張大媽，長(zhǎng)期高血壓，心臟已經(jīng)擴(kuò)大，出現(xiàn)心衰表現(xiàn)，一直服用沙坦類藥物及倍他樂(lè)克，多年效果還可以，但最近血壓較之前偏高，下肢浮腫，王醫(yī)生詳查患者后加了一點(diǎn)利尿劑。

別看就一個(gè)小白片，不要小瞧它。

第一、常用利尿劑：

1、袢利尿劑：包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。適用于大部分心力衰竭患者，特別適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損的患者40mg呋塞米10mg托拉塞米、1mg布美他尼三者利尿效果相當(dāng)。臨床最常用的利尿劑是呋塞米，其劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系；由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，對(duì)部分患者利尿效果更好。

2、噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪、噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪，僅適用于有輕度液體潴留、伴高血壓而腎功能正常的心力衰竭患者。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，再增量亦無(wú)效。在腎功能減退患者中，噻嗪類利尿劑作用減弱，不建議使用。

3、保鉀利尿劑：氨苯蝶啶和阿米洛利作用弱，醛固酮受體拮抗劑也是保鉀利尿劑。

 第二、利尿劑的降壓作用

1、我們很少直接單用利尿劑來(lái)控制血壓，一方面是效果一般，副作用明顯，另一方面并沒(méi)有保護(hù)靶器官的作用。

2、我們現(xiàn)在降壓的目標(biāo)是長(zhǎng)效、平穩(wěn)、保護(hù)靶器官，但是臨床我們常常會(huì)遇到一種降壓藥不能達(dá)標(biāo)的情況，這個(gè)時(shí)候就需要聯(lián)合用藥。

3、現(xiàn)有6類抗高血壓藥物，任何2種或幾種聯(lián)用，血壓下降幅度大于任何一種藥物單用。聯(lián)合藥物充分增加降壓效應(yīng)約比單藥治療大2倍，此時(shí)利尿劑就會(huì)發(fā)揮較大的作用。

4、噻嗪類利尿劑治療高血壓，特別適用于輕中度高血壓病人，老年人單純收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。

5、高血壓急癥時(shí)，宜用短效利尿劑如呋塞米。高血壓因往往終身治療，常用長(zhǎng)效利尿劑如吲達(dá)帕胺（復(fù)合制劑），副作用較少。氫氯噻嗪與鈣拮抗劑或普利合用，可用小量，每日6.25～12.5mg/日。螺內(nèi)酯常用于高血壓合并心力衰竭的病人。

 第三、治療心衰

1、我國(guó)70歲以上心衰發(fā)病率接近10%，慢性心衰5年死亡率接近很多腫瘤，我們?cè)谥耙蔡岬竭^(guò)，慢性心衰治療的金三角：ACEI、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯；可是為什么好多心衰的患者都在用利尿劑呢？

2、在很多人看來(lái)，利尿不是治療腎臟疾病的嗎，和心臟有什么關(guān)系呢？簡(jiǎn)單理解，心臟因?yàn)榉N種原因擴(kuò)大了，擴(kuò)大后的心臟功能衰竭，不能正常工作，體內(nèi)就會(huì)儲(chǔ)存過(guò)多的水分排泄不出去，進(jìn)而又會(huì)增加心臟的負(fù)擔(dān)，會(huì)造成胸悶、憋氣、呼吸困難、夜間不能平臥、端坐呼吸、下肢浮腫、腰部水腫等等情況，形成惡性循環(huán)，所以得想辦法把多余的水排出體外。

3、利尿劑，促進(jìn)尿鈉的排泄，消除水鈉潴留，有效緩解心力衰竭患者的呼吸困難及水腫，改善心功能和運(yùn)動(dòng)耐量。對(duì)于有液體潴留的心力衰竭患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物。啥意思呢，利尿藥是唯一可以迅速把多余的水排出體外，改善患者這些癥狀的藥物，如果沒(méi)有利尿劑，患者呼吸困難就不能緩解。恰當(dāng)使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。

4、如利尿劑劑量不足造成液體潴留，會(huì)降低患者對(duì)ACEI的反應(yīng)，增加使用β受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。就是說(shuō)，如果利尿沒(méi)利好，黃金三角效果也不會(huì)很好。利尿是心衰治療黃金三角的基礎(chǔ)。但利尿劑對(duì)心力衰竭死亡率的影響尚不清楚，所以利尿劑并未進(jìn)入心衰治療黃金三角；但我想問(wèn)問(wèn)如果呼吸困難都沒(méi)解決，怎么還會(huì)用到黃金三角，患者呼吸困難都沒(méi)解決，怎么談得上死亡率？萬(wàn)里長(zhǎng)征第一步都沒(méi)邁出，何談勝利？

所以，利尿劑對(duì)于心衰患者來(lái)說(shuō)是基礎(chǔ)的基礎(chǔ)。

 第四、哪些人不適合用

1、從未有液體潴留的癥狀及體征；

2、痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證；

3、已知對(duì)某種利尿劑過(guò)敏或存在不良反應(yīng)。

總之，不是降壓藥的首選藥物；

利尿劑不是心衰治療的金三角；

沒(méi)有利尿劑血壓怎么更加平穩(wěn)？

沒(méi)有利尿劑金三角怎么發(fā)揮更好的作用呢？

利尿劑能夠使得血壓能夠更加平穩(wěn)；

利尿劑能夠改善心衰患者的胸悶、憋氣、呼吸困難、不能平臥、浮腫等等癥狀；

血壓平穩(wěn)、金三角能降低心衰住院率、死亡率的功勞與利尿劑密不可分。

【心血管王醫(yī)生】

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