我國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）負(fù)擔(dān)不斷上升，血脂管理刻不容緩?！吨袊?guó)血脂管理指南（2023年）》是在《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》基礎(chǔ)上進(jìn)行的更新，專家委員會(huì)將“血脂異常防治指南”修改為“血脂管理指南”。

指南推薦在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，以中等強(qiáng)度他汀類藥物作為起始藥物治療，必要時(shí)聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或（和）PCSK9抑制劑的達(dá)標(biāo)策略，涵蓋了從兒童到老年全生命周期的血脂管理建議。

ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

要點(diǎn)提示：

（1）ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是血脂干預(yù)決策的基礎(chǔ)。

（2）推薦采用基于我國(guó)人群長(zhǎng)期隊(duì)列研究建立的“中國(guó)成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖”進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

（3）對(duì)＜55歲且ASCVD 10年風(fēng)險(xiǎn)為中危者進(jìn)一步進(jìn)行余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

（4）ASCVD 10年風(fēng)險(xiǎn)為中危且余生風(fēng)險(xiǎn)不屬于高危的個(gè)體，應(yīng)考慮結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素決定干預(yù)措施。

圖1 中國(guó)成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖

新版指南對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程進(jìn)行了更新：

（1）按是否患有ASCVD分為二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防兩類情況；

（2）在已患有ASCVD的二級(jí)預(yù)防人群中進(jìn)一步劃分出超（極）高危的危險(xiǎn)分層；

（3）在尚無(wú)ASCVD的一級(jí)預(yù)防人群中，增加慢性腎臟?。–KD）3~4期作為直接列為高危的三種情況之一。

此外，新版指南強(qiáng)調(diào)，在難以確定是否啟動(dòng)他汀類藥物治療時(shí)（特別是中危人群），可考慮結(jié)合ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素（如左心室肥厚、Lp(a) ≥ 500 mg/L、肥胖或腹部肥胖、早發(fā)心血管疾病家族史等），患者合并有多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素時(shí)更傾向按高危處理。

血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)及血脂篩查

要點(diǎn)提示：

（1）LDL-C的參考水平僅適用于ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)為低危的人群。

（2）在臨床實(shí)踐中判斷患者LDL-C控制水平時(shí)應(yīng)參照ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

LDL-C是與ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈因果關(guān)系且作為臨床首要治療靶點(diǎn)的血脂指標(biāo)。對(duì)于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)不同人群，LDL-C的合適水平和升高的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，啟動(dòng)降脂藥物治療的LDL-C水平和LDL-C的治療目標(biāo)也有所不同。由于中國(guó)≥18歲成人大部分為ASCVD低危人群，下表列出了適用于ASCVD低危人群的主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)。

表1 中國(guó)ASCVD一級(jí)預(yù)防低危人群主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)

表2 血脂篩查建議

血脂異常的治療原則

要點(diǎn)提示：

（1）LDL-C是防治ASCVD的首要干預(yù)靶點(diǎn)，非HDL-C為次要干預(yù)靶點(diǎn)。

（2）根據(jù)個(gè)體的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)確定相應(yīng)的LDL-C及非HDL-C目標(biāo)值。

（3）健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基礎(chǔ)。

（4）降LDL-C治療以中等劑量他汀類藥物為初始治療。

（5）他汀類藥物治療后LDL-C未達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑。

（6）他汀類藥物治療后TG仍升高的高危ASCVD患者可聯(lián)合高純度二十碳五烯酸（EPA）或高純度ω-3脂肪酸或貝特類藥物以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。

表3 血脂干預(yù)靶點(diǎn)及管理建議

表4 降脂靶點(diǎn)的目標(biāo)值

降脂治療的策略包括生活方式干預(yù)和藥物治療。

表5 降脂達(dá)標(biāo)策略推薦

降脂治療中首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動(dòng)、控制體重、戒煙和限制飲酒等，其中合理膳食對(duì)血脂影響較大。在推薦中國(guó)心臟健康膳食模式基礎(chǔ)上，對(duì)ASCVD中高危人群和高膽固醇血癥患者應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)減少膳食膽固醇的攝入，每天膳食膽固醇攝入量應(yīng)在300 mg以下。

當(dāng)生活方式干預(yù)不能達(dá)到降脂目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮加用降脂藥物。他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，指南不建議使用高強(qiáng)度大劑量他汀類藥物，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強(qiáng)度他汀類藥物。

對(duì)于他汀類藥物不耐受者可使用天然降脂藥血脂康作為起始降脂治療。當(dāng)他汀類藥物或血脂康不能使LDL-C達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。

中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合非他汀類藥物可替代高強(qiáng)度他汀類藥物，療效和安全性更好。指南認(rèn)為，對(duì)于超高?；颊?，當(dāng)基線LDL-C較高（未使用他汀類藥物患者，LDL-C≥ 4.9 mmol/L；或服用他汀類藥物患者，LDL-C ≥ 2.6 mmol/L），預(yù)計(jì)他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑不能使LDL-C達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮直接采用他汀類藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑，以保證患者LDL-C早期快速達(dá)標(biāo)。

表6 高TG的管理

注：TG：甘油三酯；ASCVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病；IPE：二十碳五烯酸乙酯

降脂藥物治療

要點(diǎn)提示：

（1）他汀類藥物是血脂異常降脂藥物治療的基石。

（2）中等強(qiáng)度的他汀類藥物是中國(guó)人群降脂治療的首選策略。

（3）降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常治療策略的基本趨勢(shì)。

（4）降脂治療應(yīng)定期隨訪觀察療效與不良反應(yīng)并調(diào)整治療方案，認(rèn)真貫徹長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)理念。

表7 降脂藥物概覽

文獻(xiàn)索引：中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會(huì). 中國(guó)血脂管理指南（2023年）. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2023; 38(3): 237-271.

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