首頁資訊 “北京普惠健康保”產(chǎn)品說明書

“北京普惠健康保”產(chǎn)品說明書

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月16日 20:39

“北京普惠健康?！笔菍楸本┽t(yī)保參保人定制，緊密銜接基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一款普惠的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，旨在滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療保障需求，進(jìn)一步提高廣大北京醫(yī)保參保人員應(yīng)對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的能力，是北京多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。該產(chǎn)品由北京市醫(yī)療保障局、北京市金融監(jiān)管局共同指導(dǎo)，由北京銀保監(jiān)局負(fù)責(zé)監(jiān)督。

一、“產(chǎn)品概要

（一）投保范圍：本保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人限北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保狀態(tài)的參保人員，包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。對(duì)于由北京市醫(yī)療保障局管理的征地超轉(zhuǎn)、醫(yī)療照顧、離休及軍休參保人員，也可參保，但僅承擔(dān)醫(yī)保外責(zé)任及特藥責(zé)任，不承擔(dān)醫(yī)保內(nèi)責(zé)任。

（二）投保年齡：不受限制

（三）健康狀況：免體檢，特定既往癥可承?？少r付

（四）等待期：無等待期

（五）保險(xiǎn)期間：一年

（六）保險(xiǎn)費(fèi)：195元/人/年

（七）保障概要

特別約定：

1、本保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人限北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保狀態(tài)的參保人員，包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。對(duì)于由北京市醫(yī)療保障局管理的征地超轉(zhuǎn)、醫(yī)療照顧、離休及軍休參保人員，也可參保，但僅承擔(dān)醫(yī)保外責(zé)任及特藥責(zé)任，不承擔(dān)醫(yī)保內(nèi)責(zé)任。

2、本保險(xiǎn)每位被保險(xiǎn)人限投一份，超出一份的部分保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

3、被保險(xiǎn)人已就診但未進(jìn)行北京市醫(yī)保結(jié)算的，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

4、本保險(xiǎn)無等待期。

5、各項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任免賠額及給付范圍如下：

醫(yī)保內(nèi)責(zé)任：①保額為100萬/年。②免賠額為承保期間當(dāng)年的北京市大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)（以2020年為例：城鎮(zhèn)職工為3.95萬，城鄉(xiāng)居民為3.04萬），如北京市大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)政策調(diào)整，則醫(yī)保內(nèi)責(zé)任免賠額也相應(yīng)調(diào)整。③給付比例為健康人群為80%，特定既往癥人群為40%。

醫(yī)保外責(zé)任：①保額為100萬/年。②免賠額為健康人群2萬元，特定既往癥人群4萬元。③給付比例為健康人群70%，特定既往癥人群35%。單一藥品每年賠付上限為30萬元；單一植體或耗材，每年賠付上限為10萬元。

特藥責(zé)任：①國(guó)內(nèi)特藥保額為50萬元/年，國(guó)外特藥保額為50萬元/年，合計(jì)保額100萬元/年。②國(guó)內(nèi)特藥免賠額為健康人群2萬元，特定既往癥人群4萬元；國(guó)外特藥免賠額為健康人群2萬元，特定既往癥人群4萬元。③給付比例為健康人群60%，特定既往癥人群30%。

6、被保險(xiǎn)人在本保單生效日前，已患如下5類疾病及其并發(fā)癥，保險(xiǎn)人保留核查權(quán)利，特定既往癥的認(rèn)定最終以保險(xiǎn)人核查結(jié)果為準(zhǔn)。

特定既往癥包含：

（1）惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤、原位癌）：指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。

（2）肝腎疾病 ①腎功能不全：慢性腎功能不全、慢性腎功能衰竭。②肝功能不全：慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭

（3）心腦血管及糖脂代謝疾病 ①心臟類疾病：冠心病、心肌梗死、心臟破裂、心臟卒中、慢性心功能不全、慢性心衰竭。②腦血管疾?。耗X栓塞、腦梗塞、腦出血、腦卒中。③高血壓：高血壓III級(jí)。④糖尿?。篒型糖尿病、II型糖尿病、糖尿病伴并發(fā)癥。

（4）肺部疾?。孩俾宰枞苑尾?②慢性呼吸衰竭。

（5）其他類疾?。孩傧到y(tǒng)性紅斑狼瘡；②再生障礙性貧血；③潰瘍性結(jié)腸炎。

7、被保險(xiǎn)人在申請(qǐng)理賠時(shí)，對(duì)于醫(yī)保范圍內(nèi)必須且合理的自付醫(yī)療費(fèi)用在扣除大病起付標(biāo)準(zhǔn)和大病應(yīng)報(bào)銷的部分（按照當(dāng)年大病報(bào)銷比例），剩余部分按照相應(yīng)比例進(jìn)行給付。

8、特藥責(zé)任中所涉及的《特定藥品目錄》、指定醫(yī)院范圍、指定藥店范圍以《產(chǎn)品說明書》為準(zhǔn)。

9、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院：指經(jīng)中華人民共和國(guó)醫(yī)療保障管理部門公布所管轄區(qū)域內(nèi)的具有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療資格的定點(diǎn)醫(yī)院。

10、本產(chǎn)品免費(fèi)為參保人提供出院后5次復(fù)查陪診或上門護(hù)理增值服務(wù)，具體服務(wù)內(nèi)容及流程以《產(chǎn)品說明書》為準(zhǔn)。

11、本產(chǎn)品未盡事宜以條款內(nèi)容為準(zhǔn)。

二、保險(xiǎn)責(zé)任

（一）醫(yī)保內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同約定的等待期后經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并接受門診、住院或其他保險(xiǎn)合同約定的治療、檢查，對(duì)于該被保險(xiǎn)人因此在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)支出的必需且合理的、符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定給付保險(xiǎn)金。

（二）醫(yī)保外醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同約定的等待期后經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并接受住院或其他本保險(xiǎn)合同約定的治療、檢查，對(duì)于該被保險(xiǎn)人因此在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）內(nèi)支出的必需且合理的、在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定給付保險(xiǎn)金。

（三）特定藥品醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金

保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同約定的等待期后經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)生診斷并開具處方，在保險(xiǎn)合同約定的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店購(gòu)買和使用保險(xiǎn)合同約定的特定藥品，對(duì)于該被保險(xiǎn)人因此在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店支出的必需且合理的該特定藥品費(fèi)用，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定給付保險(xiǎn)金。

三、補(bǔ)償原則

本保險(xiǎn)合同屬于費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人已經(jīng)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，保險(xiǎn)人僅對(duì)扣除已獲得補(bǔ)償后的剩余部分醫(yī)療費(fèi)用，按照本保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

四、責(zé)任免除

（一）因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：

1、投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；

2、被保險(xiǎn)人故意自傷或自殺，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無民事行為能力人的除外；

3、被保險(xiǎn)人因挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺，故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；

4、被保險(xiǎn)人醉酒，主動(dòng)吸食或注射毒品；

5、被保險(xiǎn)人酒后駕駛（見釋義），無合法有效駕駛證駕駛（見釋義），或駕駛無合法有效行駛證（見釋義）的機(jī)動(dòng)車；

6、遺傳性疾?。ㄒ娽屃x），先天性畸形、變形或染色體異常（見釋義）；

7、被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑私自服用、涂用、注射藥物，未遵醫(yī)囑使用管制藥物或處方藥物（遵醫(yī)囑使用管制藥物的情形不在此限），未按說明書所示的內(nèi)容使用非處方藥物（按使用說明的規(guī)定使用非處方藥物的情形不在此限），未經(jīng)?？漆t(yī)生處方自行購(gòu)買的藥品、有毒物質(zhì)，專科醫(yī)生開具的被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必須的處方藥品劑量超過1個(gè)月（不含）以上的藥品費(fèi)用；

8、被保險(xiǎn)人接受美容手術(shù)、矯形手術(shù)、視力矯正、牙科治療（包括牙科保健和修復(fù)、拔牙、洗牙、牙齒美白、牙齒正畸、補(bǔ)牙、種植牙、鑲牙等）、變性手術(shù)或非因意外傷害而進(jìn)行的整形手術(shù)；

9、不孕不育治療、人工受精、避孕、節(jié)育（含絕育）、絕育后復(fù)通、妊娠（含異位妊娠）、分娩（含剖腹產(chǎn)和難產(chǎn)）、流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)）、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥、包皮環(huán)切術(shù)、包皮剝離術(shù)、包皮氣囊擴(kuò)張術(shù)、性功能障礙治療、各類矯形及生理缺陷治療（手術(shù)和檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目）；

10、被保險(xiǎn)人接受各類醫(yī)療鑒定（包括但不限于醫(yī)療事故鑒定、精神病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、驗(yàn)傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定），接受各類醫(yī)療咨詢（包括但不限于心理咨詢、健康咨詢、睡眠咨詢），康復(fù)性治療（見釋義）、休養(yǎng)或療養(yǎng)、特別護(hù)理或靜養(yǎng)、身體健康檢查、美容減肥、脫發(fā)治療、戒煙戒酒；

11、體外使用的醫(yī)療輔助設(shè)備（包括義肢、假體、義眼、助聽器、眼鏡或隱形眼鏡、輪椅、拐杖、康復(fù)治療器械、按摩保健用品、非處方醫(yī)療器械等）的購(gòu)買、租用、安裝和置換費(fèi)用；

12、被保險(xiǎn)人接受未經(jīng)科學(xué)或醫(yī)學(xué)認(rèn)可的試驗(yàn)性或研究性治療，或接受未被治療所在地權(quán)威部門批準(zhǔn)的治療，或使用未獲得治療所在地政府許可或批準(zhǔn)的藥品或藥物；

13、工傷（見釋義）、醫(yī)療事故（見釋義），應(yīng)當(dāng)由第三人或公共衛(wèi)生部門負(fù)擔(dān)的責(zé)任；

14、被保險(xiǎn)人在香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺(tái)灣地區(qū)或中國(guó)境外接受治療；

15、接種預(yù)防性疫苗，購(gòu)買避孕藥品，未納入當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的維生素、營(yíng)養(yǎng)品，保健藥品、滋補(bǔ)藥品及含國(guó)家珍貴或?yàn)l危動(dòng)植物材料藥品；

16、除因HIV職業(yè)暴露（見釋義）感染的情形外，被保險(xiǎn)人患艾滋?。ˋIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈陽性）期間遭受的意外傷害或罹患疾?。?/p>

17、被保險(xiǎn)人患有精神和行為障礙（依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）確定）；

（二）對(duì)于使用本保險(xiǎn)合同約定的特定藥品的被保險(xiǎn)人，在（一）以外，如存在下列情形的，保險(xiǎn)人也不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：

1、被保險(xiǎn)人未經(jīng)醫(yī)生處方用藥；

2、被保險(xiǎn)人在非本保險(xiǎn)合同指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥房購(gòu)買藥品，但保險(xiǎn)合同中未指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥房的不在此列；

3、國(guó)內(nèi)上市藥品處方的開具與中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥、用法、用量不符；國(guó)外上市且國(guó)內(nèi)未上市藥品處方的開具與該藥品出口地區(qū)管理部門批準(zhǔn)的適應(yīng)癥、用法、用量不符；

4、相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明特定藥品對(duì)被保險(xiǎn)人所罹患的疾病治療有效；

5、藥品處方的開具與本產(chǎn)品《特定藥品目錄》的范圍不符；

6、被保險(xiǎn)人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對(duì)藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費(fèi)用（耐藥是指：a.實(shí)體腫瘤病灶按照RECIST（實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）出現(xiàn)疾病進(jìn)展，即定義為耐藥。b.非實(shí)體腫瘤（包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等惡性腫瘤）在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)（包括：中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì)、國(guó)家衛(wèi)健委、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）等）的指南規(guī)范，對(duì)患者的骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測(cè)等結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，得出疾病進(jìn)展的結(jié)論，即定義為耐藥。）

7、被保險(xiǎn)人符合慈善援助用藥申請(qǐng)，但因被保險(xiǎn)人未提交相關(guān)申請(qǐng)或者提交的申請(qǐng)材料不全，導(dǎo)致援助項(xiàng)目申請(qǐng)未通過而發(fā)生的藥品費(fèi)用；被保險(xiǎn)人通過援助審核，但因被保險(xiǎn)人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險(xiǎn)人自愿放棄本保險(xiǎn)合同項(xiàng)下適用的保險(xiǎn)權(quán)益。

（三）除當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度以外，其他當(dāng)?shù)胤伞⒎ㄒ?guī)規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

（四）被保險(xiǎn)人不符合入院標(biāo)準(zhǔn)、掛床住院（見釋義）或住院病人應(yīng)當(dāng)出院而拒不出院，從醫(yī)院確定其應(yīng)當(dāng)離院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

（五）對(duì)于本保險(xiǎn)合同載明的免賠額，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

五、釋義

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)

指國(guó)家最新修訂頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2、等待期

是指自本保險(xiǎn)合同起始時(shí)間起計(jì)算的一段時(shí)間，經(jīng)過該段時(shí)間后，保險(xiǎn)人才對(duì)被保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任；在此期間，盡管保險(xiǎn)合同已經(jīng)生效，但保險(xiǎn)人并不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

續(xù)保的情況下，等待期為0天。保險(xiǎn)期間屆滿，投保人需要重新向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)投保本產(chǎn)品，并經(jīng)保險(xiǎn)人同意，交納保險(xiǎn)費(fèi)，獲得新的保險(xiǎn)合同；續(xù)保的新保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間的起始日期與續(xù)保對(duì)應(yīng)上一保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間的終止日期相連不間斷。

被保險(xiǎn)人因意外傷害造成的醫(yī)療費(fèi)用支出，等待期為0天。

3、指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)

除本保險(xiǎn)合同另有約定外，指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)指中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、二級(jí)（含）及以上醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括其附屬的國(guó)際醫(yī)療、特需醫(yī)療、貴賓醫(yī)療、外賓醫(yī)療或者相類似的部門和科室），且應(yīng)符合下列所有條件：

（1）擁有合法經(jīng)營(yíng)執(zhí)照；

（2）設(shè)立的主要目的為向受傷者和患病者提供留院治療和護(hù)理服務(wù)；

（3）有合格的醫(yī)生和護(hù)士提供全日二十四小時(shí)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)；

（4）非主要作為康復(fù)醫(yī)院、診所、護(hù)理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒或類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

投保人和保險(xiǎn)人雙方還可以約定指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件、范圍等，但須在保險(xiǎn)合同中載明。

4、必需且合理

指符合以下2個(gè)條件：

（1）符合通常慣例

指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格水平一致的費(fèi)用。

對(duì)是否符合通常慣例由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險(xiǎn)人對(duì)審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。

（2）醫(yī)學(xué)必需

指醫(yī)療費(fèi)用符合下列所有條件：

①治療意外傷害或者疾病所必需的項(xiàng)目；

②不超過安全、足量治療原則的項(xiàng)目；

③由醫(yī)生開具的處方藥；

④非試驗(yàn)性的、非研究性的項(xiàng)目；

⑤與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一致的項(xiàng)目。

對(duì)是否醫(yī)學(xué)必需由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險(xiǎn)人對(duì)審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。

5、?？漆t(yī)生

?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件：

（1）具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書》；

（2）具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè)；

（3）具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；

（4）在國(guó)家《醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。

6、保險(xiǎn)合同約定的特定既往癥

指保險(xiǎn)合同中載明的、被保險(xiǎn)人在等待期前罹患的、被保險(xiǎn)人已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀。包括但不限于：

（1）被保險(xiǎn)人在等待期前，醫(yī)生已有明確診斷，長(zhǎng)期治療未間斷；

（2）被保險(xiǎn)人在等待期前，醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥或接受治療的情況；

（3）被保險(xiǎn)人在等待期前發(fā)生，未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀已經(jīng)顯現(xiàn)足以促使一般普通謹(jǐn)慎人士引起注意并尋求診斷、治療或護(hù)理的病癥。

“保險(xiǎn)合同約定的特定既往癥”，應(yīng)以保險(xiǎn)合同載明為準(zhǔn)。除本合同約定的特定既往癥人群，其他人群為健康人群。

7、酒后駕駛

指經(jīng)檢測(cè)或者鑒定，發(fā)生事故時(shí)車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達(dá)到或者超過一定的標(biāo)準(zhǔn)，公安機(jī)關(guān)交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認(rèn)定為飲酒后駕駛或者醉酒后駕駛。

8、無合法有效駕駛證

被保險(xiǎn)人存在下列情形之一：

（1）無駕駛證或駕駛證有效期已屆滿；

（2）駕駛的機(jī)動(dòng)車與駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型不符；

（3）實(shí)習(xí)期內(nèi)駕駛執(zhí)行任務(wù)的警車、消防車、救護(hù)車、工程救險(xiǎn)車；實(shí)習(xí)期內(nèi)駕駛公共汽車、營(yíng)運(yùn)客車或者載有爆炸物品、易燃易爆化學(xué)物品、劇毒或者放射性等危險(xiǎn)物品的機(jī)動(dòng)車，實(shí)習(xí)期內(nèi)駕駛的機(jī)動(dòng)車牽引掛車；

（4）持未按規(guī)定審驗(yàn)的駕駛證，以及在暫扣、扣留、吊銷、注銷駕駛證期間駕駛機(jī)動(dòng)車；

（5）使用各種專用機(jī)械車、特種車的人員無國(guó)家有關(guān)部門核發(fā)的有效操作證，駕駛營(yíng)業(yè)性客車的駕駛?cè)藷o國(guó)家有關(guān)部門核發(fā)的有效資格證書；

（6）依照法律法規(guī)或公安機(jī)關(guān)交通管理部門有關(guān)規(guī)定不允許駕駛機(jī)動(dòng)車的其他情況下駕車。

9、無合法有效行駛證

發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)被保險(xiǎn)人駕駛的機(jī)動(dòng)車無公安機(jī)關(guān)交通管理部門、農(nóng)機(jī)部門等政府管理部門核發(fā)的行駛證或號(hào)牌，或行駛證不在有效期內(nèi)，或該機(jī)動(dòng)車未按規(guī)定檢驗(yàn)或檢驗(yàn)不合格。

10、遺傳性疾病

指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。

11、先天畸形、變形或染色體異常

指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版（ICD-10）確定。

12、康復(fù)性治療

指利用物理治療、作業(yè)治療、言語治療方法以診斷、治療殘疾和疾?。òㄌ弁矗共?、傷、殘者得到康復(fù)，消除或減輕功能障礙，發(fā)揮身體殘留部分功能，盡可能恢復(fù)其生活自理能力、運(yùn)動(dòng)能力、工作能力以重新回歸社會(huì)。

13、工傷

指符合國(guó)家最新修訂頒布的《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的“認(rèn)定為工傷”或者“視同工傷”情形的事故。

14、醫(yī)療事故

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范及常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

15、HIV職業(yè)暴露

指衛(wèi)生保健人員或人民警察在職業(yè)工作中與HIV感染者的血液、組織或其他體液等接觸而具有感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)。

16、掛床住院

指辦理正式住院手續(xù)的被保險(xiǎn)人，在住院期間每日非24小時(shí)在床、在院，包括在住院期間連續(xù)若干五日無任何治療，只發(fā)生護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、床位費(fèi)的情況。

住院指被保險(xiǎn)人入住醫(yī)院的正式病房接受治療，并正式辦理入出院手續(xù)，但不包括下列情形：

（1）被保險(xiǎn)人入住醫(yī)院的門（急）診觀察室、家庭病床（房）；

（2）被保險(xiǎn)人入住康復(fù)科、康復(fù)病床（房）或接受康復(fù)治療；

（3）被保險(xiǎn)人住院期間一日內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療，或一日內(nèi)住院不滿24小時(shí)，但遵醫(yī)囑到外院接受臨時(shí)治療的情形除外；

（4）被保險(xiǎn)人未達(dá)到入院標(biāo)準(zhǔn)而辦理入院手續(xù)，或已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而不辦理出院手續(xù)；

（5）被保險(xiǎn)人住院體檢；

（6）掛床住院及其他不合理的住院。

掛床住院指辦理正式住院手續(xù)的被保險(xiǎn)人，在住院期間每日非24小時(shí)在床、在院。具體表現(xiàn)包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療，只發(fā)生護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、床位費(fèi)等情形。

17、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人

本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金申請(qǐng)人是指被保險(xiǎn)人本人。

18、現(xiàn)金價(jià)值

除另有約定外，現(xiàn)金價(jià)值=保險(xiǎn)費(fèi)×（1-m/n），其中，m為已生效天數(shù)，n為保險(xiǎn)期間的天數(shù)，經(jīng)過日期不足一日的按一日計(jì)算。

六、特定既往癥描述

如疾病定義與當(dāng)?shù)厣绫；蚺R床定義有沖突的，以當(dāng)?shù)厣绫；蚺R床定義為準(zhǔn)。

（一）惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤、原位癌）

指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。

（二）肝腎疾病

1、腎功能不全

慢性腎功能不全、慢性腎功能衰竭。

2、肝功能不全

慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭

（三）心腦血管及糖脂代謝疾病

1、心臟類疾病

冠心病、心肌梗死、心臟破裂、心臟卒中、慢性心功能不全、慢性心衰竭。

2、腦血管疾病

腦栓塞、腦梗塞、腦出血、腦卒中。

3、高血壓

高血壓III級(jí)

4、糖尿病

I型糖尿病、II型糖尿病、糖尿病伴并發(fā)癥。

（四）肺部疾病

慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭。

（五）其他類疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、潰瘍性結(jié)腸炎。

七、特藥服務(wù)

（一）特定藥品目錄

詳見附件特定藥品清單。

（二）服務(wù)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)

在以下指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)中購(gòu)買和使用本保險(xiǎn)合同約定的特定藥品，可在本產(chǎn)品保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)報(bào)銷。

國(guó)內(nèi)特藥指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)：中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)）的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

海外特藥指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)：博鰲恒大國(guó)際醫(yī)院、博鰲超級(jí)醫(yī)院、博鰲國(guó)際醫(yī)院、海南省人民醫(yī)院樂城院區(qū)、海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心樂城分院。

（三）特藥服務(wù)指定藥店

在以下國(guó)內(nèi)高額自費(fèi)藥品的指定藥店可以提供藥品直付和送藥上門等服務(wù)。

國(guó)內(nèi)25種高額外購(gòu)自費(fèi)藥品指定藥店：

（四）特藥理賠服務(wù)流程

關(guān)注“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞?hào)，依次點(diǎn)擊公眾號(hào)菜單理賠專區(qū)＞我要理賠，預(yù)約相關(guān)服務(wù)內(nèi)容，或撥打客服電話4000761788咨詢。

八、增值服務(wù)

（一）服務(wù)方案

包含出院后5次復(fù)查陪診或上門護(hù)理服務(wù)，服務(wù)人員為執(zhí)業(yè)護(hù)士。其中每次復(fù)查陪診服務(wù)不超過4小時(shí)。每次上門護(hù)理可在25項(xiàng)服務(wù)（單項(xiàng)服務(wù)清單）中任選最多5個(gè)項(xiàng)目，但每次上門護(hù)理服務(wù)時(shí)長(zhǎng)不超過2小時(shí)，服務(wù)方提供所有的護(hù)理所需耗材。在第一次上門服務(wù)完成后2個(gè)工作日之內(nèi)，您將收到電子版康復(fù)指導(dǎo)書，其后1個(gè)工作日內(nèi)，我們會(huì)聯(lián)系您進(jìn)行3至6個(gè)月的遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。所提供服務(wù)均滿足《北京市互聯(lián)網(wǎng)居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目目錄（2019 版）》相關(guān)要求。

（二）服務(wù)說明

1、服務(wù)期限為投保期結(jié)束后至2022年12月31日。

2、每個(gè)客戶只能獲得一份，僅限本人使用。

3、客戶在北京普惠健康保產(chǎn)品投保結(jié)束之后住院或手術(shù)，自其提出申請(qǐng)并通過審核之日起，方可使用本服務(wù)。

4、被保險(xiǎn)人每次住院申請(qǐng)使用該服務(wù)并通過審核后，可在出院后1個(gè)月內(nèi)使用服務(wù)。例如，被保險(xiǎn)人1月1日購(gòu)買此服務(wù)，6月1日因住院申請(qǐng)服務(wù)并通過之后，6月10日出院，那么到7月10日之前，他可以使用相關(guān)服務(wù)。

5、客戶每次使用增值服務(wù)需要提前預(yù)約，預(yù)約后如需修改服務(wù)時(shí)間請(qǐng)?zhí)崆?4小時(shí)完成。

6、客戶如果預(yù)約服務(wù)清單中的一項(xiàng)服務(wù)，則從總使用次數(shù)中減去一次；如客戶一次預(yù)約二項(xiàng)服務(wù)，則從總使用次數(shù)中減去二次，以此類推。預(yù)約成功后取消服務(wù)依然扣減服務(wù)總次數(shù)。

7、上門護(hù)理按照標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)流程，給客戶提供相應(yīng)服務(wù)。上門護(hù)理服務(wù)時(shí)間為每天的8:00-21:00，不限工作日或休息日。

8、預(yù)約流程

關(guān)注“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞?hào)，依次點(diǎn)擊公眾號(hào)菜單健康專區(qū)->健康服務(wù)；或搜索微信小程序“北京普惠健康保服務(wù)平臺(tái)”點(diǎn)擊我的健康服務(wù) ，預(yù)約相關(guān)服務(wù)內(nèi)容，或撥打客服電話4000761788咨詢。

（1）（1）使用條件

發(fā)生住院或手術(shù)后

（2）（2）服務(wù)期限

為投保期結(jié)束后至2022年12月31日。

（3）（3）服務(wù)范圍及時(shí)效

北京市所有公共交通可以觸達(dá)的地區(qū)：城六區(qū)（東城、西城、朝陽、海淀、豐臺(tái)、石景山）保證24小時(shí)內(nèi)上門，其他地區(qū)保證48小時(shí)內(nèi)上門。

（4）（4）等待期：無

復(fù)查陪診及上門護(hù)理服務(wù)的單項(xiàng)服務(wù)清單如下：