張繼輝，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院睡眠與節(jié)律醫(yī)學(xué)中心主任，歷任美國NIH精神衛(wèi)生研究所博士后、香港中文大學(xué)精神科助理教授和廣東省人民醫(yī)院研究員，第6屆世界睡眠醫(yī)學(xué)大會青年科學(xué)家獎獲得者。主要研究方向為睡眠障礙發(fā)病機制及數(shù)字化診療手段的開發(fā)。先后主持包括香港政府基金、國家自然科學(xué)基金和國家重點研發(fā)計劃課題等9項基金，以第一或者通訊作者發(fā)表SCI論文40余篇，多項研究成果寫入多本經(jīng)典教材和臨床指南。

中國醫(yī)藥教育協(xié)會數(shù)字療法工作委員會、清華大學(xué)出版社聯(lián)合舉辦「數(shù)字療法先行者」系列，在第3期“數(shù)字療法在睡眠領(lǐng)域的實踐與探討”論壇，張繼輝教授應(yīng)邀做了《數(shù)字化失眠認知行為療法CBTI的研究與實踐》專題講座。他闡述了精神疾病與睡眠障礙的疾病挑戰(zhàn)與診療現(xiàn)狀，失眠CBTI療法的研究進展與臨床證據(jù)，分享了數(shù)字療法——速眠CBTI的開發(fā)轉(zhuǎn)化歷程與價值成果（以下為內(nèi)容摘錄）。

精神障礙與睡眠疾病的現(xiàn)狀與困境

患病率高，求診率低

當(dāng)前精神和睡眠障礙的患病人群基數(shù)大，患病率高。從嚴(yán)重精神疾病、輕中度的精神障礙到亞健康群體人數(shù)可能達千萬甚至上億，其中估計10%-20%有慢性失眠問題和睡眠障礙。

然而，民眾對精神科疾病常持有“污名化”誤解，讓患者內(nèi)心產(chǎn)生較強的病恥感?；颊叩綄？漆t(yī)院看病，很多時候會頂著很大的壓力，導(dǎo)致總體求診率低。

2010年在的香港地區(qū)，張繼輝課題組曾對216個失眠患者調(diào)查，發(fā)現(xiàn)成年慢性失眠者中只有40%的人尋求過治療幫助，而青少年慢性失眠者中只有10%左右。其中尋求醫(yī)療幫助的成年人里，1/3選擇西醫(yī)治療，1/3選擇中醫(yī)或者其他療法，另外1/3未接受任何治療；60%的青少年患者基本上選擇不予處置。因此，慢性失眠的治療存在極大的空缺。

診療供需矛盾巨大

精神疾病和睡眠障礙發(fā)病原因多樣、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但臨床醫(yī)生工作繁忙，患者到門診就診時，醫(yī)生很難有時間和患者充分交流并全方位地處理患者的諸多問題。如不能做好患者的病情評估或監(jiān)測，對患者后續(xù)的診療就會顧此失彼。

面對上述困境，如果能借助一些數(shù)字化的方式進行病患篩查、病情評估，并給予患者合理的干預(yù)方案，那么患者不用來醫(yī)院就可以接受對疾病的治療和管理，這將會產(chǎn)生非常大的經(jīng)濟效益和社會效益。

精神和睡眠障礙患者數(shù)量多，臨床需求巨大，數(shù)字療法在其中可能起到非常重大的作用。這需要我們在低成本、高效益、精準(zhǔn)干預(yù)方面實現(xiàn)一些突破。當(dāng)數(shù)字療法具備較強的可獲得性、個體化和可持續(xù)性時，才能滿足臨床需求，突破當(dāng)前諸多困境。

CBTI助力突破失眠診療困境

面對精神科及失眠診療供需矛盾困境，數(shù)字療法到底能夠產(chǎn)生怎樣的突破，認為主要有三方面：一是診斷或篩查的功能，二是干預(yù)和預(yù)防的功能，第三是對整個疾病病程的一個長期管理，這幾方面可通過CBTI來實現(xiàn)。

以失眠治療為例，現(xiàn)在大多數(shù)內(nèi)科醫(yī)生治療失眠就是使用安眠藥，而失眠首選的方案應(yīng)該是認知行為治療，。美國醫(yī)師協(xié)會、美國睡眠醫(yī)學(xué)會、中國成人失眠診斷與治療指南中，推薦CBTI作為成人慢性失眠治療的首選方案。這在所有的心理治療的CBTI（包括抑郁癥、焦慮癥、強迫癥等）中是最簡單的，且便于制定程序化的管理方案。美國醫(yī)師協(xié)會、美國睡眠醫(yī)學(xué)會、中國成人失眠診斷與治療指南中，推薦CBTI作為成人慢性失眠治療的首選方案。

CBIT包括五大方面的內(nèi)容：刺激控制、睡眠限制、放松訓(xùn)練、認知療法、睡眠衛(wèi)生教育。其中刺激控制和睡眠限制是關(guān)于行為方面的，放松訓(xùn)練和認知療法是關(guān)于認知方面的。除了睡眠衛(wèi)生教育，其余四個元素單獨使用對患者都是有效的，但是長期療效較難鞏固。

失眠的發(fā)生是多因素導(dǎo)致的，單用一個方法，療效往往并不理想。因此，在臨床上會把這五個元素同時給予患者，以兼顧療效、起效快慢、療效鞏固等多方面。

失眠認知行為療法CBIT的產(chǎn)品化啟示

而失眠的認知行為治療由于其操作相對簡單、結(jié)構(gòu)化，對比其他的心理治療容易進行數(shù)字化，便于制定程序化的管理方案。由于更適于使用數(shù)字療法進行干預(yù)，全球數(shù)字療法在精神科疾病中已有很成熟的應(yīng)用案例，基于這些案例應(yīng)用及得失優(yōu)劣啟發(fā)，以及我國的醫(yī)患需求現(xiàn)狀，我們參與了開發(fā)了數(shù)字化工具——速眠 CBTI系統(tǒng)的研發(fā)。

Somryst

Somryst是加拿大睡眠數(shù)字療法行為治療 CBTI專家Charles Morin教授開發(fā)的一項療法，已在臨床上取得了不錯的療效。但Somryst還存在一些問題，主要是在臨床試驗中患者脫落率較高，最后只有不到45%的患者能堅持下來?？紤]其原因，主要是產(chǎn)品形式通過文字呈現(xiàn)，患者面對冰冷的文字會覺得很無趣。

由此，在開發(fā)速眠CBTI方案時，我們做到了以生動形象的視頻為主要框架，并進行及時評估和基于評估的干預(yù)方案調(diào)整。另外而在實際臨床實踐中，在對患者進行治療時，每兩三個星期都會有心理治療師或者我本人去聯(lián)系患者，且特別關(guān)注到了依從性不好、理解不夠深刻的患者，而不是所有的工作都交給APP，從以上兩個方面一定程度上提高了患者的依從性。

Freespira

除睡眠領(lǐng)域，數(shù)字療法還應(yīng)用在創(chuàng)傷后應(yīng)激（PTSD）治療，Palo Alto Health Sciences的Freespira數(shù)字療法臨床試驗數(shù)據(jù)顯示，超過80%的PTSD患者在經(jīng)過4周的數(shù)字療法治療后沒有復(fù)發(fā)的跡象，超過88%的PTSD患者在接受數(shù)字療法干預(yù)后2個月，在PTSD疾病評估中有明顯好轉(zhuǎn)。

NightWare

NightWare是監(jiān)測做噩夢的腕表，通過蘋果手表/Iphone預(yù)置App和Nightware服務(wù)器鏈接，睡覺時手表傳感器會在睡眠期間監(jiān)控身體運動和心率狀況，實時數(shù)據(jù)被發(fā)送到服務(wù)器上。根據(jù)對心率和身體運動分析，Nightware如果監(jiān)測到患者正在做噩夢，會通過Apple手表發(fā)出振動，從噩夢中喚醒但不會驚醒用戶，該療法可作為處方獲取。

Nightware根據(jù)佩戴的儀器監(jiān)測到的實時數(shù)據(jù)，比如睡眠時出現(xiàn)的一些特定的波形或特定的心率變化，推測噩夢的發(fā)生并喚醒患者，但也不會令他完全清醒，這是CBTI用來對噩夢的一項治療，它的有效性還需要更多的研究和使用經(jīng)驗來證實。

失眠CBTI數(shù)字療法研究歷程與成果轉(zhuǎn)化

CBTI是治療失眠的首選方案，但在實踐中卻很少有人尋求這種治療，即使在當(dāng)年相對發(fā)達的香港，CBIT治療失眠的可及行和獲得性還是遠不及預(yù)期的。究其原因，主要由于當(dāng)時技術(shù)條件的限制，要完成這系列工作需要耗費大量的人力物力，總體效力低下，難以實現(xiàn)。

以往的CBTI治療主要在醫(yī)院進行，需要患者到睡眠專科就診，由睡眠?？漆t(yī)生實施治療。由于傳統(tǒng) CBTI 采取面對面治療方式，需要時間較久，如果治療師偏少，無法支持大量患者同時治療，也無法實時調(diào)整個性化治療方案。并且CBTI是長期的治療過程，且需專案配專人，因此導(dǎo)致收費較高。

為解決傳統(tǒng)CBTI治療耗時長，治療費高等問題，開始與科技企業(yè)合作，開發(fā)速眠CBIT系統(tǒng)。速眠CBIT通過心理咨詢師每周電話隨訪、7*24小時睡眠管家在線答疑、手繪視頻和循序漸進課程的引導(dǎo)，定制化課程和方案以及智能提醒等，力求達到專業(yè)化、趣味化、智能化和定制化。應(yīng)用以上數(shù)字化方案，在已進行的173個患者治療中，獲得了良好的治療依從性，其中有67%的人達到明顯的睡眠改善。

失眠往往與焦慮、抑郁相伴隨。在完成速眠CBIT系統(tǒng)搭建后，團隊著手開展通過治療失眠來預(yù)防抑郁癥的課題研究。課題聯(lián)合香港中文大學(xué)榮振國教授、北醫(yī)六院陸林院士，通過大型臨床試驗，觀察治療失眠對預(yù)防抑郁癥的作用。目前已觀察380多例患者，初步證得療效良好。

其后，基于前期工作和數(shù)字療法系統(tǒng)方案的實施，團隊牽頭承擔(dān)了科技部的一項12000例慢性失眠病例隊列建立與研究的課題，至今全國共有37家中心參與。可以設(shè)想，如果沒有互聯(lián)網(wǎng)及數(shù)字化技術(shù)，對于這種大型的、普惠性的項目，是不可能完成的。

此外，我們的數(shù)字化診療和評估干預(yù)手段，獲得了兩項軟件著作權(quán)證書登記，這項療法2022年又列入了重大高新廣州市特色技術(shù)項目，并在臨床收費得到了很大的優(yōu)惠政策和技術(shù)上的支持，使團隊得以繼續(xù)更好地開展工作。

我國精神障礙與睡眠疾病患病率日益增加，對于及時篩查、及時干預(yù)的需求日漸顯著。CBTI數(shù)字療法是失眠和精神疾病的有效治療方法，應(yīng)該貫穿于慢性失眠可用于患者的全病程管理。隨著人們精神健康意識和醫(yī)療需求的提高，開發(fā)更多更有效的數(shù)字療法并應(yīng)用于臨床，還需要更多的臨床專家、軟件系統(tǒng)開發(fā)者、產(chǎn)業(yè)投資者以及患者的共同參與和協(xié)作。

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