PAGE 2 老年人身體健康評(píng)估表 基本生活功能指數(shù)（Barthel Index，BI）評(píng)定表 進(jìn)食指用餐具將食物由容器送到中、咀嚼、吞咽等過程 □ 分 10 分，可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物） 5 分，需部分幫助（進(jìn)食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具） 0 分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營(yíng)養(yǎng)管 洗澡 □ 分 5 分，準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過程 0 分，在洗澡過程中需他人幫助 修飾指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等 □ 分 5 分，可自己獨(dú)立完成 0 分，需他人幫助 穿衣指穿脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶 □ 分 10 分，可獨(dú)立完成 5 分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈） 0 分，需極大幫助或完全依賴他人 大便控制 □ 分 10 分，可控制大便 5 分，偶爾失控（每周〈1 次），或需要他人提示 0 分，完全失控 小便控制 □ 分 10 分，可控制小便 5 分，偶爾失控（每天〈1 次，但每周＞1 次），或需要他人提示 0 分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管 如廁包括去廁所、解開衣褲、擦凈整理衣褲、沖水 □ 分 10 分，可獨(dú)立完成 5 分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等） 0 分，需極大幫助或完全依賴他人 床椅轉(zhuǎn)移 □ 分 15 分，可獨(dú)立完成 10 分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖） 5 分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助） 0 分，完全依賴他人 平地行走 □ 分 15 分，可獨(dú)立在平地上行走 45m 10 分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在一定 程度上需他人地?cái)v扶或使用拐杖、助行器等輔助用具） 5 分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在較大 程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動(dòng)） 0 分，完全依賴他人 上下樓梯 □ 分 10 分，可獨(dú)立上下樓梯（連續(xù)上下 10～15 個(gè)臺(tái)階） 5 分，需部分幫助（需他人攙扶，或扶著樓梯、使用拐杖等） 0 分，需極大幫助或完全依賴他人 基本生活功能指數(shù)（Barthel Index，BI）評(píng)定表（續(xù)） 日常生活活動(dòng)總分 □ 分 上述 10 個(gè)項(xiàng)目得分之和 日常生活活動(dòng)分級(jí) 0 級(jí)，能力完好：總分 100 分 1 級(jí)，輕度受損：總分 65～95 分 2 級(jí)，中度受損：總分 45～60 分 3 級(jí)，重度受損：總分≤40 分 疾病狀況評(píng)估表 一類疾病 心血管系統(tǒng) □ 冠心病 □高血壓 □風(fēng)濕性心臟病 □心絞痛 □心律失常 （一般性） □心力衰竭（Ⅰ-Ⅱ級(jí)）□主動(dòng)脈瘤/動(dòng)脈夾層 □動(dòng)脈粥樣硬化/動(dòng)脈狹窄 □缺血性心病其他： 呼吸系統(tǒng) □慢性阻塞性肺疾病 □肺氣腫 □支氣管哮喘 □支氣管擴(kuò)張 □慢性支氣管炎其他： 代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng) □甲亢/甲減 □糖尿病 □類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 □營(yíng)養(yǎng)不良 □高尿酸血癥和痛風(fēng) □骨質(zhì)疏松癥 □代謝綜合癥 □高脂血癥 其他： 消化系統(tǒng) □消化性潰瘍 □肝硬化 □其他消化系統(tǒng)疾病 其他： 骨/關(guān)節(jié)/脊柱 □骨折（下肢、上肢） □關(guān)節(jié)炎 □頸椎病 □腰椎病其他： 神經(jīng)系統(tǒng) □帕金森綜合征 □癲癇 □腦出血 /腦梗死 □后循環(huán)缺血 □抑郁癥 （輕型） 其他： 泌尿生殖系統(tǒng) □慢性腎功能不全（非尿毒癥期） □前列腺疾病其他： 血液系統(tǒng) □貧血 □骨髓異常綜合癥 其他： 腫瘤 □腫瘤早期 □腫瘤中期 其他 二類疾病 □ 癡呆 □腫瘤（晚期） □嚴(yán)重心律失常 □褥瘡 □慢性心力衰竭（心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)） □慢性腎功能衰竭（尿毒癥期） □多器官功能衰竭 □蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不足（重度） □慢性阻塞性肺疾?。ǚ涡牟⌒墓δ堍? Ⅳ級(jí)） □呼吸衰竭 □腦血管意外合并吞咽障礙 其他： 疾病狀況分級(jí) □ 級(jí) □ 0 級(jí)：無上述第一、第二類疾病。 □ 1 級(jí)：患有 1 種～2 種第一類疾病。 □ 2 級(jí)：患有 3 種以上第一類疾病。 □ 3 級(jí)：患有第二類疾病。 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表（MNA-SF） 身高： m ；體重： kg； 身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：_ kg/m2 □ 0 分：BMI 19 □ 1 分：19≤BMI21 □ 2 分：21≤BMI23 □ 3 分：BMI≥23 小腿圍 cm（如無法獲得 BMI，用小腿圍） □ 0 分 31cm □ 3 分 ≥31cm 過去 3 個(gè)月內(nèi)有沒有因?yàn)槭秤徽?、消化問題、咀嚼或吞咽困難而減少食量？ □ 0 分：食量嚴(yán)重減少 □ 1 分：食量中度減少 □ 2 分：食量沒有減少 過去 3 個(gè)月內(nèi)體重下降的情況？ □ 0 分：大于 3kg □ 1 分：不知道 □ 2 分：1~3kg □ 3 分：體重沒有下降 活動(dòng)能力 □ 0 分：需長(zhǎng)期臥床或坐輪椅 □ 1 分：可以下床或離開輪椅，但不能外出 □

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