隨著DRGs工作的不斷推廣，病案首頁(yè)信息填寫的重要性已經(jīng)達(dá)到普遍共識(shí)，但仍然存在主要手術(shù)/操作和其他診斷的填寫重視不夠的情況，因而不少病案人員和醫(yī)師朋友在工作中反映：主診斷選擇正確，為什么DRG入組仍然錯(cuò)誤而且權(quán)重也不高呢？

本文從主要手術(shù)/操作和其他診斷對(duì)DRG分組和權(quán)重的重要性出發(fā)，對(duì)其填寫問(wèn)題進(jìn)行匯總剖析。

一、主要手術(shù)/操作、其他診斷在DRGs中的重要性

01

DRGs對(duì)病案首頁(yè)的填寫要求

02

主要手術(shù)/操作、其他診斷的重要性

急性心梗塞患者分組過(guò)程

其他診斷影響權(quán)重，最終影響醫(yī)保支付

二、主要手術(shù)/操作、其他診斷填寫匯總

01

主要手術(shù)/操作填寫

1、主要手術(shù)/操作定義：

一般是指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。

2、診斷性與治療性操作分類

在ICD-9-CM-3中，按照操作的目的，可以將操作分為診斷性操作和治療性操作：

（1）診斷性操作：以明確疾病診斷為目的檢查操作。

（2）治療性操作：以治療疾病為目的非手術(shù)性操作。

3、主要手術(shù)/操作選擇原則

1

主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的。

2

一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。

4、病案首頁(yè)手術(shù)/操作的填寫要求

（1）填寫手術(shù)和操作時(shí)，優(yōu)先填寫主要手術(shù)或操作（首頁(yè)背面手術(shù)和操作的第一行默認(rèn)為本次住院主要手術(shù)和操作）。

（2）填報(bào)要求包括ICD-9-CM-3中有正式名稱的全部手術(shù)。

（3）住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：

在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序?yàn)椋菏走x選擇與主要診斷對(duì)應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。

（4）對(duì)于僅有操作的選擇原則：

患者在住院期間進(jìn)行多個(gè)操作，填寫的順序是：

●治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷對(duì)應(yīng)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）；

●依日期順序逐一填寫其他的治療性操作。

●依日期順序逐一填寫診斷性操作。

●如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷性操作）優(yōu)先填寫；

●依日期順序逐一填寫其他診斷性操作。

02

其他診斷填寫

1、其他診斷定義：

住院時(shí)并存的、后來(lái)發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。

并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。

伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過(guò)程有一定影響。

由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”（住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明第十項(xiàng)），一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填在其他診斷。

2、其他診斷填寫原則及要求

（1）填寫其他診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。

（2）患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及愈后有影響的（臨床評(píng)估；治療處理；診斷性操作；延長(zhǎng)了住院時(shí)間；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測(cè)），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁(yè)其他診斷欄目?jī)?nèi)。

舉例：

未進(jìn)行特殊治療的慢性?。ㄈ纾郝宰韫Ｐ苑尾。m然未做特殊治療，但其需要評(píng)估和監(jiān)測(cè)。

判斷方法：病情嚴(yán)重程度

          是否使用或考慮使用不同的檢查方法

          增加了護(hù)理量

          對(duì)其進(jìn)行了診斷或治療

          需要密切觀察

          導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃變更

（3）如果既往史或家族史對(duì)本次治療有影響時(shí)，ICD-10編碼 Z80-Z87對(duì)應(yīng)的病史可以作為其他診斷。

（4）由于在2011版的住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明中刪除了“醫(yī)院感染名稱”，因此，一般把“醫(yī)院感染名稱”填寫在其他診斷。

（5）除非有明確臨床意義，異常所見（實(shí)驗(yàn)室、X-RAY、病理及其他診斷結(jié)果）應(yīng)該填寫在其他診斷。

（6）如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。

（7）按照要求將本次住院的全部診斷（包括疾病、癥狀、體征等）填全。

總結(jié)

在DRGs應(yīng)用中，在明確了主診斷的重要性后，主要手術(shù)/操作、其他診斷的重要性我們也一定不能忽視，再次強(qiáng)調(diào)：

1、主要手術(shù)/操作填寫影響DRGs的分組結(jié)果；

2、其他診斷的填寫影響DRGs的權(quán)重。

3、DRGs應(yīng)用是一個(gè)環(huán)環(huán)相扣的系統(tǒng)工程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的遺漏和錯(cuò)誤，都會(huì)或多或少影響醫(yī)院績(jī)效評(píng)估結(jié)果和醫(yī)保支付。

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