覃其煌1, 2，梁新枝1△，梁達(dá)強(qiáng)1，鄧楨翰1，丘志河1，李盛1，吳冰1，李瑛1，李皓1，柳海峰1，陸偉1, 2

1. 深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院（深圳市第二人民醫(yī)院）運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（廣東深圳  518000）

2. 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院（廣東汕頭  515041）

△共同第一作者

基金項(xiàng)目：廣東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（2018A030313834）

通信作者：柳海峰，Email：819811255@qq.com；陸偉，Email：13922855513@139.com

關(guān)鍵詞：復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位；改良 Latarjet 手術(shù)；關(guān)節(jié)鏡；彈性固定；肩關(guān)節(jié)退變

引用本文：覃其煌，梁新枝，梁達(dá)強(qiáng), 等. 改良關(guān)節(jié)鏡下彈性固定 Latarjet 手術(shù)中移植骨塊偏外放置對(duì)肩關(guān)節(jié)退變影響的影像學(xué)研究. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2021, 35(4): 414-419. doi: 10.7507/1002-1892.202011089

 摘　要

目的    探討改良關(guān)節(jié)鏡下彈性固定 Latarjet 手術(shù)治療伴有明顯肩胛盂前緣骨缺損的肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位時(shí)，移植骨塊偏外放置在術(shù)后中期對(duì)肩關(guān)節(jié)退變的影響。

方法    回顧分析 2015 年 1 月—2016 年 11 月收治且符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的 18 例肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位伴肩胛盂前緣骨缺損患者臨床資料，均接受改良關(guān)節(jié)鏡下彈性固定Latarjet 手術(shù)。男 12 例，女 6 例；年齡 19～37 歲，平均 26.2 歲。肩關(guān)節(jié)脫位 4～30 次，平均 8.8 次。病程 8～49 個(gè)月，平均 23.8 個(gè)月。肩胛盂前緣骨缺損為 20%～29%，平均 25.2%。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（ISIS）為 7～10分，平均 7.6 分。肩關(guān)節(jié)退變 Samilson-Prieto 分級(jí)：0 級(jí) 13 例，Ⅰ級(jí) 3 例，Ⅱ級(jí) 2 例。手術(shù)前后采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分（ASES）、Walch-Duplay 評(píng)分、Rowe 評(píng)分和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)臨床療效。影像學(xué)觀察肩關(guān)節(jié)退變情況以及移植骨塊位置、肩胛盂塑形情況。

結(jié)果    術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間 55～62 個(gè)月，平均 59.6 個(gè)月。無血管神經(jīng)損傷、感染、固定物和移植骨塊相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，隨訪期間無肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)和翻修患者?；颊呔謴?fù)正常生活，17 例重返運(yùn)動(dòng)。末次隨訪時(shí)，VAS 評(píng)分較術(shù)前明顯降低，ASES 評(píng)分、Walch-Duplay 評(píng)分、Rowe 評(píng)分明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外展 90° 外旋、0° 外旋和外展 90° 內(nèi)旋活動(dòng)度與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。術(shù)后即刻三維 CT 顯示所有移植骨塊中心在肩胛盂 En-face 面上位于 3∶30～4∶30（右肩）或 7∶40～8∶20（左肩）位置，無移植骨塊過高或過低；在 CT 橫斷面上相對(duì)于肩胛盂偏外 2.3～4.6 mm，平均 3.5 mm?；颊咝g(shù)后 36、48 個(gè)月及末次隨訪時(shí)的肩關(guān)節(jié)退變 Samilson-Prieto 分級(jí)與術(shù)前一致，均未進(jìn)展。所有移植骨塊在術(shù)后 24 個(gè)月內(nèi)塑形達(dá)穩(wěn)定，在三維 CT 肩胛盂 En-face 面顯示塑形后的肩胛盂外形為與正常肩胛盂相近的正梨形，在 CT 橫斷面上為與肩胛盂齊平并形成與肱骨頭圓形近似的弧形。末次隨訪時(shí)肩胛盂外形與術(shù)后 24 個(gè)月比較無明顯變化。

結(jié)論    改良關(guān)節(jié)鏡下彈性固定 Latarjet 手術(shù)中移植骨塊偏外放置，術(shù)后中期未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)退變進(jìn)展的影像學(xué)改變。

正　文

Latarjet 手術(shù)被視為治療伴有明顯肩胛盂前緣骨缺損的肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位的“金標(biāo)準(zhǔn)”，傳統(tǒng)Latarjet 手術(shù)采用螺釘硬性固定移植骨塊，獲得了較好臨床療效[1-3]。然而，隨著臨床應(yīng)用增多及隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，研究發(fā)現(xiàn)螺釘硬性固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)退變進(jìn)展率可高達(dá) 20%～25%[2]。在諸多引起術(shù)后肩關(guān)節(jié)退變進(jìn)展的危險(xiǎn)因素中，移植骨塊偏外放置[2, 4-6]和螺釘相關(guān)因素（如螺釘成角[7]、裸露[8]、突出[9]等）的影響尤為明顯。2016 年 Boileau 等[10]報(bào)道采用關(guān)節(jié)鏡下線袢法 Latarjet 手術(shù)治療此類患者。該術(shù)式利用線袢彈性固定代替?zhèn)鹘y(tǒng)螺釘硬性固定，并采用特制的導(dǎo)向系統(tǒng)進(jìn)行移植骨塊定位，術(shù)中 96% 移植骨塊固定位置與肩胛盂齊平，降低了移植骨塊偏外放置比例，有效避免了引起術(shù)后肩關(guān)節(jié)退變進(jìn)展的兩大主要危險(xiǎn)因素。

但 Boileau 等[10]提出的術(shù)式是在關(guān)節(jié)鏡下截取喙突且需要 6～7 個(gè)關(guān)節(jié)鏡入路，操作相對(duì)復(fù)雜、費(fèi)時(shí)。因此，我們提出改良關(guān)節(jié)鏡下彈性固定Latarjet 手術(shù)[11]，主要改良點(diǎn)包括采用開放小切口截取及修整喙突；術(shù)中只需要 3 個(gè)關(guān)節(jié)鏡入路；采用套管置線避免在向后牽拉喙突、縫線時(shí)造成軟組織纏繞；采用骨塊防旋裝置（防旋轉(zhuǎn)線和錨釘）；在交換棒保護(hù)腋神經(jīng)下從后向前、由內(nèi)到外劈開肩胛下肌腱。以上改良措施使移植骨塊愈合面新鮮化更簡(jiǎn)單徹底、操作更簡(jiǎn)便、骨塊更穩(wěn)定、對(duì)腋神經(jīng)和肩胛下肌腱損傷更小，同時(shí)手術(shù)時(shí)間也大大縮短。前期臨床應(yīng)用該改良術(shù)式并隨訪3 年療效[12]與 Boileau 等[13]報(bào)道相似。此外，我們還發(fā)現(xiàn)偏外放置的移植骨塊術(shù)后塑形更好，塑形穩(wěn)定后的肩胛盂更接近正常形態(tài)，而且在 3 年隨訪中移植骨塊偏外放置患者均未見肩關(guān)節(jié)退變或退變加快的影像學(xué)改變。為進(jìn)一步明確隨時(shí)間延長(zhǎng)此類患者肩關(guān)節(jié)退變情況，我們進(jìn)行了進(jìn)一步隨訪。報(bào)告如下。

1

臨 床 資 料

1.1    患者選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡<40 歲；② 外傷性肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位；③ 肩胛盂前緣骨缺損>20%、肩胛盂前緣骨缺損>15%+肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（ISIS）>6 分或者肩胛盂前緣骨缺損 10%～15%+有對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)需求；④ 術(shù)后 CT 掃描證實(shí)移植骨塊偏外放置（骨塊相對(duì)于肩胛盂偏外≥2 mm）。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 翻修患者；② 關(guān)節(jié)松弛癥者；③ 癲癇或有基礎(chǔ)疾病者。2015 年 1 月—2016 年 11 月，共 18例患者符合選擇標(biāo)準(zhǔn)納入研究。

1.2    一般資料

本組男 12 例，女 6 例；年齡 19～37 歲，平均26.2 歲。左肩 6 例，右肩 12 例。肩關(guān)節(jié)脫位 4～30次，平均 8.8 次。病程 8～49 個(gè)月，平均 23.8 個(gè)月。肩胛盂前緣骨缺損 20%～29%，平均 25.2%。ISIS 評(píng)分 7～10 分，平均 7.6 分。肩關(guān)節(jié)退變Samilson-Prieto 分級(jí)[14]：0 級(jí) 13 例，Ⅰ級(jí) 3 例，Ⅱ級(jí)2 例。

1.3    手術(shù)方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)師于 30° 關(guān)節(jié)鏡下操作完成。全麻聯(lián)合臂叢阻滯麻醉下，患者取沙灘椅位。 

1.3.1    喙突截取　于喙突尖端向下作長(zhǎng) 2.5 cm 小切口，分離后暴露喙突，切斷喙肩韌帶與大部分胸小肌，喙突截骨長(zhǎng)度 2 cm，喙突蒂長(zhǎng) 4～5 cm。用擺鋸新鮮化喙突底面后，于底面中心向上表面鉆制直徑 2.5 mm 骨道，上表面放置 Endobutton（施樂輝公司，美國(guó)），從 Endobutton 中央 2 孔穿入 3 條高強(qiáng)線并穿過喙突中央骨道，備用。在距喙突截骨端3 mm 側(cè)方鉆制直徑 1.5 mm 骨道（與喙突中央骨道垂直），放置防旋轉(zhuǎn)線備用，必要時(shí)可以在聯(lián)合腱根部放置 1 條牽引線。喙突修整完畢后，將喙突、喙突上預(yù)置的所有縫線置入套管并置入切口內(nèi)。將該切口部分縫合關(guān)閉，作為前側(cè)入路使用。 

1.3.2    肩胛下肌腱劈開與肩胛盂骨床準(zhǔn)備　建立關(guān)節(jié)鏡常規(guī)后側(cè)入路并置入關(guān)節(jié)鏡，在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下建立前外側(cè)入路，觀察肩胛盂缺損及 Hill-Sachs 病變，清理肩袖間隙組織，保留不影響視野的關(guān)節(jié)囊和滑膜，用射頻標(biāo)記肩胛盂右肩 4∶00、左肩 8∶00位置（相當(dāng)于肩胛下肌腱上緣與肩胛盂缺損下緣中點(diǎn)）。

采用由后向前、由內(nèi)向外方法劈開肩胛下肌腱。首先在肩關(guān)節(jié)中立位，于肩胛盂右肩 4∶30、左肩 8∶30 位置用射頻劈開肩胛下肌腱后方關(guān)節(jié)囊、肌膜和肌腹，直達(dá)肩胛下肌腱前方肌膜并開一個(gè)小窗；于前側(cè)入路置入交換棒，穿過肩胛下肌腱劈開的小窗并向上牽引肩胛下肌腱，將其放置在肩胛盂平面以保護(hù)內(nèi)側(cè)腋神經(jīng)，用射頻繼續(xù)由內(nèi)向外劈開肩胛下肌腱至寬 1.2 cm 即可。然后從前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，觀察并新鮮化肩胛盂。

1.3.3    肩胛盂骨道鉆制、喙突轉(zhuǎn)位與固定　于前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，后側(cè)入路置入交換棒，放置特制的 8 mm 雙筒定位器；在交換棒引導(dǎo)下，于標(biāo)記的肩胛盂位置鉆入 2.4 mm 導(dǎo)針，用 4.5 mm Endobutton 鉆擴(kuò)孔后穿入 PDS 導(dǎo)線，并將該導(dǎo)線經(jīng)肩胛下肌腱裂口從前側(cè)入路拉出，引導(dǎo)預(yù)先留置的喙突 Endobutton 3 條高強(qiáng)線及防旋轉(zhuǎn)線經(jīng)肩胛盂骨道從后側(cè)入路拉出，并將喙突骨塊經(jīng)肩胛下肌腱拉入關(guān)節(jié)并貼合至肩胛盂。用防旋轉(zhuǎn)線調(diào)節(jié)喙突位置，并用 Pushlock錨釘（銳適公司，美國(guó)）將其固定于右肩 3∶00、左肩 9∶00 位置，使喙突與肩胛盂緊密貼合，防止喙突旋轉(zhuǎn)。最后從后側(cè)入路觀察移植骨塊表面與肩胛盂的關(guān)系，關(guān)節(jié)囊無需再縫合處理。

1.4    術(shù)后處理

術(shù)后采用肩關(guān)節(jié)外展 30°、外旋 0° 支具固定6 周；2 周后開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)鐘擺鍛煉；6 周去除支具后，在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，并逐漸恢復(fù)正常生活。術(shù)后 6 個(gè)月內(nèi)避免肱二頭肌腱主動(dòng)大幅度鍛煉。

1.5    療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)前以及術(shù)后 6 個(gè)月、1 年及之后每年 1 次，對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪。

1.5.1    臨床療效評(píng)估　觀察患者運(yùn)動(dòng)水平恢復(fù)程度以及并發(fā)癥發(fā)生情況，測(cè)量肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外展 90° 外旋、0° 外旋和外展 90° 內(nèi)旋活動(dòng)度，采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分（ASES）、Walch-Duplay 評(píng)分和 Rowe 評(píng)分，綜合評(píng)估臨床療效。

1.5.2    影像學(xué)評(píng)估　術(shù)后即刻行三維 CT 檢查，其中在肩胛盂 En-face 面上觀察移植骨塊的中心位置，以右肩 3∶00～5∶00、左肩 7∶00～9∶00 為最佳位置，右肩高于 3∶00 表示過高、低于 5∶00 表示過低，左肩高于 9∶00 表示過高、低于 7∶00 表示過低[15]；根據(jù) Samim 等[16]提出的方法在 CT 肩胛盂橫斷面上觀察移植骨塊相對(duì)于肩胛盂位置。隨訪期間，采用肩胛骨前后位（肩關(guān)節(jié)切線位）X 線片聯(lián)合三維 CT 觀察肩關(guān)節(jié)間隙和骨贅增生情況，并參照 Samilson-Prieto 分級(jí)[14]評(píng)估肩關(guān)節(jié)退變情況；CT 觀察移植骨塊的塑形情況。

1.6    統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì) t 檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2

結(jié)　果

2.1    臨床療效評(píng)估

術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間 55～62 個(gè)月，平均 59.6 個(gè)月。術(shù)后均無血管神經(jīng)損傷、感染、固定物和移植骨塊相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔謴?fù)正常生活，17 例（94.4%）重返運(yùn)動(dòng)且恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)水平，其中 15 例（83.3%）可進(jìn)行較術(shù)前更劇烈的運(yùn)動(dòng)。隨訪期間無肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)和翻修患者。

末次隨訪時(shí)，VAS 評(píng)分較術(shù)前明顯降低，ASES評(píng)分、Walch-Duplay 評(píng)分及 Rowe 評(píng)分明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表 1。肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外展 90° 外旋、0° 外旋和外展 90° 內(nèi)旋活動(dòng)度與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表 2。

2.2    影像學(xué)評(píng)估

術(shù)后即刻三維 CT 顯示所有移植骨塊中心在肩胛盂 En-face 面上位于 3∶30～4∶30（右肩）或7∶40～8∶20（左肩）位置，無移植骨塊過高或過低。在 CT 橫斷面上，所有移植骨塊相對(duì)于肩胛盂偏外 2.3～4.6 mm，平均 3.5 mm。

術(shù)后 36、48 個(gè)月及末次隨訪時(shí)，肩關(guān)節(jié)退變Samilson-Prieto 分級(jí)與術(shù)前一致，均未進(jìn)展。術(shù)后24 個(gè)月移植骨塊形態(tài)趨于穩(wěn)定，在三維 CT 肩胛盂En-face 面上顯示塑形后的肩胛盂外形為與正常肩胛盂相近的正梨形，在 CT 橫斷面上顯示為與肩胛盂齊平并形成與肱骨頭圓形近似的弧形。末次隨訪時(shí)，肩胛盂外形與術(shù)后 24 個(gè)月比較無明顯變化。見圖 1。

圖 1     患者，女，37 歲，右側(cè)肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位伴肩胛盂前緣骨缺損 24%     a. 術(shù)后即刻三維 CT 示移植骨塊中心在肩胛盂 En-face面上位于 3∶30 位置；b. 術(shù)后即刻 CT 示在肩胛盂橫斷面上移植骨塊相對(duì)于肩胛盂偏外 2.5 mm；c、d. 肩關(guān)節(jié) X 線片及三維 CT 示肩關(guān)節(jié)退變無進(jìn)展　從左至右分別為術(shù)前及術(shù)后 36、48、60 個(gè)月；e、f. 三維 CT En-face 面和 CT 橫斷面示肩胛盂達(dá)正常形態(tài)　從左至右分別為術(shù)前及術(shù)后即刻、24、60 個(gè)月

3

討　論

3.1    螺釘固定 Latarjet 手術(shù)中移植骨塊偏外放置對(duì)肩關(guān)節(jié)退變的影響

L?dermann 等[17]對(duì)一組患者螺釘固定 Latarjet手術(shù)后隨訪 16 年，在移植骨塊位置不偏外的患者中有 30.4% 出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)退變進(jìn)展，而在移植骨塊偏外放置的患者中該比例高達(dá) 82.4%。Kee 等[4]回顧性分析了 110 例接受螺釘固定 Latarjet 手術(shù)治療的患者，經(jīng)多元回歸分析發(fā)現(xiàn)移植骨塊偏外放置與術(shù)后肩關(guān)節(jié)退變進(jìn)展顯著相關(guān)。因此，有學(xué)者建議將骨塊平行放置于與肩胛盂軟骨面齊平或稍偏內(nèi)側(cè)的位置，以預(yù)防關(guān)節(jié)退變[9]。然而，由于技術(shù)操作偏差和關(guān)節(jié)鏡下視覺差異，移植骨塊位置偏外情況仍無法完全避免，引起術(shù)后肩關(guān)節(jié)退變加快的風(fēng)險(xiǎn)依舊存在。

大部分肩關(guān)節(jié)退變進(jìn)展在術(shù)后遠(yuǎn)期才能觀察到，但有研究發(fā)現(xiàn)部分患者在術(shù)后早中期即出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)退變進(jìn)展。Hovelius 等[9]的研究中術(shù)前 22 例患者有輕度關(guān)節(jié)退變，術(shù)后 2 年輕度關(guān)節(jié)退變患者增加至 26 例。Minkus 等[18]的研究中術(shù)前 8 例有關(guān)節(jié)退變，術(shù)后 27 個(gè)月關(guān)節(jié)退變患者增至 12 例，其中輕度 10 例、中度 2 例。Willemot 等[19]的研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)后隨訪（43.7±27.7）個(gè)月時(shí)，肩關(guān)節(jié)退變進(jìn)展率高達(dá) 34.6%。由此可見，在某些危險(xiǎn)因素影響下，螺釘固定 Latarjet 手術(shù)后肩關(guān)節(jié)退變進(jìn)展可提前到術(shù)后早中期發(fā)生。

3.2    彈性固定 Latarjet 手術(shù)中移植骨塊偏外放置對(duì)肩關(guān)節(jié)退變的影響

盡管移植骨塊偏外放置是引起 Latarjet 手術(shù)后肩關(guān)節(jié)退變進(jìn)展的顯著危險(xiǎn)因素，但我們前期研究發(fā)現(xiàn)[11, 13]，在改良關(guān)節(jié)鏡下彈性固定 Latarjet 手術(shù)中移植骨塊偏外放置的患者，術(shù)后早期均未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)退變進(jìn)展的影像學(xué)改變，而且骨塊塑形效果更好。同時(shí)，本次研究發(fā)現(xiàn)直至術(shù)后中期，移植骨塊偏外放置患者也未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)退變進(jìn)展的影像學(xué)改變。分析可能有以下三方面原因：① 改良術(shù)式避免了引起術(shù)后肩關(guān)節(jié)退變進(jìn)展的螺釘相關(guān)危險(xiǎn)因素，繼而降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。② 術(shù)后早期骨塊未愈合前，彈性固定方式使偏外放置的移植骨塊在受到肱骨頭撞擊時(shí)在肩胛盂附著處產(chǎn)生了微動(dòng)，對(duì)肱骨頭的撞擊起到彈性緩沖作用，加上肱骨頭軟骨的韌性緩沖作用，減小了肱骨頭和骨塊的應(yīng)力，最大程度降低了術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中的肱骨頭軟骨磨損，進(jìn)一步降低引起肩關(guān)節(jié)退變進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。③ 根據(jù) Wolff 定律[20]，骨骼生長(zhǎng)會(huì)受到力學(xué)刺激影響而改變其外部形狀和內(nèi)部結(jié)構(gòu)。正常肩胛盂外形近似正梨形，移植骨塊位于肩胛盂正梨形范圍內(nèi)的部分受到肱骨頭擠壓應(yīng)力較大，因此骨痂產(chǎn)生較多，而位于正梨形范圍外的部分受到擠壓應(yīng)力較小甚至未受到擠壓應(yīng)力，因此骨痂產(chǎn)生較少，骨質(zhì)發(fā)生廢用性萎縮并吸收，從而導(dǎo)致移植骨塊上半部分骨質(zhì)吸收較多、位于肩胛盂正梨形范圍內(nèi)的骨質(zhì)吸收較少，最終在 En-face 面上塑形成與正常肩胛盂相近的正梨形外形。同時(shí)，由于骨塊偏外距離并不是太大，隨著骨質(zhì)愈合，骨塊偏外部分逐漸被吸收或磨平，位于肱骨頭活動(dòng)軌跡外的骨質(zhì)也被吸收，而位于肱骨頭活動(dòng)軌跡內(nèi)的部分則良好塑形，最終骨塊與肩胛盂骨質(zhì)愈合并塑形至與肩胛盂齊平，同時(shí)形成符合肱骨頭活動(dòng)軌跡的與肱骨頭圓形近似的弧形。骨塊塑形穩(wěn)定后，肱骨頭在近似正常形態(tài)的肩胛盂內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)、滑動(dòng)，不再與移植骨塊撞擊，降低了肱骨頭撞擊導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)退變進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上述，改良關(guān)節(jié)鏡下彈性固定 Latarjet 手術(shù)中移植骨塊偏外放置在術(shù)后中期未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)退變加快的影像學(xué)改變。因此，我們建議在采用改良關(guān)節(jié)鏡下彈性固定 Latarjet 手術(shù)時(shí)，移植骨塊固定位置應(yīng)偏外 3～5 mm，使骨塊與肩胛盂的塑形更好，而且不增加肩關(guān)節(jié)退變進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3    本研究不足

① 本研究樣本量及隨訪時(shí)間有限，本術(shù)式骨塊偏外放置不引起肩關(guān)節(jié)退變進(jìn)展的效果還需要長(zhǎng)期隨訪來進(jìn)一步證實(shí)。② 本研究并未與移植骨塊齊平放置、偏內(nèi)放置患者進(jìn)行比較，偏外放置的臨床效果、塑形效果、降低肩關(guān)節(jié)退變風(fēng)險(xiǎn)的有效性是否更優(yōu)，仍需要更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)。③ 本研究?jī)H通過 CT 及 X 線片來評(píng)估術(shù)后肩關(guān)節(jié)退變情況，需進(jìn)一步完善和采用更為精確的評(píng)估手段，如 MRI、關(guān)節(jié)鏡檢查等進(jìn)行明確。④ 本研究的骨塊塑形機(jī)制和未引起肩關(guān)節(jié)退變進(jìn)展的原因需生物力學(xué)研究進(jìn)一步證實(shí)。

參考文獻(xiàn)：略

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