2024-05-19 醫(yī)學(xué)新視點(diǎn) 醫(yī)學(xué)新視點(diǎn) 發(fā)表于上海

近年來(lái)，中國(guó)成人血脂異?；疾÷室恢碧幱谳^高水平，2018年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示其總患病率達(dá)到了35.6%，與2015年調(diào)查數(shù)據(jù)相比有所上升。在此背景下，血脂管理刻不容緩。

心血管疾病是全球范圍內(nèi)威脅人類(lèi)健康的最主要的慢性非傳染性疾病。以動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）為主的心血管疾病是中國(guó)城鄉(xiāng)居民第1位死亡原因，占死因構(gòu)成的40%以上。而低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，通常被稱(chēng)為“壞膽固醇”）是ASCVD的重要致病因素。近年來(lái)，中國(guó)成人血脂異?；疾÷室恢碧幱谳^高水平，2018年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示其總患病率達(dá)到了35.6%，與2015年調(diào)查數(shù)據(jù)相比有所上升。在此背景下，血脂管理刻不容緩。

近期臨床上發(fā)表了多個(gè)關(guān)于血脂管理的指南及共識(shí)，包括《中國(guó)血脂管理指南（基層版2024年）》、《糖尿病患者血脂管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2024版）》、《社區(qū)成人血脂管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2024年）》，《醫(yī)學(xué)新視點(diǎn)》綜合這些指南，對(duì)血脂管理指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)以及最新血脂管理建議等進(jìn)行了整理。

血脂管理指標(biāo)

要進(jìn)行血脂管理，首先我們要知道血脂具體指的是什么？包括哪些指標(biāo)？血脂實(shí)際上是血液中脂類(lèi)物質(zhì)的總稱(chēng)，包括甘油三酯（TG）、膽固醇、磷脂、游離脂肪酸（FFA）等。臨床血脂檢測(cè)可反映不同脂蛋白顆粒中所含有的膽固醇、TG或載脂蛋白水平，是血脂異常防治的重要組成部分。相關(guān)血脂檢測(cè)項(xiàng)目包括總膽固醇（TC）、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。其中，LDL-C是調(diào)脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)。

基于這些檢測(cè)項(xiàng)目，《社區(qū)成人血脂管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2024年）》對(duì)中國(guó)成人血脂水平的參考標(biāo)準(zhǔn)定義如下：

▲中國(guó)成人血脂水平參考標(biāo)準(zhǔn)（圖片來(lái)源：參考資料[3]）

降脂治療策略

上述指南及共識(shí)均提到，降脂治療策略主要包括生活方式干預(yù)和藥物治療。其中生活方式干預(yù)是降脂治療的基礎(chǔ)，包括合理膳食、適度增加身體活動(dòng)、戒煙和限酒等。

合理膳食：這部分策略對(duì)血脂影響較大，主要建議包括：限制油脂攝入總量（20 g/d~25 g/d）。采用不飽和脂肪酸（植物油）替代飽和脂肪酸（動(dòng)物油、棕櫚油等）；避免攝入反式脂肪酸（氫化植物油等）；增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纖維及魚(yú)類(lèi)的攝入；ASCVD 中危以上人群或合并高膽固醇血癥患者應(yīng)控制膳食膽固醇攝入，每日少于300 mg。

適度鍛煉：每周可進(jìn)行5~7次、每次30 min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。

不飲酒或限量飲酒，尤其是對(duì)于TG升高的患者。

此外，對(duì)于在生活方式干預(yù)后沒(méi)有達(dá)到降脂目標(biāo)時(shí)，上述指南建議加用降脂藥物進(jìn)行治療。

1. 主要降膽固醇藥物

首先，他汀類(lèi)藥物是降膽固醇治療的基石，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物（指LDL-C降幅25%~50%時(shí)所采用的他汀類(lèi)藥物日劑量）進(jìn)行治療。對(duì)于通過(guò)他汀類(lèi)藥物治療LDL-C達(dá)標(biāo)的患者，可繼續(xù)維持原有他汀及劑量長(zhǎng)期治療，并定期隨訪(fǎng)。

對(duì)于通過(guò)他汀類(lèi)藥物治療LDL-C仍未達(dá)標(biāo)的患者，建議聯(lián)用非他汀類(lèi)降脂藥物治療，以進(jìn)一步降低LDL-C。這些藥物包括膽固醇吸收抑制劑（依折麥布和海博麥布等）和/或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑（依洛尤單抗、阿利西尤單抗、小干擾RNA inclisiran等）。

依折麥布與他汀類(lèi)藥物聯(lián)用時(shí)可使LDL-C進(jìn)一步降低18%~20%，海博麥布與他汀類(lèi)藥物聯(lián)用可使LDL-C進(jìn)一步降低16%左右。

依洛尤單抗或阿利西尤單抗每2周一次皮下注射，可使LDL-C明顯降低達(dá)50%~70%。而新型降脂藥inclisiran對(duì)LDL-C的降低效果與PCSK9單抗相當(dāng)，但其作用持久，每注射1次，療效可維持6個(gè)月。既往發(fā)表于JACC的一項(xiàng)關(guān)于“inclisiran-first”策略（在接受最大耐受他汀類(lèi)藥物治療且未能達(dá)到LDL-C＜70 mg/dL的情況下，立即加用inclisiran治療）的研究結(jié)果顯示，在接受最大耐受他汀類(lèi)藥物治療且血脂控制不佳的ASCVD患者中，相比常規(guī)治療，該策略可以更大幅度降低LDL-C（330天時(shí)LDL-C百分比變化：-60.0% vs. -7.0%；P<0.001）。

2. 主要降TG藥物

這類(lèi)藥物主要包括貝特類(lèi)、處方級(jí)高純度ω-3脂肪酸等。

貝特類(lèi)藥物包括非諾貝特、苯扎貝特等。這類(lèi)藥物可使TG降幅在30%~50%之間。

處方級(jí)高純度ω-3脂肪酸指純度達(dá)到90%以上的魚(yú)油制劑，成分為二十碳五烯酸（EPA），或EPA和二十二碳六烯酸（DHA）。該類(lèi)療法可使TG降幅在20%~30%之間。與此同時(shí)，每天4 g高純度EPA（IPE）可在他汀類(lèi)藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

除了血脂是ASCVD的重要致病因素外，糖尿病也是影響ASCVD的非常重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而血脂異常在糖尿病患者的ASCVD發(fā)生發(fā)展中也起著關(guān)鍵作用?！短悄虿』颊哐芾碇袊?guó)專(zhuān)家共識(shí)（2024版）》對(duì)糖尿病患者的降脂達(dá)標(biāo)策略進(jìn)行了推薦，其中推薦證據(jù)級(jí)別分為A、B、C三級(jí)。A級(jí)：證據(jù)基于多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或Meta分析；B級(jí)：證據(jù)基于單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；C級(jí)：證據(jù)基于專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)和（或）基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊(cè)研究結(jié)果。

具體建議如下：

所有糖尿病患者均應(yīng)以生活方式干預(yù)作為降脂治療的基礎(chǔ)（A級(jí)）；

將中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物作為糖尿病患者降脂達(dá)標(biāo)的起始治療藥物（A級(jí)）；

應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物不能使糖尿病患者LDL-C達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑治療（A級(jí)）；

中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑仍不能使糖尿病患者LDL-C達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)聯(lián)合PCSK9抑制劑治療（A級(jí)）；

對(duì)于極高危和超高危患者，為達(dá)到>50%的LDL?C降幅，可直接啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑治療（C級(jí)）；

對(duì)于基線(xiàn)LDL-C水平較高（服用他汀類(lèi)藥物者LDL?C≥2.6 mmol/L，未服用他汀類(lèi)藥物者LDL-C≥4.9 mmol/L），預(yù)計(jì)他汀類(lèi)藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑治療難以達(dá)標(biāo)的超高危糖尿病患者，可直接啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑治療（B級(jí)）；

對(duì)于不能耐受他汀類(lèi)藥物的患者，應(yīng)考慮使用膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑（C級(jí)）；

LDL-C達(dá)標(biāo)后仍有非HDL-C不達(dá)標(biāo)且TG水平升高，應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化飲食、運(yùn)動(dòng)、減重等生活方式管理，并優(yōu)化降糖和降TG策略[優(yōu)先啟用可改善血脂譜或心臟預(yù)后的降糖藥物（如二甲雙胍、鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑和胰高糖素樣肽?1受體激動(dòng)劑）和必要時(shí)使用降TG藥物] （A級(jí)）。

參考資料

[1] 中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì). 中國(guó)血脂管理指南（基層版2024年）[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2024, 27(20): 2429-2436.

[2] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì), 國(guó)家心血管病專(zhuān)家委員會(huì)心血管代謝醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 糖尿病患者血脂管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2024版）[J]. 中華糖尿病雜志, 2024, 16(4): 383-403.

[3] 社區(qū)成人血脂管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)撰寫(xiě)組. 社區(qū)成人血脂管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2024年）[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2024, 23(3): 220-228.

[4] Schwartz GG, et al., (2018). Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med, doi: 10.1056/NEJMoa1801174. 

[5] Kim BK, et al., (2022). Long-term efficacy and safety of moderate-intensity statin with ezetimibe combination therapy versus high-intensity statin monotherapy in patients with atherosclerotic cardiovascular disease (RACING): a randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet, doi: 10.1016/S0140-6736(22)00916-3.

[6] Yusuf S, et al., (2016). Cholesterol Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med, doi: 10.1056/NEJMoa1600176.

[7] Sabatine MS, et al., (2017). Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med, doi: 10.1056/NEJMoa1615664.

[8] 中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì). 中國(guó)血脂管理指南（2023年）[J]. 中華心血管病雜志, 2023, 51(3): 221-255.

[9] 中國(guó)成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì). 中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[J]. 中華心血管病雜志, 2016, 44(10): 833-853.

版權(quán)聲明：
本網(wǎng)站所有內(nèi)容來(lái)源注明為“梅斯醫(yī)學(xué)”或“MedSci原創(chuàng)”的文字、圖片和音視頻資料，版權(quán)均屬于梅斯醫(yī)學(xué)所有。非經(jīng)授權(quán)，任何媒體、網(wǎng)站或個(gè)人不得轉(zhuǎn)載，授權(quán)轉(zhuǎn)載時(shí)須注明來(lái)源為“梅斯醫(yī)學(xué)”。其它來(lái)源的文章系轉(zhuǎn)載文章，或“梅斯號(hào)”自媒體發(fā)布的文章，僅系出于傳遞更多信息之目的，本站僅負(fù)責(zé)審核內(nèi)容合規(guī)，其內(nèi)容不代表本站立場(chǎng)，本站不負(fù)責(zé)內(nèi)容的準(zhǔn)確性和版權(quán)。如果存在侵權(quán)、或不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個(gè)人可與我們聯(lián)系，我們將立即進(jìn)行刪除處理。
在此留言

相關(guān)知識(shí)

心血管風(fēng)險(xiǎn)降低近30%！北大團(tuán)隊(duì)：適合中國(guó)人的健康飲食，可降壓、降膽固醇
10種超健康的高脂肪食材：第一名牛油果清血管降膽固醇
吃10種水果能降低膽固醇
膽固醇及脂代謝紊亂概述
低密度脂蛋白膽固醇4.25高嗎
生吃茄子 吸脂減肥，降膽固醇，減老人斑
喝什么茶能減肥快又降血脂膽固醇：推薦幾種茶
黑巧克力可以降低膽固醇嗎？
低脂肪低膽固醇的食物有哪些？
血脂異常人群的運(yùn)動(dòng)處方

網(wǎng)址: 中國(guó)超35%人血脂異常！2024指南：每半年一次降脂藥將“壞膽固醇”降低60%…… http://m.u1s5d6.cn/newsview470693.html