柔紅霉素等也可引起色素變,可能與炎性反應后色素沉著和出汗有關,而非藥物本身的局部作用。

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1. 色素沉著

蛇紋色素沉著為輸液部位靜脈的色素變化,常見于氟尿嘧啶,而福莫司汀、長春新堿、長春瑞濱和多西他賽亦可誘發(fā),在一些聯(lián)合療法如CHOP方案(環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松)中也有發(fā)現(xiàn)。博來霉素可見線性(鞭毛狀)色素沉著,常伴廣泛性瘙癢,可在發(fā)疹前出現(xiàn)瘙癢。紫杉醇、阿糖胞苷、氟尿嘧啶和伊達比星可能會引起網(wǎng)狀色素沉著過度,主要位于軀干和下肢,瘙癢常為伴隨癥狀。

2. 丘疹

多種化療藥與輕度非特異丘疹有關,包括硼替佐米、來那度胺、克拉屈濱、氟達拉濱、吉西他濱、培美曲塞和阿糖胞苷。病變可能是局部或大量紅斑小丘疹,與任何感染或放療均不相似。盤狀丘疹以單形性紅斑丘疹為特征,不建議激素預防,但培美曲塞可于治療前1天開始連用3 d地塞米松4 mg(2次/d)預防。

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3. 固定藥疹

固定藥疹的特征是在暴露于藥物后迅速形成孤立的紅斑、斑塊或大皰,少數(shù)可見多發(fā)性或彌散性病灶。特性為早期界限清晰,圓形至橢圓形的紅斑,接觸藥物后30 min~8 h內(nèi)發(fā)病,每次接觸后出現(xiàn)在同一位置,約50%出現(xiàn)在口腔或生殖器黏膜。數(shù)小時內(nèi)水腫,形成斑塊,斑塊可能演變?yōu)榇蟀挘罱K演變?yōu)槊訝€。

如繼續(xù)使用藥物,病變會持續(xù)存在,但停藥后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)可消退,炎性反應后色素沉著可能需要數(shù)月才能緩解。不建議其他特殊治療,盡管早期局部使用激素可能有助于減少炎性反應后色素沉著。

4. 彌漫性紅斑和剝脫性皮炎

彌漫性紅斑常與羥基脲、白消安和克拉屈濱有關,多為輕微且自限,不會脫落。剝脫性皮炎常與順鉑、甲氨蝶呤及膀胱內(nèi)絲裂霉素等有關,有部分病例是免疫介導。

5. 手足綜合征

手足綜合征(HFS)包括肢端、掌跖、手掌和腳底紅斑以及對稱性刺痛,在遠端指骨的脂肪墊上最明顯,可出現(xiàn)水腫。刺痛可能會跳過區(qū)域,延伸到四肢的背面,陰莖和陰囊的HFS少見。HFS在大劑量阿糖胞苷、聚乙二醇化脂質體多柔比星、卡培他濱、氟尿嘧啶和多靶點酪氨酸激酶抑制劑(索拉非尼、舒尼替尼和其他靶向血管生成的抑制劑)等治療患者中有被報道,嚴重者可發(fā)展為表皮壞死和脫落。HFS是一種痛苦的疾病,會限制日?;顒樱缱呗坊蜃ゾo物體。多西紫杉醇可引起紅斑和痛性紅斑,類似于HFS,但病變?yōu)檩斠翰课唬焕奂笆终苹蚰_掌,常會隨著脫屑而消退,5~6周后會留下色素沉著??ㄅ嗨麨I相關的HFS可引起暫時性指紋丟失。HFS的病理非特異性,帶壞死角質形成細胞的液泡界面皮炎最常見,伴有淺表皮膚水腫和血管周淋巴細胞浸潤。治療為減藥或停藥,局部用激素,傷口護理預防糜爛和潰瘍感染,涂潤膚劑,局部用角質溶解劑及鎮(zhèn)痛藥。HFS通常在中斷致病因素后的2~4周內(nèi)消退,皮膚愈合前通常淺層表皮脫落。盡管長期的HFS可能導致角化病,但通常無長期的后遺癥。局部冰敷和口服糖皮質激素療效研究尚少,局部尿素、乳酸、維生素B6和塞來昔布的療效不一,未有定論。

6. 光敏性反應

光敏性反應可分為光毒性、光過敏、光記憶(紫外線記憶性皮炎)及光增強。光毒性反應為光照后幾分鐘到幾小時內(nèi)出現(xiàn)嚴重紅斑,防曬區(qū)不發(fā)病。

光過敏反應是Ⅳ型超敏反應,在曝光后24 h后發(fā)生,未照射區(qū)亦可發(fā)病,常引起皮炎而不是紅斑。光毒性反應類似于過度曬傷,在陽光照射的區(qū)域如臉部、上胸和手背部有紅斑、水腫、疼痛和壓痛,在嚴重時可出現(xiàn)水皰,炎性反應后色素沉著較常見。診斷依據(jù)是皮疹的分布和給藥發(fā)病時間。如果有疑問,可采用光斑試驗輔助診斷。治療包括停止光毒性藥物,≥2周使用防護服和防曬劑。優(yōu)選含鈦氧化物或氧化鋅的物理防曬劑,因化學防曬劑,特別是氧苯酮,可誘發(fā)光敏性反應。使用冷敷和局部激素可能有效,嚴重者需全身激素治療。

與光毒性反應相反,光過敏反應的特征是瘙癢而非灼燒,有丘疹、丘皰疹、紅斑和(或)在陽光照射區(qū)域的色素沉著,常接觸光24 h后,非光暴露區(qū)域也可發(fā)病。對氟他胺和呋喃尿嘧啶的光敏反應通常是光過敏反應,通常在停藥后4~8周內(nèi)消失。

光回憶現(xiàn)象,即紫外線記憶性皮炎,沒有光照的情況下使用甲氨蝶呤或紫杉烷等,可以引發(fā)類似曬斑皮損,可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。

高劑量甲氨蝶呤可引發(fā)光增強,暴露于紫外線后2~5 d內(nèi)給藥會在陽光照射區(qū)域引起嚴重的紅斑。亞葉酸搶救不能預防。與光毒性反應不同,用甲氨蝶呤再處理通常不會復發(fā)。紫杉烷類、吉西他濱、聚乙二醇化脂質體多柔比星和某些組合的細胞毒性方案具有類似的光增強現(xiàn)象。

7. 亞急性皮膚紅斑狼瘡和硬皮病樣改變

亞急性皮膚紅斑狼瘡(SCLE),由環(huán)狀或多環(huán)光分布紅斑,與紫杉烷類、氟尿嘧啶、卡培他濱、多柔比星、環(huán)磷酰胺和吉西他濱等相關。盡管光毒性可能在啟動或維持活動性SCLE中起作用,因為在SCLE表皮角質細胞上存在免疫球蛋白G和補體沉積,以及常存在抗Ro / SSA抗體陽性。發(fā)病機制還涉及自身免疫。博來霉素、吉西他濱和多西他賽可引起硬皮病樣變化,包括水腫、緊繃以及軀干和四肢皮膚硬結,硬皮病的血清學檢查為陰性,停藥后癥狀緩解。

8. 放射性皮炎和放射線增強

放療同時應用放線菌類、蒽環(huán)類和類蒽環(huán)類等藥物可引發(fā)痛性紅斑、水皰、脫屑和潰瘍,表皮發(fā)育不良、壞死角質細胞和炎性反應是特征性變化。RRD通常在化學藥的第一劑量時發(fā)病,與劑量相關。減少劑量和使用激素可預防RRD復發(fā)。放療時或放療后1周內(nèi)使用放射增敏性化療藥物,皮膚毒性會增強,即放射線增強。其類似于RRD,伴有疼痛性紅斑,水腫,淺層脫屑,嚴重可有糜爛,與RRD相似,病變常在輻照區(qū),但可能會擴展到未輻照區(qū)域,表現(xiàn)為表皮發(fā)育異常、壞死角質形成和炎性反應,有些病例表現(xiàn)為濕疹樣皮炎。

9. 中性粒細胞性小汗腺炎( NEH)

NEH是一種反應性疾病,可能與惡性腫瘤(有或無化療)、感染和阿糖胞苷等相關。艾滋病患者應用對乙酰氨基酚后,可表現(xiàn)為副腫瘤或Sweet綜合征的特殊類型。接觸病因后1~2周發(fā)病,臨床表現(xiàn)非特異,建議活檢。通常為無癥狀紅斑、水腫和斑塊,但可能為紫癜和疼痛,常見于四肢、軀干和臉部,嚴重病變似蜂窩織炎,可有全身紅斑樣病變。病理可見中性粒細胞圍繞著內(nèi)分泌腺,腺體和導管中可見液泡皮炎及細胞壞死。如存在化療誘發(fā)粒細胞缺乏,可不存在中性粒細胞,但其他特性如外分泌腺壞死仍可確診。一般1~2周內(nèi)自愈,全身性激素未確定療效。多數(shù)NEH再次暴露病因時會復發(fā)。

三、嚴重皮膚藥物不良反應

許多化療藥物可引發(fā)威脅生命的皮膚不良反應,如史蒂文斯-約翰遜綜合征/中毒性表皮壞死癥(SJS / TEN)以及嗜酸性粒細胞增多和全身癥狀的藥物反應(DRESS)。SJS/TEN始于發(fā)熱和類似流感癥狀,然后在1~3 d內(nèi)出現(xiàn)不典型紅斑,具有非典型靶病變的斑疹。隨著疾病的進展,水皰和大皰形成,并且在幾天之內(nèi)皮膚開始脫落,嚴重程度與涉及面積有關。急性并發(fā)癥包括大量液體丟失、電解質失衡、低血容量休克、敗血癥和多器官功能障礙?;加蠸JS / TEN的患者絕對不應再次暴露于致病源,可導致致命性復發(fā)。DRESS是一種罕見的威脅生命并發(fā)癥,表現(xiàn)為皮疹、血液學異常(嗜酸粒細胞增多和異形淋巴細胞)、淋巴結腫大和(或)內(nèi)臟器官受累(包括肝臟、腎臟或肺臟)。苯丁酸氮芥和來那度胺可能為病因,一般反應始于用藥后2~6周,60%~80%的患者肝臟受累,識別并迅速停藥是主要治療手段。

四、其他反應

長期服用羥基脲治療骨髓異常增生和鐮狀細胞病可引起腿部疼痛潰瘍,最常見于踝部附近,需停藥,如重新用藥,會復發(fā)。順鉑、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、博來霉素、多柔比星和長春新堿等均有報道除引起脫發(fā)外,還可引起頭發(fā)色素變化?;熕幰l(fā)甲板色素沉著、顏色改變、橫向凹槽(Beau線)、甲床剝離癥及甲溝炎均有報道。指甲每天增長約0.1 mm,據(jù)Beau's線或顏色變化距離可推斷化療藥物應用時間。還有許多其他罕見的皮膚反應,包括舍格倫綜合征、皮肌炎、雷諾現(xiàn)象、水痘帶狀皰疹感染的再激活、卟啉癥以及以氟達拉濱為特征的副腫瘤性天皰瘡樣水皰等。

結語

在腫瘤患者中常規(guī)全身和局部應用化療藥物會導致皮膚、黏膜、頭發(fā)和指/趾甲的多種病變,其中有免疫介導的超敏反應、色素沉著、毛發(fā)變色、指/趾甲變色或脫離、光敏反應、RRD和手足綜合征等病變,以及有可能危及生命的SJS / TEN、嗜酸性粒細胞增多和DRESS等危及生命的病變,對患者從心理到生理均需及時關懷和關注,必要時更改化療方案,提高患者生活質量,降低治療風險。

引用本文:萬夢婕, 唐梅娟, 楊曉陽. 抗腫瘤藥物皮膚不良反應表現(xiàn)[J]. 實用腫瘤雜志, 2021, 36(1): 94-97.

來源:醫(yī)世象

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