概述

以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要癥狀的自身免疫病 關(guān)節(jié)晨僵、腫脹、疼痛及功能障礙等癥狀 難以治愈，但規(guī)范診治可實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)治療 如不經(jīng)正規(guī)治療，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失

疾病定義

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis, RA）是一種自身免疫病，以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要特征，其病理基礎(chǔ)是滑膜炎。發(fā)病初期的關(guān)節(jié)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)晨僵、腫脹、疼痛等。最后可發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，并喪失關(guān)節(jié)正常的功能。醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中將類似病癥命名為厲節(jié)風(fēng)，非常接近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的描述。

RA是一種古老的疾病，人類很早就注意到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的存在。

無(wú)論是公元前4世紀(jì)希波克拉底全集有關(guān)人體解剖一文對(duì)風(fēng)濕（Rheuma）一詞的描述，還是2000多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》痹論篇對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因、病機(jī)、癥狀、治法進(jìn)行的系統(tǒng)論述，以及美國(guó)田納西州出圖公元前4500年美洲土著人的骨骼發(fā)現(xiàn)迄今為止最古老的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎證據(jù)——對(duì)稱性糜爛性關(guān)節(jié)炎，這都說(shuō)明類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有著悠久的歷史。

流行病學(xué)

RA全球患病率為0.2%～1%，我國(guó)RA患病率為0.28％～0.41%，總患病人群近500萬(wàn)。男女患病比率約為1：4，約80%的患者為女性患者。本病可發(fā)生與任何年齡，但多發(fā)生于20～55歲之間，與遺傳因素密切相關(guān)。

病因

對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的病因尚處于探索階段。

研究發(fā)現(xiàn)，RA可能與自身免疫、遺傳、感染、吸煙等因素有關(guān)，但寒冷、潮濕的環(huán)境暴露與RA發(fā)病無(wú)顯著相關(guān)。

基本病因

自身免疫

患者的免疫系統(tǒng)錯(cuò)誤地將自身正常的關(guān)節(jié)組織當(dāng)作威脅，并對(duì)其進(jìn)行攻擊，導(dǎo)致軟骨、滑膜、韌帶和肌腱等組織發(fā)生一系列的炎癥反應(yīng)。

遺傳

RA有家族聚集特征，由此與遺傳存在密切關(guān)聯(lián)。目前研究顯示，RA的遺傳易感性與人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因密切相關(guān)，包括DRB1*0401、DRB1*0404、DRB1*0405等數(shù)百個(gè)等位基因位點(diǎn)，但是它們?cè)诓煌N族中對(duì)疾病發(fā)生的影響力并不相同。

新近研究發(fā)現(xiàn)，HLA-DQα1:160D是我國(guó)漢族RA強(qiáng)相關(guān)遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素，其易感風(fēng)險(xiǎn)高于已知的易感基因HLA-DRB1。攜帶RA易感基因的個(gè)體罹患RA的可能性增高，但并不代表必然患病。

誘發(fā)因素

微生物感染

微生物感染是 RA發(fā)病的關(guān)鍵誘因，其中牙齦卟啉單胞菌、普雷沃菌屬、奇異變形桿菌、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、人乳頭瘤病毒、皰疹病毒等多種病原體感染與疾病發(fā)生相關(guān)。

吸煙

吸煙是RA重要的誘發(fā)因素之一。吸煙者患 RA的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，病情也更加嚴(yán)重。

癥狀

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳎且环N全身性的疾病。其病理基礎(chǔ)是滑膜炎癥，也可擴(kuò)大到肌腱等結(jié)締組織，最后從滑膜侵蝕關(guān)節(jié)軟骨和骨組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)受到破壞，進(jìn)而影響患者正常的關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致活動(dòng)受限。

典型癥狀

RA起病隱匿，通常是從手指近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、手腕等小關(guān)節(jié)最先起病，逐漸表現(xiàn)為對(duì)稱性多個(gè)關(guān)節(jié)受累，最終有典型的關(guān)節(jié)炎癥性改變，如長(zhǎng)時(shí)間晨僵、腫脹、疼痛等，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形。

按照疾病進(jìn)展的不同階段分類

RA 在早期、進(jìn)展期和晚期有著各自不同的典型癥狀，包括滑膜炎、血管翳、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)等。

階段主要特征其他特征早期滑膜炎，也是最早、最主要的病變。手足小關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹，疼痛等癥狀。進(jìn)展期發(fā)生小灶性壞死；滑膜形成肉芽組織血管翳，擴(kuò)展到軟骨表面。近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)為主的對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限，指關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。晨僵的持續(xù)時(shí)間常與病情活動(dòng)程度一致。皮下出現(xiàn)“類風(fēng)濕結(jié)節(jié)”、貧血等關(guān)節(jié)外癥狀也提示病情活動(dòng)。晚期關(guān)節(jié)面有肉芽組織和纖維組織粘連，形成纖維性關(guān)節(jié)強(qiáng)直，最后進(jìn)展為骨性強(qiáng)直。出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位等畸形。

按照疾病整體的癥狀表現(xiàn)分類

全身癥狀

患者可能出現(xiàn)發(fā)熱、疲勞無(wú)力、食欲減退、體重減輕、手足盜汗、全身不適感等。

關(guān)節(jié)疼痛

發(fā)病初期，患者常常感覺(jué)關(guān)節(jié)疼痛，并在晨起時(shí)感覺(jué)關(guān)節(jié)僵硬，持續(xù)半小時(shí)以上方可自如活動(dòng)。發(fā)病的關(guān)節(jié)通常是對(duì)稱的，最常見(jiàn)于近側(cè)的指間關(guān)節(jié)，其次是雙手、腕部、膝蓋部位、手肘部位等等。

關(guān)節(jié)腫脹

由滑膜腫脹和關(guān)節(jié)腔積液導(dǎo)致的，患者此時(shí)的主動(dòng)和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)均會(huì)受到限制。

關(guān)節(jié)畸形

患者此時(shí)會(huì)發(fā)生受累關(guān)節(jié)脫位或半脫位，外觀看起來(lái)有關(guān)節(jié)畸形。

其它

約有10%～15%的患者出現(xiàn)“類風(fēng)濕結(jié)節(jié)”。

伴隨癥狀

貧血是RA最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，屬于慢性疾病性貧血，常為輕、中度。可并發(fā)骨質(zhì)疏松、肺部疾病、心血管疾病、抑郁癥、淺表淋巴結(jié)腫大、肝腎損害等。

就醫(yī)

由于我國(guó)大部分患者對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的認(rèn)知較低，且基層地區(qū)缺乏有效的診治手段。而且，RA癥狀通常不典型，常與骨關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、腱鞘炎等混淆，導(dǎo)致臨床診斷延誤、治療不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象十分嚴(yán)重。

RA可以完全控制，建議患者應(yīng)到正規(guī)的風(fēng)濕免疫科就診。不要濫用秘方、偏方和激素藥物，以免上當(dāng)受騙、延誤病情。就診時(shí)，醫(yī)生會(huì)詳細(xì)問(wèn)及患者病史、既往病史及用藥史等，并根據(jù)一些相關(guān)檢查來(lái)確診。

就診科室

風(fēng)濕免疫科

相關(guān)檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

一般性檢查

建議患者接受血常規(guī)、尿常規(guī)等一些檢查，觀察是否白細(xì)胞、血小板或血色素異常。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)輕、重度貧血，活動(dòng)期血沉（ESR）增快， C反應(yīng)蛋白（CRP）增高。

特異性檢查

大多會(huì)出現(xiàn)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、類風(fēng)濕因子（RF）、抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體、抗核周因子（APF）和隱性類風(fēng)濕因子（HRF）等抗體的陽(yáng)性，血清免疫球蛋白升高，早期IgG增高有參考意義。

影像學(xué)檢查

X線

X線檢查是用于評(píng)估關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損害最常用的影像學(xué)工具。早期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松，后期關(guān)節(jié)軟骨破壞、侵蝕，關(guān)節(jié)間隙狹窄、強(qiáng)直和畸形。但病程＜6個(gè)月的 RA患者常規(guī)X線片可能是正常的。

超聲

超聲檢測(cè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性損害的敏感度高于常規(guī)放射學(xué)檢查。多普勒超聲可用于確認(rèn)滑膜炎的存在，監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)和進(jìn)展，評(píng)估炎癥情況。

MRI

MRI是檢測(cè)早期RA病變最敏感的工具。MRI在顯示關(guān)節(jié)病變方面優(yōu)于X線，可早期發(fā)現(xiàn)滑膜增厚、骨髓水腫和輕微關(guān)節(jié)面侵蝕，對(duì)RA的早期診斷有重要意義。

其中，骨髓水腫能獨(dú)立預(yù)測(cè)是早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎影像學(xué)進(jìn)展，可作為預(yù)后判斷的重要指標(biāo)之一。

鑒別診斷

強(qiáng)直性脊柱炎

強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病部位起始于骶髂關(guān)節(jié)，而非四肢小關(guān)節(jié)；
關(guān)節(jié)滑膜炎不明顯而鈣化骨化明顯；
類風(fēng)濕因子檢查陰性。

骨關(guān)節(jié)炎

骨關(guān)節(jié)炎屬于退行性疾病，多見(jiàn)于中老年人。關(guān)節(jié)局部無(wú)紅腫現(xiàn)象，受損關(guān)節(jié)以負(fù)重的膝、脊柱等較常見(jiàn)，關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，血沉多為正常，類風(fēng)濕因子陰性。

痛風(fēng)

痛風(fēng)多為急性病程，單個(gè)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，第一跖趾關(guān)節(jié)、足、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)常受累。患者多有高嘌呤飲食誘因，血尿酸升高。

銀屑病關(guān)節(jié)炎

銀屑病關(guān)節(jié)炎屬于毀損性關(guān)節(jié)炎，可有骶髂關(guān)節(jié)及四肢關(guān)節(jié)受累，其中遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累常見(jiàn)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形?；颊咭话阌秀y屑病病史。

治療

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）可以完全控制，患者能恢復(fù)到正常工作、生活狀態(tài)，其治療原則是“早期治療，規(guī)范治療，定期監(jiān)測(cè)與隨訪”。

RA 治療目標(biāo)：達(dá)到疾病緩解或低疾病活動(dòng)度，即達(dá)標(biāo)治療。其最終目的是控制病情、減少致殘率，改善患者的生活質(zhì)量。需要強(qiáng)調(diào)的是，早期、規(guī)范治療可以有效控制病情，阻止或減緩軟骨、骨及關(guān)節(jié)滑膜的病變，取得更好的預(yù)后。

一般治療

慢性期患者應(yīng)減輕勞動(dòng)強(qiáng)度，配合功能性鍛煉、局部理療來(lái)恢復(fù)機(jī)體的局部功能。此外，還要積極戒煙、治療感染等。

藥物治療

活動(dòng)期藥物治療

在RA活動(dòng)期疼痛明顯時(shí)，患者應(yīng)適當(dāng)減少活動(dòng)，適當(dāng)?shù)睦懑熌苁固弁礈p輕，加速炎癥消退。但理療不當(dāng)也可能加重病情。

非甾體抗炎藥（如洛索洛芬、雙氯芬酸鈉、布洛芬等）具有解熱鎮(zhèn)痛消炎的作用，對(duì)于活動(dòng)期RA 患者能夠減輕炎癥的癥狀和體征，消除關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，改善關(guān)節(jié)功能，但其無(wú)法消除產(chǎn)生炎癥的原因。

抗風(fēng)濕藥物治療

改善病情的抗風(fēng)濕藥物是RA治療的基石，亦是國(guó)內(nèi)外指南共同認(rèn)可的一線藥物?；颊咭唤?jīng)確診，應(yīng)盡早開(kāi)始抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）治療（包括甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、柳氮磺吡啶、艾拉莫德、羥氯喹等）。

經(jīng)單藥規(guī)范治療仍未達(dá)標(biāo)者，建議聯(lián)合用藥。
經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療未達(dá)標(biāo)的患者，建議傳統(tǒng)DMARDs聯(lián)合一種生物制劑（如依那西普、英利西單抗和阿達(dá)木單抗、托珠單抗等），或傳統(tǒng)DMARDs聯(lián)合一種靶向合成DMARDs（如托法替布、巴瑞替尼等）進(jìn)行治療。

植物藥物治療

植物藥物治療也可用于RA治療，可改善關(guān)節(jié)腫痛癥狀，具有減輕炎癥、延緩關(guān)節(jié)破壞等作用。

手術(shù)治療

經(jīng)過(guò)嚴(yán)格規(guī)范的藥物治療后效果欠佳，且患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能的情況，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療具有矯正畸形、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能作用。需要強(qiáng)調(diào)的是，手術(shù)的同時(shí)必須配合藥物治療。

中醫(yī)治療

該疾病的中醫(yī)治療暫無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但一些中醫(yī)治療方法或藥物可緩解癥狀，建議到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)師指導(dǎo)下治療。

預(yù)后

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）尚無(wú)法治愈。但是，規(guī)范治療能將癥狀緩解，防止關(guān)節(jié)畸形和殘疾的發(fā)生。

由于我國(guó)存在大量RA不科學(xué)的診治亂象，導(dǎo)致我國(guó)患者預(yù)后較歐美、澳洲等國(guó)家差，出現(xiàn)輕、中、重度關(guān)節(jié)功能損害所占比例分別約為61.0%、25.4%、13.6%。隨著病程的延長(zhǎng)，患者殘疾及功能受限的發(fā)生率升高。RA不僅造成患者身體機(jī)能、生活質(zhì)量和社會(huì)參與度下降，也給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

RA患者也會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)外的其他組織和器官受累。研究顯示，RA患者關(guān)節(jié)外受累的發(fā)生率為17.8％～47.5％，受累組織和器官包括皮膚、肺、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、眼、血液和腎臟等，出現(xiàn)關(guān)節(jié)外臟器受累的患者并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)更多，病死率會(huì)更高。

日常

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者的自我護(hù)理非常重要，有助于幫助癥狀緩解，恢復(fù)一定的肌肉強(qiáng)度并延緩病情惡化。

日常生活管理

飲食

建議患者參照地中海飲食方法，多吃魚類、蔬菜、水果、橄欖油。超重肥胖者控制膳食總量，避免體重增加，加重關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。

熱療和冷敷

熱療：洗熱水澡可以幫助患者肌肉放松，但在急性期進(jìn)行熱療可能加重病情。
冷敷：急性期可在關(guān)節(jié)處冷敷，以緩解疼痛。

身心放松

身心放松有助于緩解疼痛。短時(shí)休息或睡眠可以緩解RA引起的乏力、關(guān)節(jié)僵痛。避免緊張、焦慮，保持良好的心態(tài)，可能讓關(guān)節(jié)和全身情況好轉(zhuǎn)。

日常病情監(jiān)測(cè)

在治療初期應(yīng)該至少每月復(fù)診一次，病情控制穩(wěn)定后每3~6個(gè)月復(fù)診一次，以便及時(shí)調(diào)整治療方案，有效控制疾病。

當(dāng)癥狀得到緩解后，RA患者應(yīng)該規(guī)律鍛煉，有助于減輕關(guān)節(jié)炎所致的疼痛。

運(yùn)動(dòng)方式以保持關(guān)節(jié)靈活性和肌肉強(qiáng)度為主，比如手指活動(dòng)和上肢運(yùn)動(dòng)。
能改善心肺功能和肌肉力量的有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、騎自行車和游泳。

特殊注意事項(xiàng)

RA會(huì)改變患者的生活方式，需要長(zhǎng)期接受治療，以此控制癥狀，并減少關(guān)節(jié)損傷。如果關(guān)節(jié)癥狀加劇，需要及時(shí)看醫(yī)生。

參考資料

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以上內(nèi)容由栗占國(guó)教授參與編審

圖解

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