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門診森田療法與認(rèn)知行為療法輔助治療慢性失眠的對(duì)照研究

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月15日 01:43

睡眠對(duì)人的重要性不言而喻，當(dāng)失眠的時(shí)長(zhǎng)超過個(gè)體認(rèn)為是正?，F(xiàn)象的范圍后，個(gè)體就可能出現(xiàn)心理上的負(fù)面變化。當(dāng)前慢性失眠的心理治療多采取與藥物聯(lián)合的方案，已得到廣泛認(rèn)可[1-3]。研究較為全面的是失眠的認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I)，其療效獲得大量實(shí)證研究支撐[4-5]，被多個(gè)指南推薦為治療失眠的首選方案。森田療法來源于日本，近些年在國內(nèi)逐漸發(fā)展起來，主要包括門診森田療法、住院森田療法、生活發(fā)現(xiàn)會(huì)等治療形式，但對(duì)其的研究相對(duì)較少。偶有報(bào)道將門診森田療法應(yīng)用于失眠患者的輔助治療，未有與CBT-I的療效對(duì)比研究。臨床中發(fā)現(xiàn)部分慢性失眠患者在服藥一段時(shí)間后仍對(duì)睡眠狀況不滿意，即使其實(shí)際睡眠時(shí)長(zhǎng)基本達(dá)到正常水平。本研究以某精神?？漆t(yī)院就診的病情穩(wěn)定的慢性失眠患者為研究對(duì)象，比較門診森田療法、CBT-I兩種治療方法療效的差異。

1. 資料與方法

1.1 臨床資料

采取隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的方法，從2019年9月—2020年11月在蕪湖第四人民醫(yī)院門診復(fù)診的患者中篩選出符合實(shí)驗(yàn)要求的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國際睡眠障礙分類第三版(ICSD-3)對(duì)慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；接受藥物治療至少4周；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(the pittsburgh sleep quality index, PSQI)總分﹥7分；患者對(duì)服藥后的睡眠情況不滿意且有求治意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重軀體疾?。挥兴幬餅E用史者；妊娠期或哺乳期婦女；未完成8周實(shí)驗(yàn)。共計(jì)納入60例患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組(門診森田療法)和對(duì)照組(CBT-I)，每組30例。2組患者年齡、性別、婚姻狀況、文化水平、當(dāng)前是否有工作等情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表 1。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均同意并簽署知情同意書。

組別例數(shù) 年齡(x ±s，歲) 性別(例) 婚姻狀況(例) 文化水平(例) 工作(例) 女男已婚未婚小學(xué)及以下初中高中及以上有無研究組 30 52.33±10.86 23 7 28 2 14 7 9 7 23 對(duì)照組 30 50.13±14.46 18 12 23 7 19 3 8 6 24 統(tǒng)計(jì)量 0.666a 1.926b 2.092b 2.416b 0.198b P值 0.508 0.165 0.148 0.299 0.754 注：a為t值，b為χ2值。1.2 治療方法1.2.1 藥物治療

研究組與對(duì)照組均接受右佐匹克隆維持治療8周，治療期間藥物不可增加或替換。

1.2.2 門診森田療法

參考“門診森田療法標(biāo)準(zhǔn)化操作指南”[6]，結(jié)合該地區(qū)患者的平均受教育程度、社會(huì)文化及慢性失眠的特點(diǎn)擬定治療方案。在治療的導(dǎo)入階段，向患者介紹森田療法，解釋“精神交互作用”的原理，了解失眠背后的心理機(jī)制，幫助患者認(rèn)清被癥狀束縛的日常生活現(xiàn)狀，合理化其擔(dān)心焦慮的情緒。根據(jù)患者的具體情況，樹立力所能及的行為目標(biāo)，幫助患者打破“被束縛”的狀態(tài)，改變不良的行為習(xí)慣。治療中在遵守森田療法基本指導(dǎo)精神的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的具體情況靈活控制治療進(jìn)度，鼓勵(lì)患者接納現(xiàn)狀，對(duì)睡眠的結(jié)果保持順其自然的接納心態(tài)。在日常生活中體驗(yàn)“順其自然，為所當(dāng)為”的思想，關(guān)注此時(shí)此刻的生活。要求患者每次咨詢時(shí)反饋感受與心得體會(huì)。治療持續(xù)8周，前4周每周進(jìn)行1次干預(yù)，后4周每2周進(jìn)行1次干預(yù)。每次治療時(shí)間為40~60 min。

1.2.3 CBT-I

根據(jù)中國成人失眠診斷與治療指南的要求[7]，采用的CBT-I為睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法的組合方案。向患者介紹科學(xué)的睡眠知識(shí)，幫助患者發(fā)現(xiàn)關(guān)于睡眠的不良認(rèn)知和行為；要求患者做到固定時(shí)間點(diǎn)起床；感覺疲乏困倦之后再到床上去；如果躺下半小時(shí)仍未睡著就離開床。治療前4周每周1次, 后4周每2周1次。旨在通過糾正患者與睡眠有關(guān)的不良行為習(xí)慣及認(rèn)知, 主動(dòng)縮短在床的時(shí)長(zhǎng), 重建睡眠與床的聯(lián)系, 從而提高睡眠質(zhì)量。受新型冠狀病毒疫情影響，將原本的面談治療改為電話治療。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前后使用PSQI、中文版神經(jīng)癥被束縛自評(píng)量表(Chinese version of self-rating scale for the TORAWARE state of neurosis, SSTN)對(duì)患者進(jìn)行測(cè)量，并通過對(duì)患者的觀察進(jìn)行漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale, HAMA)的評(píng)測(cè)。PSQI共計(jì)18個(gè)條目7個(gè)成分，即睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙。用于個(gè)體自我評(píng)價(jià)在1個(gè)月間的睡眠質(zhì)量?？偡址秶鸀?~21分，得分越高顯示主觀睡眠質(zhì)量越差。國內(nèi)相關(guān)研究證實(shí), 以總分>7分作為區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度是98.2%, 特異度為90.2%[8]。因此在本研究中，以PSQI總分>7作為劃分依據(jù)。SSTN中文版由李江波教授譯制完成[9]，共20項(xiàng)條目, 分為6個(gè)維度：精神交互作用、注意固著、思想矛盾、身體社會(huì)機(jī)能、癥狀受容性、完善欲，第11、15、16題為反向計(jì)分題，總分范圍20~80分，總分越高表明被束縛的程度越嚴(yán)重。HAMA共14個(gè)項(xiàng)目，總分反映焦慮癥狀的嚴(yán)重程度，以7分作為判斷有無焦慮癥狀的界限，分值范圍0~56分，得分越高，提示焦慮越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x ±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 結(jié)果

2.1 睡眠質(zhì)量得分比較

干預(yù)前，2組慢性失眠患者PSQI量表各因素評(píng)分及總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)過8周門診森田療法輔助治療后, 除催眠藥物外，其余各項(xiàng)及總分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，治療后顯著低于治療前。CBT-I治療后，患者睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙及總分均低于治療前(P＜0.05)。治療后2組患者睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、日間功能障礙、總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組得分低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表 2。

表 2 2組慢性失眠患者干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較

(x ±s，分) 組別例數(shù) 睡眠質(zhì)量入睡時(shí)間睡眠時(shí)間睡眠效率干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后研究組 30 2.20±0.81 1.47±0.63a 2.30±0.84 1.73±0.91a 2.57±0.68 2.00±0.98a 2.57±0.86 1.90±1.13a 對(duì)照組 30 2.27±0.58 1.80±0.48a 2.47±0.73 2.67±0.66 2.67±0.61 2.07±0.83a 2.73±0.69 1.80±1.13a t值 0.367 2.300 0.822 4.555 0.602 0.284 0.828 0.344 P值 0.715 0.025 0.414 < 0.001 0.550 0.777 0.411 0.732 組別例數(shù) 睡眠障礙催眠藥物日間功能障礙總分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后研究組 30 1.30±0.60 0.93±0.45a 2.80±0.76 2.83±0.65 2.27±0.91 1.37±0.93a 16.00±2.53 12.23±4.18a 對(duì)照組 30 1.27±0.52 1.07±0.37a 2.67±0.84 2.80±0.66 2.47±0.68 2.03±0.77a 16.53±2.52 14.23±3.07a t值 0.231 1.261 0.643 0.197 0.965 3.037 0.818 2.111 P值 0.818 0.213 0.523 0.845 0.338 0.004 0.416 0.039 注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05。2.2 SSTN得分比較

干預(yù)前，2組SSTN各維度及總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，研究組對(duì)于“被束縛”癥狀各維度與總分均較干預(yù)前顯著減少(P＜0.01)，對(duì)照組患者僅癥狀受容性評(píng)分與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 其余各維度均未有明顯改變。干預(yù)后，2組精神交互作用、注意固著、思想矛盾、身體社會(huì)機(jī)能、完善欲評(píng)分及總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表 3。

表 3 2組慢性失眠患者干預(yù)前后SSTN改善情況

(x ±s，分) 組別例數(shù) 精神交互注意固著思想矛盾身體社會(huì)機(jī)能干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后研究組 30 12.87±2.45 11.13±2.58a 8.30±2.55 6.83±2.63a 10.47±2.13 8.77±1.76a 6.80±2.64 5.50±2.16a 對(duì)照組 30 12.77±2.75 12.90±2.44 8.40±2.86 8.60±2.88 10.70±1.75 10.57±1.72 7.17±2.26 7.07±2.39 t值 0.149 2.723 0.143 2.480 0.464 4.016 0.577 2.662 P值 0.882 0.009 0.887 0.016 0.644 < 0.001 0.566 0.010 組別例數(shù) 癥狀受容性完善欲總分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后研究組 30 9.60±1.43 8.17±2.49a 4.70±2.07 3.83±1.51a 52.73±9.20 44.23±8.61a 對(duì)照組 30 9.60±1.40 9.00±1.86a 4.87±1.94 4.83±1.97 53.50±8.44 52.97±8.50 t值 0.000 1.468 0.322 2.209 0.337 3.954 P值 1.000 0.147 0.749 0.031 0.738 < 0.001 注：與同組治療前比較，aP＜0.05。2.3 HAMA得分比較

干預(yù)前，2組患者焦慮癥狀比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，干預(yù)后，2組患者焦慮癥狀均明顯減少(P＜0.01)，但2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表 4。

表 4 2組慢性失眠患者干預(yù)前后HAMA改善情況

(x ±s，分) 組別例數(shù) 干預(yù)前干預(yù)后 t值 P值研究組 30 7.50±3.95 3.50±2.86 5.716 < 0.001 對(duì)照組 30 7.43±2.97 4.73±2.46 8.573 < 0.001 t值 0.074 1.789 P值 0.941 0.079

3. 討論

失眠分為急性失眠和慢性失眠。慢性失眠的患者占符合失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)的31%~75%, 且超過2/3的患者會(huì)持續(xù)超過1年[10]。由于持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)和對(duì)日間功能的損傷，患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒[11]，造成認(rèn)知功能的損傷[12-13]。

CBT-I因其高度結(jié)構(gòu)化的治療方案、不限制場(chǎng)地等特點(diǎn)受到臨床工作者的推崇。本研究中CBT-I輔助藥物治療能顯著提高患者對(duì)睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙及睡眠總體質(zhì)量的評(píng)價(jià)，患者的主觀睡眠質(zhì)量有明顯提升，這與以往研究結(jié)論基本一致[1, 14]。CBTI聯(lián)合藥物后療效顯著，證明CBT-I能有效治療慢性失眠。

森田療法近年來在我國迅速發(fā)展，住院式和門診式森田療法在治療強(qiáng)迫、焦慮、抑郁、失眠等方面療效顯著[15-17]，其治療核心是解決患者的被束縛癥狀。本研究中, 60例慢性失眠患者的被束縛癥狀總分為(56.35±6.74)分, 按照該量表總分范圍(20~80分), 可以看出此次納入的患者有被束縛癥狀。實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，慢性失眠患者的關(guān)注點(diǎn)可以分為三大類：認(rèn)為睡眠非常重要，擔(dān)心睡眠；擔(dān)心睡眠不足影響身體健康，進(jìn)一步加劇本來就存在的軀體癥狀；擔(dān)心藥物副作用。門診森田療法治療后該組患者的被束縛癥狀得到了一定的改善, 各維度均有良性改變，說明門診森田療法對(duì)患者被束縛癥狀確有較好的療效。既往有研究表明，森田療法與運(yùn)動(dòng)、藥物等聯(lián)合應(yīng)用能有效治療失眠[18-19]。本次結(jié)果表明除催眠藥物以外，該組患者的PSQI得分均明顯降低，驗(yàn)證了門診森田療法與藥物聯(lián)合治療慢性失眠的療效。

門診森田療法與CBT-I治療慢性失眠對(duì)于提高患者對(duì)自身睡眠的長(zhǎng)短、睡眠的效率、影響睡眠的因素以及使用藥物入睡方面的評(píng)價(jià)均有效果，也能改善焦慮癥狀。但門診森田療法對(duì)患者的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、日間功能障礙以及整體睡眠質(zhì)量的改善優(yōu)于CBT-I。一方面是因?yàn)樯锆煼ㄏ蚧颊咴敿?xì)解釋了失眠的作用機(jī)制和“被束縛”的原理, 患者在理解的基礎(chǔ)上反思自己的日常生活, 審視了自身被睡眠綁縛的生活方式和觀念, 主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題所在, 從而更有動(dòng)力進(jìn)行改變。另一方面, 森田療法主張的“順其自然，為所當(dāng)為”思想有利于緩解睡前焦慮情緒、降低對(duì)睡眠的預(yù)期。同時(shí)鼓勵(lì)患者回歸日常生活, 將患者對(duì)睡眠的關(guān)注轉(zhuǎn)移到力所能及的活動(dòng)與工作中, 以此減少對(duì)日間功能的損害。同時(shí)門診森田療法能根據(jù)患者的情況進(jìn)行微調(diào), 使患者有事可做且能夠得到。而CBT-I模式化的操作流程容易讓患者陷入“道理都懂, 但做不到”的窘境。2種療法效果的差異也可能與文化有關(guān)。CBT-I根植于西方文化, 與西方的社會(huì)文化背景相適應(yīng), 因而匹配度不高。森田療法起源自日本, 中日兩國的文化差異相對(duì)較小, 國人更易接受, 也就更易實(shí)踐。

實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，門診森田療法和CBT-I對(duì)治療師的要求均較高。治療師不僅需要熟練掌握專業(yè)技術(shù)，還要注意在與患者建立良好醫(yī)患關(guān)系的前提下樹立權(quán)威，提高患者的依從性。涉及到行為轉(zhuǎn)變，患者的依從性和治療動(dòng)機(jī)是影響治療效果的關(guān)鍵因素。因而在治療過程中，治療師需要靈活調(diào)整治療節(jié)奏。

綜上所述，門診森田療法與CBT-I聯(lián)合藥物治療均能改善患者的睡眠質(zhì)量，減少焦慮癥狀。門診森田療法在睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、日間功能障礙及總體睡眠評(píng)價(jià)上的療效優(yōu)于CBT-I，且門診森田療法能切實(shí)緩解患者的被束縛癥狀。因而筆者認(rèn)為可以在臨床推廣門診森田療法，也期待更大樣本的研究與更多數(shù)據(jù)的證實(shí)。

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