作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者吳女士（54歲）晚上服用大量安眠藥欲自殺，家屬報(bào)警后，110出警將其送至公司醫(yī)院急診科搶救。醫(yī)生接診后，民警告知醫(yī)生患者服用了約40多片阿普唑侖，家屬陳述服用了約30多片安眠藥。醫(yī)生進(jìn)行簡單詢問后告知需要洗胃，著手準(zhǔn)備診療措施。期間，接診醫(yī)生陳述"我見過一個(gè)吃了20多片，睡了兩天就好了……"吳女士亦多次起身欲從平板推車下地。

隨后急診大廳又進(jìn)入其他患者，接診醫(yī)生即開始對該患者進(jìn)行詢問并在電腦上開具檢查單，護(hù)士亦未再對吳女士采取下一步診療措施。期間，吳女士再次起身并下地，在家屬攙扶下離開急診大廳，但接診醫(yī)生及護(hù)士均無任何阻攔行為。次日中午，家屬發(fā)現(xiàn)吳女士情況異常撥打120，120到達(dá)現(xiàn)場時(shí)吳女士已無生命跡象。經(jīng)尸檢鑒定，吳女士系因阿普唑侖藥物中毒死亡。

患方認(rèn)為，公司醫(yī)院未按規(guī)定對患者進(jìn)行檢查，也未觀察監(jiān)護(hù)和治療，導(dǎo)致患者死亡，起訴要求醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)69萬余元。

法院審理

鑒定意見認(rèn)為，醫(yī)方急診科在診療過程中，只對患者進(jìn)行了簡單的病史采集，未按規(guī)定進(jìn)行體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)也未觀察監(jiān)護(hù)和治療，從接診到患者離開均未進(jìn)行書面的病史記錄，存在違反了首診負(fù)責(zé)制的過錯(cuò)，該過錯(cuò)與患者損害后果之間存在因果關(guān)系，參與度評定為56％-95％。

醫(yī)院對鑒定提出書面異議，鑒定機(jī)構(gòu)書面答復(fù)稱，本案送檢材料中沒有發(fā)現(xiàn)患者不配合治療的語言和肢體動作，也未見到醫(yī)生對患者開具檢查單和處方的行為，更未發(fā)現(xiàn)對其做進(jìn)一步檢查和治療的行為，同時(shí)也未發(fā)現(xiàn)患者拒絕治療的書面材料，為此不能證明患者拒絕治療。醫(yī)務(wù)人員在已知患者服用藥物的名稱和劑量的情況下未對患者采取進(jìn)一步醫(yī)療行為，本案中，患者意識已經(jīng)出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，卻沒有引起接診醫(yī)生的重視，在患者離開醫(yī)院時(shí)沒有對其及家屬進(jìn)行書面告知放棄治療的風(fēng)險(xiǎn)及后果。因此醫(yī)方在對患者的診療過程中存在過錯(cuò)。

法院認(rèn)為，根據(jù)鑒定意見醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依法對相關(guān)損害后果承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，但患方也應(yīng)當(dāng)對患者服用大量安眠藥物的損害后果具有一定認(rèn)知，在患者離開醫(yī)院時(shí)未進(jìn)行積極勸阻，甚至帶其離開，亦存在一定過錯(cuò)。醫(yī)院接診醫(yī)生作為專業(yè)的急診科醫(yī)生，在患者及家屬在場的情況下陳述不恰當(dāng)?shù)恼Z言，肯定會對家屬判斷相關(guān)損害后果產(chǎn)生不良影響。綜合案件事實(shí)，確認(rèn)醫(yī)院承擔(dān)70％的責(zé)任比例，判決其賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)63萬余元。

醫(yī)患雙方均不服，提起上訴。患方認(rèn)為，公司醫(yī)院作為省內(nèi)大型綜合性醫(yī)院，其對患者的注意義務(wù)明顯高于一般人?；挤匠浞中湃谓釉\醫(yī)師，在聽取其意見后才帶患者回家休息。醫(yī)院也提交證據(jù)證明該接診醫(yī)師具有多年急救經(jīng)驗(yàn)，如果連接診醫(yī)師都判斷患者回去休息睡一晚上即可，就不能苛責(zé)患方作為普通人具有更重的注意義務(wù)，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)75%的責(zé)任。

醫(yī)方認(rèn)為，一般人都知道服用大量安眠藥就可致死，患者如愿意被救治，肯定需要住院治療，是患者自身主觀上故意要造成死亡結(jié)果的發(fā)生，導(dǎo)致患者死亡的最大因素是其本人及家屬，醫(yī)院的診療過錯(cuò)最多為56％。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

本案系醫(yī)方違反醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。國家衛(wèi)健委明確要求各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要夯實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，筑牢醫(yī)療安全底線，完善本機(jī)構(gòu)核心制度，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和考核，確保醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度得到有效落實(shí)。本案經(jīng)醫(yī)療損害鑒定，認(rèn)定醫(yī)方對患者的診療行為存在違反首診負(fù)責(zé)制的過錯(cuò)。

首診負(fù)責(zé)制是十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度之首，是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。在實(shí)行首診負(fù)責(zé)制時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室和醫(yī)師都有各自的責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，患者初診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)即為首診醫(yī)院，對于可以為其提供治療條件的患者必須接診，對于一些急危重癥、危及生命的患者必須進(jìn)行搶救；科室方面，先接診的科室為首診科室，對于所發(fā)疾病符合本科室治療范疇的必須負(fù)責(zé)；醫(yī)師方面，首位接診的醫(yī)師則為首診醫(yī)師，必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷，以保障醫(yī)療行為可追溯。

首診負(fù)責(zé)制的基本要求是要明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體，保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。即確保患者在就診過程中，各個(gè)診療服務(wù)流程連貫、清晰，具體體現(xiàn)在對于急危重癥等需要搶救的患者，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員全程陪同或陪同轉(zhuǎn)院，積極進(jìn)行搶救。對于普通患者，要有合規(guī)的病歷材料來體現(xiàn)對患者所進(jìn)行的所有的醫(yī)療行為是連續(xù)的。

急診作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前沿陣地，既是醫(yī)院形象的窗口，同時(shí)也是對患者進(jìn)行有效治療的重要樞紐，急診工作質(zhì)量直接影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及水平。本案中的醫(yī)方在對患者阿普唑侖中毒的急診診療過程中，未按規(guī)定進(jìn)行體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)也未觀察監(jiān)護(hù)和治療，從接診到患者離開均未進(jìn)行書面的病史記錄，且在患者離開醫(yī)院時(shí)，未進(jìn)行相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)告知，因此，法院根據(jù)鑒定意見及案件事實(shí)，判決醫(yī)方承擔(dān)了70%的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生命線，核心制度是醫(yī)療質(zhì)量最基本的保證，同時(shí)也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行為準(zhǔn)則，是保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)。行醫(yī)"如臨深淵、如履薄冰"，醫(yī)務(wù)人員稍有疏忽大意，就有可能對患者造成無法彌補(bǔ)的損害，甚至危及生命。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)急診管理，規(guī)范醫(yī)療救治行為，不斷提高診療水平，切實(shí)保障患者的身體健康和生命安全。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）

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