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肥胖癥的治療：行為心理干預+運動干預+臨床營養(yǎng)治療+藥物治療+減重與代謝手術治療

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月28日 16:34

近年來，我國超重和肥胖人群的患病率呈現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢。作為慢性疾病中的獨立病種及多種慢性疾病的重要致病因素，肥胖癥已經(jīng)成為我國重大公共衛(wèi)生問題，是我國第六大致死致殘的主要危險因素。

因此，肥胖癥的及時治療至關重要，通過多學科協(xié)作（multi-disciplinaryteam，MDT）的診療模式可以有效提升肥胖癥診療水平。

一、肥胖癥的定義

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將肥胖癥定義為對健康產(chǎn)生不良影響的異?；蛘哌^度脂肪蓄積，目前肥胖癥的診斷標準主要基于以下3個標準：

1、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI，kg/m2）

根據(jù)肥胖癥國際分級標準及亞洲人群特征，以及肥胖癥診療指南專家組的討論共識，建議BMI達到28.0kg/m2且低于32.5kg/m2為輕度肥胖癥、達到32.5kg/m2且低于37.5kg/m2為中度肥胖癥、達到37.5kg/m2且低于50 kg/m2為重度肥胖癥、達到或超過50kg/m2為極重度肥胖癥。

2、腰圍

腰圍是反映中心性肥胖的常用指標，基于我國成年人群特點和健康風險評估，正常腰圍定義為<85cm（男性）和<80cm（女性），腰圍≥90cm（男性）和≥85cm（女性）即可診斷為中心性肥胖。此外，腰圍/臀圍比（waist-hip ratio, WHR）是另一個反映中心性肥胖的指標，當WHR≥0.90（男性）和≥0.85（女性）時，也可診斷為中心性肥胖。

3、體脂比

目前將成年人體脂比超過25%（男性）或者30%（女性）定義為體脂過多，但其局限性在于較難全面反映體內(nèi)脂肪組織的分布，不是常規(guī)的臨床診斷方法。

二、肥胖癥的相關危害

肥胖癥導致的相關疾病，包括血糖異常、血脂異常、高血壓、心血管疾病、精神心理異常等其他疾病，這些疾病會嚴重危害我們的身體健康。

1、血糖、血脂、血壓異常

超重和肥胖癥是糖尿病前期和2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）的重要原因。肥胖程度越高，發(fā)生糖尿病前期和T2DM的風險越大。

肥胖癥患者常合并血脂紊亂，其中以甘油三酯（triglyceride，TG）水平增高尤為突出，且與肥胖程度呈正相關。此外，也常見低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和總膽固醇TC）水平增高、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低。

肥胖癥患者常合并有高血壓。我國接受減重與代謝手術的肥胖癥患者中，52%在術前患有高血壓，肥胖相關性高血壓的診斷切點定為≥140/90mmHg。

2、心血管疾病

肥胖癥是心血管疾病的獨立危險因素。肥胖癥患者常合并有動脈粥樣硬化、冠心病、充血性心力衰竭、心律失常、心肌病等，使得心血管意外風險顯著增加。

3、精神心理異常

肥胖癥和精神心理健康狀況密切相關，是精神心理健康狀況惡化的一個危險因素，二者常相互影響。肥胖癥引起的焦慮是最常見的行為特征，且肥胖癥患者患抑郁癥的風險顯著增加。

4、腦亞健康改變

高BMI水平累積風險及BMI變化與腦亞健康改變（包括大腦體積減少、白質(zhì)微結構損傷以及白質(zhì)病變的增多）顯著相關。

5、其他疾病

包括非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）、多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）、男性生殖內(nèi)分泌功能異常、一些惡性腫瘤、膽石癥、膝、骨關節(jié)炎、腰椎疾病等。

三、肥胖癥的治療

肥胖癥治療的主要目的在于減少蓄積在體內(nèi)過多的脂肪，降低肥胖癥相關疾病的發(fā)生風險，緩解或改善已合并的肥胖癥相關疾病和精神心理異常，提高肥胖癥患者的健康水平和社會適應能力。

肥胖癥的減重目標應進行分層設定，需綜合考慮肥胖癥的程度以及肥胖癥相關疾病的風險和程度。對于大多數(shù)超重和輕度肥胖癥患者，可設定為在3-6個月之內(nèi)至少將體重降低5%-15%并維持；對于中、重度肥胖癥患者則可設定更高的減重目標，以獲得代謝異常和相關臨床結局的更優(yōu)改善。同時，減重的速率也需要關注，減重速率與肥胖癥程度和所采取的減重方式相關，減重過程中需關注脫水、肌少癥和內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，建議每3-6 個月對減重效果和代謝指標進行評估。

肥胖癥治療有多種手段，主要包括：行為心理干預、運動干預、臨床營養(yǎng)治療、藥物治療、外科手術治療以及中醫(yī)藥治療等。同時，在制定減重治療方案時，應充分考慮患者心理預期，通過醫(yī)患共同決策，綜合使用不同手段，以期獲得最佳治療效果。一般建議所有患者均應接受營養(yǎng)、運動、心理指導作為全程基礎管理。（診療路徑詳見圖1）

圖1：超重和肥胖癥診療路徑

1、行為心理干預

肥胖癥不僅是病理生理問題，而且與生活方式、行為模式、心理因素和社會因素之間存在復雜的關聯(lián)，因此，行為與心理干預在肥胖癥的管理中具有重要的作用。

（1）行為干預方式主要包括：

行為技能訓練：輔導有效的應對壓力技巧，避免因情緒波動導致過度進食。訓練正念飲食，提高對饑餓和飽足感的感知能力。

目標設定與追蹤：與患者共同設立短期和長期的減重目標，定期進行進度評估，強化正面反饋，提高自我管理能力。

（2）心理干預方式包括：

認知行為療法：包括6-9次面對面的治療，每次90分鐘，涉及行為療法和認知療法兩個主要部分。

情感支持：提供情感支持，處理由肥胖癥帶來的心理困擾，如自卑、抑郁、焦慮等，通過精神心理醫(yī)師晤談幫助患者提升自我接納和自尊。

互助團體支持：鼓勵患者參與互助小組或支持團體，構建良好的社區(qū)支持網(wǎng)絡，提高患者的社會適應能力和堅持治療的信心。

2、運動干預

主動運動是肥胖癥運動干預的重要措施。對于肥胖癥患者來說，運動干預方案應該以注重患者的安全為原則，在運動風險評估的基礎上，根據(jù)患者的BMI、體能、基礎疾病和肥胖癥相關疾病制定個體化的運動處方，隨訪患者運動的執(zhí)行情況，并進行動態(tài)評估，適時根據(jù)患者的心肺功能和健康狀況的改善，逐漸增加運動的總量和強度。

（1）評估與篩查：了解患者的運動習慣和參與意愿，排除常見合并癥，建議測定體脂成分和肌肉含量，并強烈推薦使用心肺運動試驗以了解患者在運動中的氧脈搏拐點。

（2）力量抗阻訓練：推薦力量訓練，尤其是注重下肢和脊柱的穩(wěn)定性訓練，可以保持肌肉彈性和肌肉保有量，保持運動中的主動攝氧量，推薦穩(wěn)定性訓練；推薦自重抗阻訓練，主要針對大肌肉群進行靜態(tài)或等長阻力訓練，如站立踮腳、貼墻站馬步，以增加大體重者足弓足踝的堅固堅實度，保證各項動態(tài)訓練的安全，減少受傷風險。

（3）有氧耐力運動：進行有氧耐力運動需先測量靜態(tài)心率，然后計算出靶心率，并在運動式監(jiān)測心率，使心率處于有氧耐力運動靶心率區(qū)間。在減重期間，成年人應該每周進行150～420分鐘的有氧耐力運動；在體重的維持階段，應該每周進行200～300分鐘的有氧耐力運動，如步行、騎車、游泳等持續(xù)性、有節(jié)奏的、運動大肌群的運動。

（4）拉伸：建議患者進行靜態(tài)/動態(tài)等拉伸，從而增強身體的柔韌性。

（5）培養(yǎng)運動習慣和愛好：幫助患者了解最大攝氧量概念和安全心率概念，以激發(fā)運動興趣和對運動能量消耗概念的認知，對維持減重效果和長期運動習慣顯得尤為重要。

3、臨床營養(yǎng)治療

（1）臨床營養(yǎng)治療標準化流程及減重膳食推薦

臨床營養(yǎng)治療是肥胖癥綜合治療的基礎療法，是指在臨床條件下對肥胖癥采取特殊營養(yǎng)干預措施的總稱，包括個體化營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)狀況評定、營養(yǎng)診斷、制定營養(yǎng)干預計劃，并在一定時期內(nèi)實施與監(jiān)測。開發(fā)基于患者代謝狀態(tài)、生活方式和口味偏好的個性化飲食計劃，并提供營養(yǎng)治療方案定制的流程和工具。

針對臨床營養(yǎng)治療肥胖癥而采用的標準化流程，旨在提高醫(yī)學減重的質(zhì)量，同時有助于改善患者的臨床結局。肥胖癥臨床營養(yǎng)治療可分四步，即營養(yǎng)篩查及評估、干預、監(jiān)測、營養(yǎng)教育與管理。

（2）臨床營養(yǎng)與常見肥胖癥相關疾病的治療

①肥胖癥合并T2DM：在制定膳食處方時應注意食物多樣性，首選全谷類食物而非精制谷物和淀粉，增加非淀粉類蔬菜的攝入。

②肥胖癥合并NAFLD：通過生活方式改善體重后 NAFLD 可以得到不同程度改善?？赏ㄟ^綜合減重措施，達到能量攝入與消耗的負平衡，根據(jù)個體情況酌情選擇相適應的飲食模式。

③肥胖癥合并高尿酸血癥：肥胖癥患者減輕體重可降低尿酸水平，同時需限制高嘌呤食物的攝入，保證足量飲水，以減少痛風性關節(jié)炎的發(fā)生風險。

④肥胖癥合并PCOS：對于超重和肥胖癥PCOS患者給予生活方式干預減輕體重，可改善中心性肥胖、胰島素抵抗、糖耐量異常、血脂異常以及生殖和心理健康。

⑤肥胖癥合并高血壓：臨床營養(yǎng)治療是肥胖癥合并高血壓的主要生活干預方式之一，原則為控制能量平衡膳食。

⑥肥胖癥合并血脂異常：肥胖癥患者的肝臟合成、釋放膽固醇和甘油三酯的速度和量較正常人更快、更易并發(fā)血脂異常。堅持低脂肪膳食，脂肪供能比不超過20%-25%，烹調(diào)用油不超過25g/d，減少動物油等飽和脂肪酸攝入，選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物，多選用海產(chǎn)品、豆類制品等，增加膳食纖維攝入。

⑦肥胖癥合并心血管疾病：通過調(diào)整能量攝入和消耗，維持健康體重；適量增加水果和蔬菜攝入；多選用全谷物食品；多選用植物蛋白、魚類及低加工瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白；低鹽、低脂以及限制酒精攝入等促進心臟代謝健康。

4、藥物治療

近些年來，減重藥物的研發(fā)進展迅速，尤其是以胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1 RA）為基礎的新型減重藥物不斷問世，減重效果也不斷提升。

目前在我國共有五種藥物獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準用于成年原發(fā)性肥胖癥患者的減重治療，包括奧利司他、利拉魯肽、貝那魯肽、司美格魯肽及替爾泊肽。

我國目前尚未批準用于治療遺傳性肥胖癥的藥物。需要注意的是，應用藥物治療肥胖癥應該嚴格把握適應證，規(guī)范使用，需要在充分評估患者病情及有無禁忌證后方可起始應用，同時在使用藥物減重的過程中也需要定期在專業(yè)醫(yī)師指導下進行規(guī)律隨訪，監(jiān)測藥物的有效性及安全性，根據(jù)情況適時調(diào)整治療方案。（以下表1是國內(nèi)已獲批用于治療原發(fā)性肥胖癥的藥物比較）

表1：國內(nèi)已獲批用于治療原發(fā)性肥胖癥的藥物比較

5、減重與代謝手術治療

減重與代謝手術的機制是通過縮小胃容積和/或縮短小腸有效長度，以達到限制攝食量和/或減少營養(yǎng)吸收，從而減輕體重。因此類手術同時可有效改善甚至緩解肥胖癥相關疾病，包括T2DM、NAFLD、OSAS、PCOS、高血壓等，并且他們的機制獨立于體重減輕。

手術的適應證如下：

（1）18-70周歲人群BMI≥32.5kg/m2，或者BMI≥27.5kg/m2合并T2DM（無論T2DM內(nèi)科治療是否有效）。

（2）18-70周歲人群BMI達到27.5kg/m2且低于32.5kg/m2，內(nèi)科減重無效，或者合并肥胖癥相關其他疾病，內(nèi)科治療無效。

（3）≥70周歲的老年人群，可參考18-70周歲人群手術適應證，但同時需綜合考慮合并疾病及身體機能，經(jīng)多學科討論及充分知情同意后決定。

（4）<18周歲的兒童或青少年，體重超過同齡人95%百分位的140%，或者體重超過同齡人 95%百分位的120%且合并肥胖癥相關疾病而內(nèi)科治療無效，需綜合考慮合并疾病、發(fā)育狀況及對未來的影響，經(jīng)多學科討論及充分知情同意后決定。

（5）重度肥胖癥患者手術后，如依然處于肥胖癥狀態(tài)和/或病理狀態(tài)，需要持續(xù)性治療肥胖癥和（或）肥胖癥相關疾病，包括非手術治療及再次手術治療。

（6）此外，18-70周歲人群BMI達到25.0kg/m2且低于27.5kg/m2，且合并T2DM，內(nèi)科強化治療血糖控制不能達標，如進行手術治療探索，需經(jīng)倫理委員會正式批準研究方案，并充分知情同意。

6、中醫(yī)藥治療

肥胖癥的中醫(yī)藥治療遵循整體觀念和辨證論治。在生活方式干預的基礎上，可依據(jù)患者體質(zhì)、中醫(yī)辨證、季節(jié)時令、地理環(huán)境等因素進行辨證施膳；可以采用中醫(yī)導引法輔助進行體重管理；也可運用“正念干預”作為中醫(yī)心理調(diào)適方案進行行為心理干預。

肥胖癥是一種嚴重影響人類健康的代謝性疾病。通過行為心理干預、運動干預、臨床營養(yǎng)治療、藥物治療和手術治療等手段，可以有效控制肥胖癥的進展和并發(fā)癥的發(fā)生。然而，肥胖癥的治療是一個長期而復雜的過程，需要醫(yī)護人員、患者以及家屬的共同努力。希望大家能夠樹立正確、健康的生活觀念和行為習慣，遠離肥胖癥的困擾，擁有一個健康的身體。

參考文獻：

國家衛(wèi)生健康委員會《肥胖癥診療指南（2024 年版）》

編輯 | 麥麥

排版 | 麥麥

審核 | 暖暖