中國社區(qū)醫(yī)師，2009，25(8):6.

 睡眠是保持健康和覺醒的積極生理過程，現(xiàn)今失眠的發(fā)病率較高,影響人們的生活質(zhì)量，目前在臨床上以藥物治療為主, 輔以其他治療。運(yùn)用藥物治療時要嚴(yán)格遵守用藥原則，針對不同類型的睡眠障礙給予個性化的給藥方案。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科陳貴海

苯巴比妥類藥物用于催眠已遭淘汰。目前用于催眠的主要是苯二氮卓受體激動劑（包括傳統(tǒng)意義上的苯二氮卓類藥和非苯二氮卓類苯二氮卓受體激動劑）。這類藥物主要結(jié)合于GABAA受體復(fù)合體。新型的褪黑素受體激動劑拉邁酮（Ramelteon）因選擇性地激動下丘腦M1/M2受體而可能具有最大的安全性，但國內(nèi)尚未上市。抗抑郁藥曲唑酮和米氮平及H1受體阻斷劑也可能用于老年患者失眠的治療，但需謹(jǐn)慎使用。

 傳統(tǒng)性苯二氮卓類藥 該類藥物可與BZ1、BZ2、BZ3和BZ5非選擇性結(jié)合。BZ1與催眠和遺忘作用相關(guān)，BZ2、BZ3和BZ5與記憶、認(rèn)知、肌肉松弛、抗癲癇及抗焦慮有關(guān)。故傳統(tǒng)性苯二氮卓類藥除催眠作用之外還具有抗焦慮、抗驚厥和肌肉松弛作用。但是肌肉的松弛作用易致老年人跌傷和骨折。由于存在中樞性呼吸抑制作用，該類藥物可能加重阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征或慢性阻塞性肺病患者夜間睡眠時的低氧血癥。老年患者對苯二氮卓類藥物的催眠效果敏感，又因存在記憶損害、藥物清除率降低、中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性增加等問題，老年患者使用該類藥物時意識模糊的風(fēng)險增加。故應(yīng)小劑量起始，并嚴(yán)密監(jiān)測藥物效果。因停藥后通常會導(dǎo)致失眠再發(fā)，逐漸減量可使反彈性失眠達(dá)到最小化?；谧饔贸掷m(xù)時間不同，苯二氮卓類藥物可分為短效（半壽期小于3-4小時）、中效（半壽期8-24小時）和長效（半壽期長于24小時）三類（見表1）?？衫眠@種差別選擇合適的藥物治療不同時間段的失眠。短效藥如三唑侖可用于入睡難者，但可能會導(dǎo)致白天焦慮反彈、嚴(yán)重的健忘癥及停藥后的戒斷癥狀（包括反彈性失眠）。中效藥艾司唑侖可幫助患者入睡和維持睡眠。長效制劑如氟西泮對早醒和白天焦慮患者有效。半壽期長的藥物可能會將藥效持續(xù)到第二天、導(dǎo)致白天嗜睡、動作不協(xié)調(diào)、反應(yīng)遲鈍及認(rèn)知受損。目前國內(nèi)經(jīng)常使用的有地西泮（安定）、艾司唑侖（舒樂安定）、阿普唑侖（佳樂安定）、三唑侖、氯硝西泮（氯硝安定）、氟西泮（氟安定）。

表1  國內(nèi)常用苯二氮卓受體激動劑

藥物

半壽期（小時）

地西泮

>20

氯硝西泮

>20

三唑侖

2-5

艾司唑侖

10-24

阿普唑侖

6-20

氟西泮

40-250

扎來普隆

1-1.5

佐匹克隆

1-1.5

唑吡坦

1.5-4

右旋佐匹克隆

4-6

非苯二氮卓類苯二氮卓受體激動劑  選擇性地結(jié)合于GABA-BZ1，僅單純催眠。鎮(zhèn)靜催眠作用與苯二氮卓類相近，治療劑量內(nèi)不易產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征，濫用和發(fā)生記憶損害的風(fēng)險小，在慢性阻塞性肺病的臨床實驗表明這類藥物的安全性高于苯二氮卓類。非苯二氮卓類藥物的鎮(zhèn)靜催眠作用與苯二氮卓類相似,但依賴性和戒斷癥狀較輕,被認(rèn)為是合適的替代品.但是，藥物濫用風(fēng)險仍在存在，尤其是在那些有酒精或其他藥物濫用史和有精神障礙的患者中。少數(shù)患者有頭痛、頭昏、夢魘、逆行性遺忘，中效制劑還可能有次日殘留效應(yīng)，而短效制劑很容易耐藥（見表1），僅能短期使用。這類藥物包括唑吡坦、扎來普隆、佐匹克隆、右旋佐匹克隆。通常而言，唑吡坦既可解決睡眠困難又可治療早醒，老年人的起始劑量推薦為5mg，睡期服用。個別患者因不良反應(yīng)而不能耐受。迄今為止，尚未證明唑吡坦可長期使用的安全性問題，故推薦短期使用。用于誘導(dǎo)和（或）維持睡眠，但對部分患者的早醒癥狀無效。右旋佐匹克隆已被美國食品與藥品管理局批準(zhǔn)在短期內(nèi)可無限制性使用，長期使用治療慢性原發(fā)性失眠未顯示出耐受性，用于誘導(dǎo)和維持睡眠。但此藥具有一定的抗驚厥、抗焦慮和肌肉松弛作用（強(qiáng)于唑吡坦）。使用過程中需忌酒。

褪黑素 松果體分泌的能調(diào)整晝夜節(jié)律的激素,能有效治療晝夜節(jié)律紊亂。具有催眠、鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期等作用。褪黑素是高親和力受體激動劑,有直接誘導(dǎo)睡眠的作用。新推出的ramelteon 是一種高選擇性褪黑素受體MT1 、MT2的激動劑,能明顯縮短入睡潛伏期、延長總睡眠時間,且半衰期較短,無明顯次日殘留作用,主要不良反應(yīng)為頭痛、嗜睡、咽喉疼痛等。本類的療效不確切, 在超過生理劑量時從理論上講有加重抑郁的傾向, 會抑制內(nèi)源性褪黑素的分泌。

鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥 這類藥物主要有三環(huán)類抗抑郁藥、曲唑酮、米氮平，它們在治療抑郁的同時改善睡眠，主要用于抑郁癥引起的失眠，三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林、多慮平、丙米嗪因阻斷組胺-H1 受體可產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，但容易引起體位性低血壓和心動過速，這些不良反應(yīng)對心臟功能不全的患者,尤其是老年人極為不利,限制了其臨床應(yīng)用。曲唑酮其選擇性阻斷5 - HT再攝取,對5 - HT2 受體有中等強(qiáng)度的拮抗作用，具有良好的抗焦慮和抗抑郁作用。但一般不單獨使用，多用于其他抗抑郁藥的輔助用藥。米氮平通過阻斷中樞α2 腎上腺受體促進(jìn)去甲腎上腺素和5-HT釋放,具有抗抑郁、抗焦慮和改善睡眠的作用，但有體重增加、惡心等副作用。

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