2024-05-19 醫(yī)學(xué)新視點 醫(yī)學(xué)新視點 發(fā)表于上海

近年來，中國成人血脂異?；疾÷室恢碧幱谳^高水平，2018年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示其總患病率達到了35.6%，與2015年調(diào)查數(shù)據(jù)相比有所上升。在此背景下，血脂管理刻不容緩。

心血管疾病是全球范圍內(nèi)威脅人類健康的最主要的慢性非傳染性疾病。以動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）為主的心血管疾病是中國城鄉(xiāng)居民第1位死亡原因，占死因構(gòu)成的40%以上。而低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，通常被稱為“壞膽固醇”）是ASCVD的重要致病因素。近年來，中國成人血脂異常患病率一直處于較高水平，2018年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示其總患病率達到了35.6%，與2015年調(diào)查數(shù)據(jù)相比有所上升。在此背景下，血脂管理刻不容緩。

近期臨床上發(fā)表了多個關(guān)于血脂管理的指南及共識，包括《中國血脂管理指南（基層版2024年）》、《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》、《社區(qū)成人血脂管理中國專家共識（2024年）》，《醫(yī)學(xué)新視點》綜合這些指南，對血脂管理指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)以及最新血脂管理建議等進行了整理。

血脂管理指標(biāo)

要進行血脂管理，首先我們要知道血脂具體指的是什么？包括哪些指標(biāo)？血脂實際上是血液中脂類物質(zhì)的總稱，包括甘油三酯（TG）、膽固醇、磷脂、游離脂肪酸（FFA）等。臨床血脂檢測可反映不同脂蛋白顆粒中所含有的膽固醇、TG或載脂蛋白水平，是血脂異常防治的重要組成部分。相關(guān)血脂檢測項目包括總膽固醇（TC）、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。其中，LDL-C是調(diào)脂治療的首要干預(yù)靶點。

基于這些檢測項目，《社區(qū)成人血脂管理中國專家共識（2024年）》對中國成人血脂水平的參考標(biāo)準(zhǔn)定義如下：

▲中國成人血脂水平參考標(biāo)準(zhǔn)（圖片來源：參考資料[3]）

降脂治療策略

上述指南及共識均提到，降脂治療策略主要包括生活方式干預(yù)和藥物治療。其中生活方式干預(yù)是降脂治療的基礎(chǔ)，包括合理膳食、適度增加身體活動、戒煙和限酒等。

合理膳食：這部分策略對血脂影響較大，主要建議包括：限制油脂攝入總量（20 g/d~25 g/d）。采用不飽和脂肪酸（植物油）替代飽和脂肪酸（動物油、棕櫚油等）；避免攝入反式脂肪酸（氫化植物油等）；增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纖維及魚類的攝入；ASCVD 中危以上人群或合并高膽固醇血癥患者應(yīng)控制膳食膽固醇攝入，每日少于300 mg。

適度鍛煉：每周可進行5~7次、每次30 min中等強度運動。

不飲酒或限量飲酒，尤其是對于TG升高的患者。

此外，對于在生活方式干預(yù)后沒有達到降脂目標(biāo)時，上述指南建議加用降脂藥物進行治療。

1. 主要降膽固醇藥物

首先，他汀類藥物是降膽固醇治療的基石，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強度他汀類藥物（指LDL-C降幅25%~50%時所采用的他汀類藥物日劑量）進行治療。對于通過他汀類藥物治療LDL-C達標(biāo)的患者，可繼續(xù)維持原有他汀及劑量長期治療，并定期隨訪。

對于通過他汀類藥物治療LDL-C仍未達標(biāo)的患者，建議聯(lián)用非他汀類降脂藥物治療，以進一步降低LDL-C。這些藥物包括膽固醇吸收抑制劑（依折麥布和海博麥布等）和/或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑（依洛尤單抗、阿利西尤單抗、小干擾RNA inclisiran等）。

依折麥布與他汀類藥物聯(lián)用時可使LDL-C進一步降低18%~20%，海博麥布與他汀類藥物聯(lián)用可使LDL-C進一步降低16%左右。

依洛尤單抗或阿利西尤單抗每2周一次皮下注射，可使LDL-C明顯降低達50%~70%。而新型降脂藥inclisiran對LDL-C的降低效果與PCSK9單抗相當(dāng)，但其作用持久，每注射1次，療效可維持6個月。既往發(fā)表于JACC的一項關(guān)于“inclisiran-first”策略（在接受最大耐受他汀類藥物治療且未能達到LDL-C＜70 mg/dL的情況下，立即加用inclisiran治療）的研究結(jié)果顯示，在接受最大耐受他汀類藥物治療且血脂控制不佳的ASCVD患者中，相比常規(guī)治療，該策略可以更大幅度降低LDL-C（330天時LDL-C百分比變化：-60.0% vs. -7.0%；P<0.001）。

2. 主要降TG藥物

這類藥物主要包括貝特類、處方級高純度ω-3脂肪酸等。

貝特類藥物包括非諾貝特、苯扎貝特等。這類藥物可使TG降幅在30%~50%之間。

處方級高純度ω-3脂肪酸指純度達到90%以上的魚油制劑，成分為二十碳五烯酸（EPA），或EPA和二十二碳六烯酸（DHA）。該類療法可使TG降幅在20%~30%之間。與此同時，每天4 g高純度EPA（IPE）可在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上進一步降低心血管事件風(fēng)險。

除了血脂是ASCVD的重要致病因素外，糖尿病也是影響ASCVD的非常重要的獨立危險因素，而血脂異常在糖尿病患者的ASCVD發(fā)生發(fā)展中也起著關(guān)鍵作用?！短悄虿』颊哐芾碇袊鴮＜夜沧R（2024版）》對糖尿病患者的降脂達標(biāo)策略進行了推薦，其中推薦證據(jù)級別分為A、B、C三級。A級：證據(jù)基于多項隨機對照試驗或Meta分析；B級：證據(jù)基于單項隨機對照試驗或多項非隨機對照試驗；C級：證據(jù)基于專家共識意見和（或）基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究結(jié)果。

具體建議如下：

所有糖尿病患者均應(yīng)以生活方式干預(yù)作為降脂治療的基礎(chǔ)（A級）；

將中等強度他汀類藥物作為糖尿病患者降脂達標(biāo)的起始治療藥物（A級）；

應(yīng)用中等強度他汀類藥物不能使糖尿病患者LDL-C達標(biāo)時，應(yīng)聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑治療（A級）；

中等強度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑仍不能使糖尿病患者LDL-C達標(biāo)時，應(yīng)聯(lián)合PCSK9抑制劑治療（A級）；

對于極高危和超高?；颊?，為達到>50%的LDL?C降幅，可直接啟動中等強度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑治療（C級）；

對于基線LDL-C水平較高（服用他汀類藥物者LDL?C≥2.6 mmol/L，未服用他汀類藥物者LDL-C≥4.9 mmol/L），預(yù)計他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑治療難以達標(biāo)的超高危糖尿病患者，可直接啟動他汀類藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑治療（B級）；

對于不能耐受他汀類藥物的患者，應(yīng)考慮使用膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑（C級）；

LDL-C達標(biāo)后仍有非HDL-C不達標(biāo)且TG水平升高，應(yīng)進一步強化飲食、運動、減重等生活方式管理，并優(yōu)化降糖和降TG策略[優(yōu)先啟用可改善血脂譜或心臟預(yù)后的降糖藥物（如二甲雙胍、鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑和胰高糖素樣肽?1受體激動劑）和必要時使用降TG藥物] （A級）。

參考資料

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[9] 中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會. 中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[J]. 中華心血管病雜志, 2016, 44(10): 833-853.

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