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穴位刺激在圍術期應用的專家共識（2021）

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月13日 08:15

王秀麗（共同執(zhí)筆人）王強（共同執(zhí)筆人）余劍波（共同執(zhí)筆人）李文志蘇帆袁紅斌安立新景向紅趙凌劉存志熊利澤（負責人）

穴位刺激主要通過調理經(jīng)絡系統(tǒng)、激發(fā)和強化機體固有的良性調節(jié)功能、使機體重新達到陰陽平衡的健康狀態(tài)，主要包括針灸、穴位注射、穴位埋線、刺絡放血及拔罐等方法，其中耳穴壓豆、針刺、電針、經(jīng)皮穴位電刺激等是臨床常用的穴位刺激方法，已廣泛應用于臨床，特別是在減輕圍術期疼痛、減少術中應激反應、提高機體免疫力、改善患者舒適度、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率等方面取得了明顯效果，現(xiàn)已成為圍術期臨床的一項重要醫(yī)學輔助措施。

穴位刺激在圍術期應用的必要性

圍術期的多種因素如藥物、手術創(chuàng)傷、疼痛、應激反應、器官功能失調、惡心嘔吐、睡眠功能紊亂、導尿管、鼻胃管、活動受限等，均會降低患者圍術期器官功能和舒適度，影響術后康復、延長住院時間。盡管麻醉、手術和護理技術得到快速發(fā)展，但單純西醫(yī)理論和技術不能完全解決這些圍術期難題，主要有以下幾點問題：

1. 麻醉藥物及抗生素

多數(shù)吸入麻醉藥、部分靜脈麻醉藥（硫噴妥鈉、氯胺酮等）以及阿片類鎮(zhèn)痛藥物除常見的副作用外，均可直接影響免疫活性細胞的作用，抑制機體免疫功能，促進惡性腫瘤的生長和轉移[1,2]。阿片類藥物顯著增加患者術后惡心嘔吐（PONV）及尿潴留的發(fā)生[3]，術前預防性應用抗生素，雖可降低術后感染發(fā)生率，但廣譜抗生素使用會影響腸道菌群的數(shù)量和菌種，破壞了其對人體腸道形成的防御屏障, 導致菌群失調造成腸道功能紊亂，影響術后康復。

2. 腔鏡手術

腔鏡手術是目前廣泛應用于臨床的可視化技術，腔鏡手術中，可為術者提供相對寬闊的視野和易于操作的手術環(huán)境，能夠直接觀察患者體內器官情況，同時進行檢查和治療，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快等優(yōu)點。然而與傳統(tǒng)開腹、開胸手術相比，腔鏡術后不良反應發(fā)生率并未降低，主要與CO2氣腹或氣胸對患者所產(chǎn)生的各種病理生理學改變和麻醉藥物代謝不全有關[4,5]。穴位刺激可顯著改善腔鏡手術引起的生理功能變化，減少術中應激反應且對術后疼痛、PONV等不良反應有一定的防治作用[6,7,8]，促進患者術后康復。因此，穴位刺激在腔鏡手術圍術期應用具有重要意義。

3. 疼痛

疼痛是機體受到手術傷害刺激后產(chǎn)生的生理、心理和行為上的一系列反應。圍術期使用阿片類藥物易引起PONV、呼吸抑制、尿儲留、便秘等不良反應。而鎮(zhèn)痛不完善、治療不及時，急性疼痛可轉變成慢性痛，嚴重影響患者的生活質量。穴位刺激具有疏通經(jīng)絡、調和陰陽、扶正祛邪的治療作用，且現(xiàn)代醫(yī)學逐步明確了其作用機制[9]。圍術期倡導多模式治療方案，與中國傳統(tǒng)中醫(yī)理念和穴位刺激技術相結合，可取長補短，進一步完善圍術期管理效果，加速術后康復。

穴位刺激在圍術期的應用

穴位刺激是傳統(tǒng)中醫(yī)理論的重要組成部分，穴位包含經(jīng)穴、奇穴、阿是穴等。目前穴位刺激可通過耳穴壓豆、針刺、電針、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS）和經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS）等方法，產(chǎn)生得氣感應，通過神經(jīng)、內分泌、免疫等系統(tǒng)的調控作用，對多個器官和系統(tǒng)產(chǎn)生保護作用[10,11,12]，具有安全、不良反應少等特點。電針治療的最適宜強度為介于“感覺閾”和“痛閾”之間的電流強度，能使清醒患者對針刺產(chǎn)生局部或較大范圍的酸、麻、脹、重等感覺（得氣），局部肌肉有節(jié)律的收縮[13]。穴位刺激時間是提高治療效果的重要因素之一，研究顯示：其頻率、波形、強度、刺激時間的設定及不同穴位的配伍對鎮(zhèn)痛效果均可產(chǎn)生較大的影響，目前證實電針刺激30min，2/100Hz疏密波刺激可達到有效鎮(zhèn)痛[9,14]。

隨著穴位刺激相關技術（acupuncture related technologies，ART）的發(fā)展及應用，該技術已成為圍術期患者多模式治療、加速術后康復的一種新治療手段。圍術期穴位刺激不僅產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用[10,15]，還可在一定程度上減少術后患者PONV[9,6]，提高機體的免疫力，具有保護腦、心、肝、腎等重要器官的作用[16,17,18]。2003年世界衛(wèi)生組織(WHO)已經(jīng)推薦將鎮(zhèn)痛和PONV列為針刺的適應證[10]。根據(jù)圍術期穴位刺激應用的不同時機，可將其功能分為術前、術中與術后三個階段。

（一）術前作用1、鎮(zhèn)靜、抗焦慮

術前焦慮會增加手術應激及麻醉處理的風險和難度，可導致術后持續(xù)焦慮，增加術后疼痛的敏感性并抑制免疫功能，延長術后恢復時間。手術刺激作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌，從而導致患者血壓升高，呼吸心率加快，甚至產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒紊亂。單純使用鎮(zhèn)靜藥物，雖可在一定程度上緩解患者的焦慮、恐懼，但該類藥物也會引起頭暈、惡心等不良反應。穴位刺激作為一種非藥物性的治療手段，在減輕患者的應激反應中具有良好的效果。研究發(fā)現(xiàn)，術前穴位刺激可優(yōu)化患者的生理和心理狀態(tài)，減輕患者術前焦慮、緊張的情緒，同時也可增加內源性阿片肽的釋放，提高痛閾值[15,19]。因此，術前穴位刺激可在一定程度上可優(yōu)化術前準備。

穴位選擇參考如下：

（1）耳穴：中醫(yī)認為耳穴是人體內臟器官、四肢及軀干在體表的反應點，刺激耳穴可促進經(jīng)絡氣血運行、調整臟腑的功能，使人體功能趨于平衡。術前參照耳穴模型選用耳穴壓豆法實施穴位刺激(以耳穴有壓痛感為宜)，操作簡單、可行且患者易于接受，術前可常規(guī)使用。神門位于耳窩三角頂點，是精、氣、神出入之門戶、具有扶正祛邪、寧心安神、解痙止痛的功效。術前刺激該穴位30 min，可以較好的緩解患者術前焦慮狀態(tài)[11]。

（2）印堂穴：歸屬于經(jīng)外奇穴，具有清熱止痛，安神定驚的功效。術前使用針刺印堂穴辨證得氣后，留針20min，不僅顯著降低患者的術前焦慮狀態(tài)，還能降低術中腦電雙頻指數(shù)（BIS）值，增強術中鎮(zhèn)痛效果[20]。研究證實，針刺印堂穴可降低等待神經(jīng)外科手術的患者術前焦慮水平[21]。

（3）其它穴位，如針刺刺激四神聰、足三里、合谷、百會等在術前抗焦慮中均具有良好的效果[22]。

（二）術中作用1、術中鎮(zhèn)痛

穴位刺激輔助麻醉已應用于多種手術如顱腦手術、心臟手術、胸腹部手術、四肢關節(jié)手術、肛腸手術、甲狀腺手術等，可減少阿片類藥物的需要量，降低阿片類藥物所引起的呼吸抑制、PONV、便秘及尿潴留等副作用的發(fā)生，具有其獨特的優(yōu)勢。研究發(fā)現(xiàn)[23]：在鼻竇切開術麻醉前30min進行經(jīng)皮穴位電刺激合谷、內關、足三里（6-9 mA，2/10 Hz疏密波），可使術中瑞芬太尼的用量減少39%，且縮短患者拔管時間，加快患者的蘇醒。選用內關、合谷、列缺、曲池穴，通過TEAS輔助胸腔鏡肺葉切除術，能夠明顯減少丙泊酚-芬太尼靜脈麻醉藥物用量，加強鎮(zhèn)痛作用[6]。在研究顱骨切開術麻醉中應用針刺的效果所做的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，術中聯(lián)合應用針刺能明顯減少揮發(fā)性麻醉藥物的用量[24]。

針刺鎮(zhèn)痛的取穴原則以局部取穴、遠端取穴和經(jīng)驗取穴為主。穴位選擇參考如下：

（1）局部取穴多以病變?yōu)橹行模谄渲車M行取穴，可選取經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴和阿是穴等，以達到鎮(zhèn)痛的效果；例如：攢竹、魚腰、風池等穴位皆為頭部局部穴位，可疏通頭部經(jīng)絡而達到止痛作用。在顱腦手術中，臨床上多選取電針穴位刺激，頻率為2/100Hz疏密交替，電流8~12mA，強度以患者能夠忍受為宜[25,26]。

（2）遠端取穴多采用循經(jīng)選穴的方法，即在穴位刺激前選擇與患病局部相同經(jīng)脈上的穴位或遠離患病部位的穴位；例如：陽陵泉為足少陽膽經(jīng)穴，在肝膽手術中具有較好的疏肝利膽和鎮(zhèn)痛效果[25]。

（3）經(jīng)驗取穴多選擇合谷、足三里、內關、人中、三陰交等與疼痛性疾病相關的穴位刺激[9]，達到鎮(zhèn)痛的效果。

（4）胸腹部手術鎮(zhèn)痛多選取內關和三陰交穴，作用機制可能與血中5-羥色胺濃度增加相關[27]，其中膽囊手術鎮(zhèn)痛多選取內關穴、合谷穴及曲池穴，婦科手術穴位多選取雙側足三里穴及三陰交穴。于全身麻醉前30min進行電針刺激，多用疏密波連續(xù)刺激（50/200Hz），強度以患者能忍受為宜[9,28]。

（5）由于耳穴與全身的器官和經(jīng)絡密切相關，因此，刺激耳穴不僅可減少術前焦慮，也可達到較好的鎮(zhèn)痛效果[11,22]。

2.器官功能保護

圍術期穴位刺激在一定程度上可減輕器官的氧化應激及缺血/再灌注損傷，降低炎癥因子的產(chǎn)生，調節(jié)機體的免疫功能，達到心、腦等重要器官功能保護的作用[18,29,30,31]。由于器官功能的不同，穴位選擇的方法也不盡相同。穴位選擇參考如下：

（1）心臟手術：內關穴是與心臟手術相關的主要穴位，術前12d電針刺激內關穴（1mA，2/15Hz），可顯著降低心臟缺血再灌注組織細胞凋亡、促進caspase 3的裂解，顯著降低心肌缺血再灌注時的細胞凋亡[32]。研究發(fā)現(xiàn)[18]，術前30 min電針刺激郄門、內關穴預處理能減少經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后的心肌損傷，電針組血清cTnI的含量明顯降低，心臟功能指標明顯好轉。

（2）肺臟手術：多選取刺激合谷、足三里和肺俞穴等，研究發(fā)現(xiàn)[36]：麻醉誘導前取“內關”、“足三里”穴,波型選用疏密波（2/50Hz）,刺激強度為患者能耐受的最大量，持續(xù)刺激20min后行麻醉誘導，可降低術中單肺通氣時的炎癥反應，產(chǎn)生肺保護作用。另外，在胸腔鏡肺葉切除術中，以2/100Hz的疏密波經(jīng)皮電刺激患病側內關、合谷、列缺、曲池，可顯著減少術中阿片藥物用量，減緩術中單肺通氣過程中PaO2的降低，增強術后鎮(zhèn)痛效果，較快麻醉恢復[6]。

（3）腦部手術：研究發(fā)現(xiàn)[31]電針風池、風府兩組穴位輔助靜脈全身麻醉用于顱腦腫瘤切除術，電針能夠明顯降低術后血清中S100β和NSE水平起到腦保護的作用。采用穴位刺激內關、足三里、人中的方法可減輕凋亡因子、炎癥因子的產(chǎn)生，同時增強機體的免疫功能[33,34]。

（4）腎臟手術：經(jīng)皮穴位電刺激合谷、足三里、三陰交、曲池穴進行（刺激強度3～5mA，頻率2/100Hz疏密波）聯(lián)合全麻，可有效的改善術中腎臟血液的血液動力學變化，減輕腎臟的缺血再灌注損傷，加速腎臟功能的恢復[35]。

3. 術中血流動力學調控

手術、麻醉均可引起術中患者應激反應及血流動力學的變化，如高/低血壓、心律失常等，常規(guī)處理措施多依賴于血管活性藥物或改變麻醉深度。按照中醫(yī)辨證論治的理念，采用穴位刺激可通經(jīng)活絡、調理氣機，對手術麻醉引起的血流動力學變化進行雙向調節(jié)，不僅能減輕手術及麻醉應激，使術中麻醉管理更加平穩(wěn)，還能避免藥物副作用，利于患者術后恢復。研究發(fā)現(xiàn)[36]，選用合谷、內關穴，采用TEAS輔助靜脈全身麻醉的方法進行內鏡下雙側甲狀腺次全切術，TEAS組術中心率、平均動脈壓較為穩(wěn)定，應激反應被抑制，丙泊酚的用量也相應減少。針灸可選擇以下穴位[37]，刺激時間為1～3min[13]。

（1）高血壓：穴位可選用百會、風池、曲池、合谷、太沖、三陰交等穴位刺激。有研究表明[38]選取魚腰、太陽、合谷、顴髎及風池穴進行TEAS，在開顱手術中電針組手術期間的心率和動脈壓均較對照組平穩(wěn)，其術中應激指標皮質醇（COR）、腎上腺素（E）及血糖（Glu）的含量都明顯降低。

（2）心律失常：穴位可選取內關、神門、郄門、心俞等穴位刺激。

（三）術后作用

1. 預防惡心嘔吐

PONV是手術麻醉后最常見的不良反應之一，在高危人群中其發(fā)生率可高達80%[39]?；颊咭蛩?、麻醉及手術因素等均可影響5-HT、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質的釋放，從而刺激外周感受器和嘔吐中樞，興奮迷走神經(jīng)而引起惡心嘔吐。因PONV的影響因素較多，單純使用藥物預防和治療難以取得良好的臨床效果。穴位刺激因其療效確定，副作用較少，在臨床應用上受到越來越多的關注和認可[40]。：穴位刺激防治PONV的可能機制為：①增加體內β-內啡肽的釋放；②通過激活腎上腺素能和去甲腎上腺素能神經(jīng)纖維改變5-HT3的傳遞來防治PONV[41]；③抑制迷走神經(jīng)和胃酸的分泌，減輕胃腸道黏膜損傷[42]，避免胃氣體返流，促進胃腸蠕動，改善胃腸功能狀態(tài)。穴位可選用內關、足三里、中脘等穴位[37]。

內關穴是目前普遍公認的用于治療PONV的標準穴位，它屬于手厥陰心包經(jīng)穴，又是八脈交會穴之一，具有寬胸和胃，鎮(zhèn)靜安神之功效。由于內關穴位置易于暴露，取穴方便，被廣泛的應用于腹腔鏡、開顱等各種手術中。針刺內關穴不僅能夠激活機體的免疫系統(tǒng)，還可直接作用于延髓化學嘔吐中樞，減少惡心嘔吐的發(fā)生。研究表明：婦科手術中內關穴與雙側合谷、足三里和三陰交等穴位組合，給予疏密波經(jīng)皮穴位電刺激30min（刺激強度6-9mA，頻率2/10 Hz，），可顯著降低術后24h內PONV的發(fā)生率[43]。還有研究[44]比較了應用TEAS復合右美托咪定、托烷司瓊復合右美托咪定和單獨使用右美托咪定在婦科腹腔鏡手術后惡心嘔吐的發(fā)生率，結果表明聯(lián)合應用TEAS組術后24 h的惡心嘔吐發(fā)生率均明顯低于單獨使用右美托咪定組。另外，耳穴貼壓刺激法在婦科腹腔鏡手術、腹腔鏡膽囊切除術中也具有較好的止吐作用[7,45]。

2.調節(jié)胃腸功能

胃腸功能紊亂與手術創(chuàng)傷、失血、麻醉方法關系密切，是術后常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為腹部疼痛、飽脹、反酸、噯氣等。穴位刺激對胃腸功能的調節(jié)與胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)作用機制緊密相關。通過刺激不同穴位可興奮胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)，改善自主神經(jīng)遞質的釋放，激活腎上腺素能和去甲腎上腺素能纖維，調節(jié)5-HT和血管緊張素的分泌，促進胃腸道動力的恢復和黏膜組織的修復[46]。穴位可選擇足三里、中脘，內關等[41]，根據(jù)不同體征進行不同穴位配伍：

（1）足三里配上巨虛：足三里和上巨虛穴均屬于足陽明胃經(jīng)，具有和脾健胃的功效，是治療胃腸道疾病的主要穴位。研究證實[47]：針刺雙側足三里和上巨虛，得氣之后留針30min，可有效改善術后胃腸功能紊亂。

（2）足三里配中脘穴：取疏密波（4/20 Hz），強度以肌肉或針柄微顫動為度，每次電針刺激20min，連續(xù)4天進行電針刺激足三里穴與中脘穴，可增加胃黏膜中表皮生長因子和一氧化氮的含量，降低胃泌素分泌，促進損傷胃黏膜的修復[48]。

（3）雙側足三里與上巨虛、下巨虛、內關、太沖配伍：對于腹部手術術后胃腸功能紊亂的患者，采用頻率2Hz，強度以患者能夠耐受為度，進行電針刺激雙側足三里、上巨虛、下巨虛、內關、太沖，可顯著縮短患者術后腸鳴音恢復的時間、首次排氣/排便時間，加快胃腸道功能恢復[49,50]。

（4）足三里與三陰交、合谷、曲池等穴位配伍：對于胃癌術后腸梗阻的患者，針刺足三里、三陰交、合谷、曲池等穴位，可促進小腸的蠕動，縮短腸梗阻的時間，加速胃癌術后患者的康復[51]。

（5）內關穴、天樞穴、三陰交穴也是治療胃腸道功能紊亂的常用穴位。

3. 治療術后尿潴留

尿潴留是指膀胱內充滿尿液而不能正常排出的癥狀。如術后8h患者不能排尿而膀胱尿量達到600ml，或者患者不能自行有效排空膀胱，或殘余尿量＞100ml即可診斷為術后尿潴留。導致術后尿潴留的原因有：①精神因素：包括疼痛刺激、心理因素及排尿方式的改變；②神經(jīng)性因素：麻醉和手術引起；③藥物性因素：術前使用小劑量的阿托品，術后鎮(zhèn)痛泵的使用；④機械性因素：便秘或尿道梗阻；⑤其它因素：術前未排空膀胱，或術中術后補液過多以及術后長期留置導尿管等。尿潴留可導致膀胱過度膨脹和永久性的逼尿肌損傷，不利于患者術后快速康復。中醫(yī)學中癃閉是以小便量少，排尿困難，甚至小便閉塞不通為主癥的一種病癥。根據(jù)虛實進行辨證論治。采用針灸穴位刺激對膀胱功能失調具有雙重調節(jié)作用。研究發(fā)現(xiàn)根治性子宮切除術后第15天針刺三陰交、足三里、水道及神闕穴，患者膀胱功能明顯恢復，殘余尿量明顯減少[52]。針灸穴位可選擇中極、膀胱俞、陰陵泉、三陰交等穴位，配合取穴效果更好[37]。

4.減輕術后疼痛

穴位刺激作為術后鎮(zhèn)痛的一種輔助治療方法，越來越受到臨床醫(yī)師的認可，不僅減少了圍術期各類鎮(zhèn)痛藥物的使用，也為藥物過敏、藥物耐受的患者提供了一種良好的選擇，成為目前術后多模式鎮(zhèn)痛的重要措施。研究表明，在麻醉誘導前30min，選取合谷、外關、足三里等多個穴位配伍，行經(jīng)皮穴位電刺激（疏密波2/100Hz，以病人最大耐受度為宜），可顯著降低患者術后第1d疼痛程度，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量，增加患者術后舒適感，預后改善[53]。還有研究發(fā)現(xiàn)[54]在結腸鏡檢查術后利用TEAS刺激30 min，患者腹部的疼痛及最大的疼痛評分都明顯降低。在腹腔鏡手術[55]單純術前給予TEAS，與持續(xù)給予的術后疼痛強度比較發(fā)現(xiàn)，持續(xù)電刺激比單純術前電刺激，更能減輕術后疼痛。由于患者對于疼痛的耐受程度不同，因此針刺鎮(zhèn)痛的時機、方法以及穴位的選擇仍需進一步的研究。穴位刺激的時機以術中和術后為主，穴位選擇及刺激強度與術中鎮(zhèn)痛相同。由于患者耐痛閾不同，因此時機、方法及穴位選擇仍需要進一步研究。

5.預防術后認知功能障礙

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction, POCD）是指麻醉手術后患者持續(xù)存在的記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時伴有社會活動能力的減退等，誘發(fā)因素包括年齡、性別、基礎疾病、手術類型及麻醉方式等。其發(fā)生機制可能有：

①中樞膽堿能系統(tǒng)功能異常：麻醉狀態(tài)下，腦血流及代謝的異常和改變激動或阻斷了中樞毒蕈堿樣膽堿受體、γ-氨基丁酸A受體等；

②tau-蛋白的改變：麻醉和手術導致tau蛋白過度磷酸化；

③糖皮質激素水平的變化：手術和麻醉使得大量去甲腎上腺素釋放可損害認知功能和意識水平；

④炎癥反應：C-反應蛋白及IL-6、8，α-腫瘤壞死因子等與術后POCD發(fā)生關系密切。目前臨床上尚缺乏改善術后POCD的明確治療方法和藥物。穴位刺激因其療效確定，副作用較少，在臨床上的應用越來越廣泛56,57]，其通過刺激不同穴位可抑制神經(jīng)元凋亡，減輕氧化應激和炎癥反應，下調海馬區(qū)促炎因子水平來改善術后POCD。刺激穴位可選擇百會、大椎、足三里等，配合取穴效果更好。

圍術期穴位刺激的挑戰(zhàn)

盡管圍術期穴位刺激在一定程度上可促進患者術后康復，但由于穴位刺激治療技術日新月異，穴位刺激強度及時間國際上尚無統(tǒng)一臨床標準，對穴位配伍選擇標準仍缺乏科學規(guī)范，尤其是不同手術的最佳刺激穴位、刺激參數(shù)和刺激時間，這些問題一定程度上限制了中醫(yī)穴位刺激技術在圍術期的應用及普及，也是臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。穴位刺激技術是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的一大瑰寶，蘊含了數(shù)千年中華民族的智慧，新技術新儀器的發(fā)展為穴位刺激提供了更加便利的選擇。為了更好的傳承祖國醫(yī)學，使其在圍術期中得到更好的應用，制定圍術期穴位刺激應用的專家共識，對指導中西醫(yī)結合麻醉的發(fā)展，具有重要的臨床意義。

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來源：中華麻醉在線

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