失眠通常是指患者對睡眠時間和（或）睡眠質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗。

失眠根據(jù)其表現(xiàn)可分為以下幾類：入睡困難（超過 30 min）、熟睡維持障礙（整夜覺醒次數(shù) ≥ 2 次）、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少（通常少于 6 h），同時伴有日間功能障礙。

失眠根據(jù)病程分為：急性失眠（＜1 個月 )、亞急性失眠（≥ 1 個月，＜6 個月）和慢性失眠（≥ 6 個月）。按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。

本期問答：各類失眠患者如何精準(zhǔn)用藥？

治療失眠的藥物主要有哪幾大類？各類的代表藥物有哪些？

原發(fā)性失眠首選哪一類藥物？

長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者有何藥物治療原則？

伴有呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者推薦使用哪一類藥物？

參考答案

治療失眠的藥物主要有以下幾類

1. 苯二氮卓受體激動劑（BZRAs）

（1）傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物（BZDs）

主要藥物：三唑侖、艾司唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮、阿普唑侖、地西泮、勞拉西泮、咪達(dá)唑侖

作用機(jī)制及特點(diǎn)

非選擇性激動 GABAA 上的不同α亞基，兼有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松、抗驚厥作用；可縮短失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時間，不良反應(yīng)有日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等；中短效的 BZDs，可能會引起反跳性失眠。持續(xù)使用后在停藥時可能會出現(xiàn)戒斷癥狀

注：前 5 種獲美國 FDA 批準(zhǔn)用于失眠治療，但在國內(nèi)三唑侖屬一類精神藥品管理，不推薦用于失眠治療

（2）新型非苯二氮卓類藥物（non-BZDs）

主要藥物：唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普隆

作用機(jī)制及特點(diǎn)

對于 GABAA 上的α1 亞基更具選擇性，主要發(fā)揮催眠作用；催眠療效與 BZDs 類似，但由于半衰期短，次日殘余效應(yīng)被最大程度降低，一般不產(chǎn)生日間困倦，產(chǎn)生藥物依賴性的風(fēng)險較傳統(tǒng) BZDs 低，治療失眠安全有效，長期使用無顯著藥物不良反應(yīng)，但可能會在停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈。

注：首選的催眠藥物。

2. 褪黑素和褪黑素受體激動劑

主要藥物：雷美爾通、阿戈美拉汀

作用機(jī)制及特點(diǎn)：褪黑素能通過特異受體介導(dǎo)發(fā)揮調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律和睡眠的作用；阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動劑，同時也是 5- 羥色胺 2c（5 HT2c）受體的拮抗劑，所以同時具有抗抑郁和改善睡眠的作用，能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡眠潛伏期，增加睡眠連續(xù)性。

注：可以作為不能耐受其他催眠藥物患者以及已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代治療。

3. 抗抑郁藥

（1）三環(huán)類

主要藥物：阿米替林、氯米帕明和多塞平

作用機(jī)制及特點(diǎn)：具有鎮(zhèn)靜作用，曾用于治療繼發(fā)于抑郁的失眠，但此類藥物安全性差，目前已被 SSRIs 所替代。

（2）選擇性 5-HT 再攝取抑制劑（SSRIs）

主要藥物：帕羅西汀、舍曲林

作用機(jī)制及特點(diǎn)：并沒有特異的催眠作用，但能夠通過治療抑郁和焦慮來改善失眠癥狀，某些患者在服用時可能加重其失眠癥狀，一般建議 SSRIs 在白天服用。

（3）5-HT 和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）

主要藥物：文拉法辛和度洛西汀

作用機(jī)制及特點(diǎn)：機(jī)制與不足幾乎與 SSRIs 相同。

（4）其他類

主要藥物：米氮平、曲唑酮

作用機(jī)制及特點(diǎn)：小劑量米氮平（15～30 mg/d) 能緩解失眠癥狀；小劑量曲唑酮（25～100 mg/d) 具有鎮(zhèn)靜效果，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。

常用鎮(zhèn)靜催眠藥物的用法用量及主要適應(yīng)證

失眠藥物治療的原則及各類型失眠患者的藥物選擇

把握獲益與風(fēng)險的平衡，遵循治療原則的同時兼顧個體化原則；注意同時治療原發(fā)或伴發(fā)疾??；藥物治療同時建立健康的睡眠習(xí)慣。

1. 原發(fā)性失眠：首選短效 BZRAs，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普?。á蚣壨扑]）。如首選藥物無效或無法依從，更換另一種短 - 中效 BZRAs 或褪黑素受體激動劑（Ⅱ級推薦）。

2. 長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者：不提倡藥物連續(xù)治療，提倡 non-BZDs 藥物間歇治療（推薦每周 3～5 次）或按需治療，同時建議每 4 周進(jìn)行 1 次評估（Ⅲ級推薦）?？菇M胺藥物、抗過敏藥物及其他輔助睡眠的非處方藥不適用慢性失眠的治療。

3. 老年患者：首選非藥物治療手段，如睡眠衛(wèi)生教育，尤其強(qiáng)調(diào)接受認(rèn)知行為治療（Ⅰ級推薦）。當(dāng)針對原發(fā)疾病的治療不能緩解失眠癥狀或無法依從非藥物治療是，可以考慮藥物治療，推薦應(yīng)用 non-BZDs 藥物或褪黑素受體激動劑（Ⅱ級推薦），用藥期間密切注意藥物不良反應(yīng)。

4. 妊娠期及哺乳期失眠患者：妊娠期婦女使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的安全性缺乏資料，唑吡坦在動物實驗中沒有致畸作用，必要時可以短期服用（Ⅳ級推薦）；哺乳期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物以及抗抑郁藥需謹(jǐn)慎，避免藥物通過乳汁影響胎兒，推薦非藥物干預(yù)手段治療失眠（Ⅰ級推薦）。

5. 圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期失眠患者：首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病，如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合癥等，依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療，失眠癥狀處理與普通成人相同。

6. 伴有呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者：BZDs 由于其呼吸抑制等不良反應(yīng)，在 COPD、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用；no-BZDs 受體選擇性強(qiáng)，次晨殘余作用發(fā)生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治療穩(wěn)定期的輕、中度 COPD 的失眠患者尚未發(fā)現(xiàn)有呼吸功能不良反應(yīng)的報道，但扎來普隆對伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者療效尚未確定。褪黑素受體激動劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者，但需進(jìn)一步的研究。

7. 共病精神障礙失眠患者：控制原發(fā)病同時治療失眠癥狀。伴焦慮和抑郁癥狀的失眠患者，可添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥，如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕羅西?。á蚣壨扑]）。BZRAs 或褪黑素受體激動劑可以與抗抑郁藥聯(lián)合應(yīng)用（Ⅱ級推薦）。精神分裂癥患者存在失眠時，應(yīng)選擇抗精神病藥物治療為主，必要情況下輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠。

參考文獻(xiàn)：

1. 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組. 中國成人失眠診斷與治療指南. 中華神經(jīng)外科雜志，2012 Jul;45(7):534-540

2. 詹淑琴，沈揚(yáng)，王玉平，等. 米氮平治療抑郁癥患者的早期睡眠多導(dǎo)圖改變. 中華神經(jīng)外科雜志，2008,41:766-769.

3. 季建林，劉文娟，張寧，等. 帕羅西汀合并唑吡坦對抑郁癥伴失眠患者的治療效果：多中心合作隨機(jī)對照研究. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2007,87:1585-1589.

4. 尹貞云，趙忠新. 鎮(zhèn)靜催眠作用藥物對失眠患者睡眠結(jié)構(gòu)的影響. 中華神經(jīng)科雜志，2010,41:69-71.

5. Srinivasan V,Pandi-Perumal SR,Trahkt I,et al.Melatonin and melatonergic drugs on sleep:possible mechanisms of action.Int J neurosci,2009,119:821-846.

6. 趙忠新，吳惠涓. 成人失眠的診斷與治療：重視心理行為和藥物的綜合干預(yù) -2012 版中國成人失眠診斷與治療指南解讀. 中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報，2012,27（21）：19-20.

7. Krishnan P,Hawranik P.Diagnosis and management of geriatric insomnia:a guide for nurse practitioners.J Am Acad Nurse Pract,2008,20:590-599.

8. Staner L.Comorbidity of insomnia and depression.Sleep Med Rew,2010,14:35-46.

-----------------------------------------------------

答案查看方法：參與評論或收藏此文章，第二個工作日 16:30 可在「我的」－「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。

您的評論我們都已收到，為節(jié)省大家的時間，評論區(qū)僅展示精彩評論，可點(diǎn)贊表示支持喲～

點(diǎn)擊閱讀上期用藥問答：能靜脈給藥的抗血小板藥物，如何安全用藥？及答案（如果無法跳轉(zhuǎn)請下載用藥助手 App 閱讀更多精彩問答）。

編輯： 劉登

相關(guān)知識

老年人失眠如何用藥
如何照護(hù)老年精神患者
產(chǎn)后失眠如何調(diào)理?產(chǎn)婦體虛失眠可服用藥膳
血液透析患者睡眠障礙如何解決？
失眠=安眠藥不能停？
服用減肥藥后失眠應(yīng)如何處理
老年人失眠用藥的禁忌
同濟(jì)醫(yī)院藥劑科主任：精準(zhǔn)指導(dǎo)患者合理安全用藥?當(dāng)好用藥“把關(guān)人”
吃減肥藥失眠如何緩解【吃減肥藥失眠如何解決】
女性失眠怎么辦 失眠要如何緩解

網(wǎng)址: 各類失眠患者如何精準(zhǔn)用藥？ http://m.u1s5d6.cn/newsview570091.html