類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病，典型表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，常伴有疼痛、疲勞、功能障礙、情緒障礙等，并可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。全球患病率約0.5%~1.0%，中國(guó)患病率約0.28%~0.45%?！吨袊?guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)展報(bào)告2020》指出，國(guó)內(nèi)目前約有500萬(wàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，平均發(fā)病年齡為45歲。盡管生物性改善病情抗風(fēng)濕藥已很大程度地改善了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量，但其不良反應(yīng)仍然是一個(gè)問(wèn)題，特別是對(duì)于那些已經(jīng)有合并癥的患者。因此，治療過(guò)程中需要注意藥物治療可能產(chǎn)生的副作用，并與患者共同探討綜合性的治療方案。綜合性治療方案不僅包括藥物治療，還包括非藥物干預(yù)措施，包括飲食干預(yù)(如營(yíng)養(yǎng)和膳食咨詢)，運(yùn)動(dòng)療法(身體活動(dòng)和鍛煉)，心理干預(yù)(如患者教育管理)等。今天，我們就來(lái)聊一聊類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中的一些非藥物干預(yù)措施。

飲食干預(yù)

研究顯示，合理飲食有助于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的病情控制。不同的飲食和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑已經(jīng)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中得到了研究，如地中海飲食，維生素 D, 魚(yú)油補(bǔ)充劑，益生菌等均顯示出一些有益的臨床效果。

地中海飲食

地中海飲食并不是一種特殊的飲食計(jì)劃或飲食過(guò)程，而是一種現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)所推薦的膳食模式。地中海沿岸國(guó)家的傳統(tǒng)飲食略有不同，因此有不同版本的地中海飲食。1993年，哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院等研究機(jī)構(gòu)聯(lián)合推出了地中海飲食金字塔，其以意大利南部、希臘的大部分地區(qū)，尤其是克利特島的居民膳食結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，成為目前人們最為熟悉的地中海飲食模式。地中海飲食強(qiáng)調(diào)多吃水果、蔬菜、堅(jiān)果、豆類和全谷類，增加對(duì)海鮮、魚(yú)類(富含Omega-3多不飽和脂肪酸，如鮭魚(yú)和沙丁魚(yú))、橄欖油(富含單不飽和脂肪酸)的攝取，搭配適當(dāng)紅酒，少量攝入乳制品，減少紅肉的攝入(富含飽和脂肪酸)。既往研究已經(jīng)顯示地中海飲食可幫助降低罹患心臟病、 糖尿病、中風(fēng)、抑郁癥、阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn)。值得關(guān)注的是，地中海飲食富含單不飽和脂肪酸、膳食纖維和抗氧化酚類化合物，還有助于緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疼痛、關(guān)節(jié)腫脹癥狀。橄欖油和紅酒中富含白藜蘆醇，可以抑制血管生成和金屬蛋白酶的產(chǎn)生，這些是引起關(guān)節(jié)炎癥的重要因素。此外，地中海飲食結(jié)構(gòu)以植物性食物為主，能夠增加腸道菌群的多樣性，有利于促進(jìn)微生物菌群對(duì)膳食纖維的利用，增加短鏈脂肪酸的產(chǎn)生。既往研究發(fā)現(xiàn)堅(jiān)持地中海飲食的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，其關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分、身體功能和活力得到改善，對(duì)疼痛和晨僵也有改善效果。

膳食補(bǔ)充劑

維生素D是一種脂溶性維生素，對(duì)人體骨骼健康至重要。研究顯示，相比健康人群，患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者更容易出現(xiàn)維生素D缺乏。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者常伴有骨質(zhì)吸收增加的情況，但通過(guò)補(bǔ)充維生素D可以顯著善預(yù)后，主要表現(xiàn)為減輕疼痛和降低C反應(yīng)白水平。維生素 D 補(bǔ)充對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疾病活動(dòng)度和合并癥(如骨質(zhì)疏松癥)有積極的改善作用。在早期患者中，使用風(fēng)濕藥物甲氨蝶呤的同時(shí)在飲食中補(bǔ)充維生素D可能會(huì)獲得更好的療效。其他的常見(jiàn)補(bǔ)充劑還包括益生菌、魚(yú)油和omega脂肪酸、抗氧化劑(硒、鋅、維生素A、維生素 C、維生素 E)等。

禁食

進(jìn)行科學(xué)熱量限制的飲食可以減少類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)。研究表明短暫禁食(7d~10d)可能會(huì)造成短暫的免疫應(yīng)答水平降低，表現(xiàn)為T(mén)細(xì)胞活化和炎癥因子減少，抑制免疫系統(tǒng)相關(guān)信號(hào)通路激活，促進(jìn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者從過(guò)度免疫狀態(tài)向正常狀態(tài)逆轉(zhuǎn)，并減輕患者疼痛程度。

運(yùn)動(dòng)干預(yù)

身體活動(dòng)是由骨骼肌收縮引起能量消耗的身體移動(dòng)，世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，隨著人們生活方式的改變，身體活動(dòng)不足發(fā)生率逐年升高，每4人中就有1人處于身體活動(dòng)不足的狀態(tài)。身體活動(dòng)不足是全球死亡的主要危險(xiǎn)因素之一，對(duì)心血管疾病的發(fā)病和死亡有重要影響。目前認(rèn)為身體活動(dòng)對(duì)健康有益，且其在風(fēng)濕性疾病中的積極作用已被證實(shí)。對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)的目的包括通過(guò)適當(dāng)?shù)纳眢w活動(dòng)增加患者耐力、肌肉力量，改善肌肉骨骼功能，減少關(guān)節(jié)/軟組織疼痛和腫脹，提高生活質(zhì)量，降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。諸多證據(jù)表明，適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練有助于緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疼痛、疲勞癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。

有氧運(yùn)動(dòng)

有氧運(yùn)動(dòng)可緩解關(guān)節(jié)周圍組織的痙攣，促進(jìn)炎癥消散，維持或提升心肺功能，改善睡眠質(zhì)量，緩解關(guān)節(jié)疼痛。國(guó)內(nèi)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南中也建議每周堅(jiān)持 1~2 次的有氧運(yùn)動(dòng)(非高強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng))，不僅可改善患者的關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量，還有助于緩解疲勞感。當(dāng)選擇有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)，患者也應(yīng)考慮輕到中等強(qiáng)度的鍛煉方式，如游泳、騎自行車和散步等。

力量訓(xùn)練

力量訓(xùn)練可以提升肌肉力量，其中抗阻運(yùn)動(dòng)，例如使用阻力帶，是力量訓(xùn)練的主要方式之一。通過(guò)這樣的鍛煉，患者可以增強(qiáng)肌力和手部握力，有助于改善癥狀。

心理干預(yù)

在患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的人群中，很多人可能會(huì)面臨心理問(wèn)題，比如抑郁和焦慮。其中抑郁在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中的患病率比一般人高出2-3倍，被認(rèn)為是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。這些心理問(wèn)題可能會(huì)影響患者的生活質(zhì)量和治療效果，因此心理健康在患者的管理中也是非常重要的。在對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的心理干預(yù)中，常見(jiàn)的幾種方法包括以下幾類。

患者教育管理

通過(guò)自我管理培訓(xùn)、應(yīng)對(duì)技能培訓(xùn)、模塊化行為教育和患者教育，幫助患者更好地管理病情。

應(yīng)對(duì)壓力和基礎(chǔ)心理療法

通過(guò)支持性治療、正念和自我調(diào)節(jié)療法，幫助患者應(yīng)對(duì)生活中的壓力和情緒。

特定心理療法

包括認(rèn)知行為療法、情緒宣泄療法和催眠療法，專門(mén)針對(duì)心理層面進(jìn)行干預(yù)。

其中，教育和自我管理方法已得到廣泛認(rèn)可，事實(shí)上患者教育對(duì)疾病的管理至關(guān)重要，可以幫助提升治療效果。而正念技術(shù)有助于減輕疼痛災(zāi)難化思維、緩解疲勞、減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分，且易于實(shí)施，患者不必依賴心理治療師。

除了以上幾種干預(yù)措施，物理治療也是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要輔助治療手段。雖然類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種致殘性疾病，可能嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而非藥物干預(yù)可以作為藥物治療的重要補(bǔ)充，有助于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者實(shí)現(xiàn)更好的自我管理，提高生活質(zhì)量，達(dá)到治療目標(biāo)。（作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院 王超）

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