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失眠的科學治療：藥物治療心理行為治療物理治療

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月15日 01:34

在快節(jié)奏的現(xiàn)代生活中，失眠已成為困擾眾多人群的普遍問題。失眠是指盡管有合適的睡眠機會和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時間和（或）睡眠質量感到不滿意，并且影響日間功能或引起軀體不適的一種主觀體驗。

長期失眠會影響個體的正常生活和工作，增加罹患各種健康問題的風險。引起的日間功能障礙主要包括疲勞、情緒低落或易激惹、軀體不適、認知障礙、焦慮情緒等。那么，如何有效緩解失眠，重拾良好睡眠呢？

失眠的總體目標和干預策略

改善睡眠質量和（或）增加有效睡眠時間。

防止短期失眠轉化成慢性失眠。

減少與失眠相關的軀體癥狀或與精神疾病共病的風險。

恢復日間社會功能，提高生活質量。

盡可能避免包括藥物在內的各種干預方式帶來的負面效應。

失眠的藥物治療

1、苯二氮?受體激動劑（BZRAs）：苯二氮?類藥物（BZDs），如三唑侖、艾司唑侖、阿普唑侖、勞拉西泮、地西泮等。非苯二氮?類藥物（non-BZDs），如扎來普隆、唑吡坦、右佐匹克隆及佐匹克隆等。新型苯二氮?受體激動劑，如地達西尼等。

2、雙食欲素受體拮抗劑：如蘇沃雷生、萊博雷生、達利雷生等。

3、褪黑素和褪黑素受體激動劑：如褪黑素緩釋片；雷美替胺、特斯美爾通等。

4、抗組胺H1受體藥物：如多西拉敏、苯海拉明等。

5、具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物：如多塞平、曲唑酮等。

6、具有鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥：如喹硫平（首選）、奧氮平、氯氮平等。

指南推薦的用藥策略如下[1]

①首選non-BZDs/新型BZRAs，若無效或無法依從，則換用另一種non-BZDs或褪黑素受體激動劑。②首選雙食欲素受體拮抗劑，因其非成癮性，已成為新靶點藥物。③添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，尤其適用于伴隨焦慮和抑郁癥狀的失眠患者。④對長期應用BZRAs的慢性失眠患者，至少每4周進行1次臨床評估。

失眠的心理行為治療

廣義上是指心理-認知-行為治療模式，本質是改變患者的信念系統(tǒng)。CBT-I（失眠的認知行為療法）是臨床指南推薦一線治療的重要方法，可減輕失眠嚴重程度，縮短睡眠潛伏時間，減少入睡后清醒時間，提高睡眠質量和效率，且無明顯不良反應。

1、睡眠衛(wèi)生：改善臥室環(huán)境，避免查看時鐘；有規(guī)律的睡眠安排，避免長時間的日間睡眠；減少/限制酒精、咖啡因和尼古丁的攝入；避免夜宵等。

2、認知矯正：識別和取代關于睡眠和失眠的功能失調的信念和態(tài)度。錯誤觀念可能包括對睡眠不切實際的期望，擔心難以入睡，放大睡眠不好的后果等。

3、刺激控制法：避免在臥室里進行非睡眠活動；只有困了才上床睡覺；如在15～20min無法入睡時離開臥室，只有在困倦時才回到床上。通過減少臥床期間的覺醒時間，消除患者臥床時產(chǎn)生非睡眠的消極聯(lián)系。

4、正念放松：通過冥想、正念、漸進肌肉放松、引導想象和呼吸技巧等，限制認知覺醒、減少肌肉緊張，促進睡眠。

失眠的物理治療

物理治療尤其適合藥物治療受限或不能耐受藥物治療的特殊人群，如青少年、圍產(chǎn)期婦女、合并多種慢病的老年人群。

1、TMS（經(jīng)顱磁刺激）：低頻（小于等于1Hz）的重復經(jīng)顱磁刺激能夠抑制大腦皮質興奮性，是治療慢性失眠的安全有效手段，可作為單一療法使用或與其他治療聯(lián)合使用。國內臨床推薦采用低頻刺激雙側背外側前額葉皮質、頂枕區(qū)域。

2、TES（經(jīng)顱電刺激）：主要包括經(jīng)顱直流電刺激、經(jīng)顱交流電刺激，可通過增加慢波改善睡眠質量。

3、光照治療：光照治療作為一種自然、簡單的治療方法，尤其是晨間光療，可通過調整內源性睡眠-覺醒周期來改善睡眠質量、增加睡眠維持。

4、聲音治療：比如音樂治療，可應用于家庭環(huán)境中，可自行選擇舒緩、輕松、愉悅的曲目，對于時段、頻率、持續(xù)時間沒有統(tǒng)一的標準。

失眠的中醫(yī)治療

在中醫(yī)學中，失眠被稱為“不寐”，中醫(yī)方劑治療需遵循“辨證論治”原則。對于失眠患者，可考慮其他中醫(yī)療法或聯(lián)合其他治療改善睡眠質量，建議根據(jù)具體情況結合合適的外治法輔助治療失眠。

1、藥物治療：對于失眠患者，可考慮中成藥單用（如紫花地丁提取物、纈草、南非醉茄提取物）或聯(lián)合其他治療（如BZDs、non-BZDs），改善睡眠質量。

2、非藥物治療：比如針刺、指壓法、穴位按壓、穴位注射、艾灸、穴位貼敷、耳穴壓貼、藥枕療法、中藥足浴、推拿等。

特殊人群的治療

1、老年人群：①首選非藥物治療，尤其強調進行CBT-I。②藥物治療推薦non-BZDs、食欲素受體拮抗劑、褪黑素受體激動劑、褪黑素緩釋劑、小劑量多塞平。③鎮(zhèn)靜催眠藥物采用最低有效劑量，盡可能短期應用，密切觀察藥物不良反應。④長期用藥時推薦間歇療法。

2、妊娠期和哺乳期女性：①首選睡眠衛(wèi)生教育，推薦CBT-I。②CBT-I不滿意或者難以依從時，可以選擇non-BZDs。

3、圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期女性：除常規(guī)處理辦法外，須關注激素水平，雌激素替代治療需多學科共同制訂治療方案。

4、兒童及青少年：①首先嘗試CBT-I。②CBT-I效果不佳時，考慮藥物治療作為整體治療方案的一部分。

5、倒班人群：①夜班結束后的睡眠環(huán)境應避免光及噪聲污染。②睡前1h內避免娛樂活動。③為了避免睡眠慣性的影響，可在夜班前接受模擬清晨光照強度的光照射，凌晨2～3點增加1次光照射。④避免倒班頻率過快，夜班時間盡量不超過16h/周。⑤有條件者在輪班時小睡10～20min。⑥值班前適當?shù)貎渌摺?/p>

伴有其他疾病或共病其他疾病

1、伴有其他睡眠障礙：①失眠共患OSA（阻塞性睡眠呼吸暫停）時，應根據(jù)患者訴求分別給予評估及治療，PAP（氣道正壓通氣）依從性不好時，優(yōu)先治療失眠，首選CBT-I治療；對PAP依從性好者，將PAP作為初始治療；慎用BZDs。②失眠共病RLS（不寧腿綜合征）時，針對RLS病因干預及診治。

2、伴有或共病軀體疾病

（1）腦血管?。孩偈走xCBT-I和非藥物治療（經(jīng)顱磁刺激、早晨光照療法、針灸）。②非藥物治療效果不佳時，CBT-I聯(lián)合藥物治療（BZRAs、褪黑素受體激動劑、中藥等）。

（2）呼吸系統(tǒng)疾病：①適用于CBT-I治療。②伴有COPD時，推薦non-BZDs、褪黑素受體激動劑，慎用BZDs。③高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期患者、限制性通氣功能障礙失代償期患者，禁用BZDs。

（3）其他：①失眠共病2型糖尿病或肥胖，推薦食欲素受體拮抗劑。②2型糖尿病失眠患者，可選擇右佐匹克隆。

3、伴有或共病精神障礙：①對失眠伴抑郁或焦慮，首選CBT-I，若無效則使用藥物治療，若仍無效，更換物理治療或應用聯(lián)合療法。②失眠伴抑郁，推薦具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥或阿戈美拉汀，必要時輔以鎮(zhèn)靜安眠藥。③失眠伴焦慮：失眠為主者，推薦有抗焦慮作用的BZDs，焦慮為主者，推薦有鎮(zhèn)靜作用的抗焦慮藥物。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠障礙學組.中國成人失眠診斷與治療指南（2023版）[J].中華神經(jīng)科雜志,2024,57(6):560-584.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20240406-00209.