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【ACSM科學(xué)健身】ACSM 關(guān)于高血壓與運動（C篇）

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月11日 04:22

ACSM科學(xué)健身ACSM關(guān)于高血壓與運動（C篇）↑運動推薦
評價對高血壓患者的常規(guī)評價包括徹底的個人史和家族史、體格檢查、次級原因的篩查、主要風(fēng)險因素的評價、靶器官的病變以及心血管疾病的并發(fā)癥（137，283）。根據(jù)血壓水平和風(fēng)險因數(shù)的存在、靶器官的病變和臨床的心血管疾病，將患者分為風(fēng)險組A、B或C（表2）（137）。訓(xùn)練前的篩查評價的范圍主要依賴于預(yù)期運動的強度（129）以及患者的癥狀、體征、全面的心血管疾病風(fēng)險度和臨床的心血管疾病。對即將參加劇烈的或非常劇烈的運動（強度≥60%VO2R）的高血壓患者，需要在醫(yī)學(xué)監(jiān)督下，用心電圖監(jiān)護進行最大或受癥狀限制的運動試驗。英國地區(qū)心臟研究（238）發(fā)現(xiàn)，高血壓的男性，當(dāng)患者更加有活力，一直到適度的劇烈活動時，能是主要心血管疾病的長期風(fēng)險度降低，但是劇烈的活動又增加風(fēng)險，特別是其他風(fēng)險因素（J-型曲線）。最大或受癥狀限制的運動試驗還顯示患者與心血管疾病關(guān)聯(lián)的癥狀，例如勞力性呼吸困難、胸部不適或心悸。對處于風(fēng)險類別A或B（表2）并且血壓＜180/110mmHg（表1；一期或二期）的沒有癥狀的男性或女性，從事輕度到適度體力活動（強度＜60%VO2R），通常不需要進行超出常規(guī)評價的進一步試驗。處于風(fēng)險類別C且沒有心血管疾病，或是三期高血壓（血壓≥180/110mmHg）的患者，在從事中等強度運動（40-＜60%VO2R）前能從運動試驗中獲益，但是輕度或極輕度活動（＜40%VO2R）就沒有必要了。
病例中記錄有心血管疾病如缺血性心臟病、心力衰竭或腦卒中的患者，必須進行運動試驗而且劇烈的運動訓(xùn)練（≥60%VO2R）最好在專業(yè)的康復(fù)中心在醫(yī)學(xué)監(jiān)督下進行，那里可以根據(jù)臨床狀況，提供持續(xù)醫(yī)學(xué)監(jiān)控的健身房或家庭運動計劃。在幾種疾病共存的情況下，例如糖尿病、缺血性心臟病和心力衰竭，在開始運動訓(xùn)練之前應(yīng)當(dāng)進行充分的監(jiān)控。在過渡時期，當(dāng)正式的評價和處置正在進行時，對大多數(shù)患者來說從中等強度（40-＜60%VO2R）的運動訓(xùn)練（例如步行）開始是合理的。最后，應(yīng)該按照“對全體美國人的體力活動計劃的援助和推薦”聲明綱要提供有規(guī)律的隨訪（78）。

安全

盡管相當(dāng)可觀的流行病學(xué)證據(jù)提示長期運動可以幫助預(yù)防心血管疾病及其后遺癥的發(fā)展，但在醫(yī)學(xué)文獻及出版物中已經(jīng)報告了與運動有關(guān)的心血管問題，提示劇烈的體力活動實際上能促使某些人發(fā)生急性心肌梗塞或心臟停搏（33,248）。因此，對醫(yī)生和其他衛(wèi)生保健專業(yè)人員的挑戰(zhàn)就是提供規(guī)范的指導(dǎo)方針，將風(fēng)險減少到最小而將利益擴大到最大限度。

病理生理學(xué)的證據(jù)提示，運動通過提高心肌的VO2及同時縮短舒張期和冠脈灌注的時間，可以誘發(fā)在心臟內(nèi)膜下水平的短暫缺氧，在冠脈迴圈讓步的情況下，極有可能導(dǎo)致心律失常（128）。大強度體力活動能出發(fā)急性心肌梗塞的觀點，特別是對那些有潛在的或已知的心臟疾病而習(xí)慣于不運動的人，也已經(jīng)被一些研究證實（97,180,280）。這是通過心率和收縮壓的突然增加，誘導(dǎo)有病變的冠狀動脈發(fā)生痙攣，或心外膜冠狀動脈的扭曲引起脆弱的動脈粥樣硬化斑和血栓阻塞冠狀血管而發(fā)生的（225,251）。
可以影響強體力活動風(fēng)險的因素是年齡、冠狀動脈疾病的存在以及直接與血液動力學(xué)反應(yīng)和心肌VO2有關(guān)的運動強度（79）。一些研究者已經(jīng)指出，測量的心肌VO2與它的兩個主要決定因素之間高度相關(guān)：心率（r=0.88），心率與收縮壓的乘積（r=0.92）（157,194）。因此，收縮壓對運動的過度反應(yīng)可能促成心肌局部缺血的發(fā)生，包括急性心肌梗塞（128）。同樣，高血壓誘導(dǎo)腦血管意外的可能性也不能被低估。耐力運動的“正?！毖簞恿W(xué)反應(yīng)是收縮壓的逐漸升高，特征性地升高8-12mmHg/梅脫（192）。對健康男性和女性進行比較，在最大跑臺運動試驗時，男性的收縮壓通常上升較多（~20mmHg），其收縮壓范圍可以低至160到超過220mmHg（127），然而舒張壓通常輕微降低或保持不變。相反，進行靜力性-動力性運動而非單純動力性運動，增加的心內(nèi)膜灌注、其次是升高的舒張壓，可能促成降低局部缺血的反應(yīng)（17,50）。通常用于終止運動試驗的標準包括收縮壓和/或舒張壓值分別＞250mmHg和115mmHg（95）。應(yīng)該強調(diào)的是，盡管臨床醫(yī)生已經(jīng)武斷地建立了這些數(shù)值，但沒有資料支援這個終止點。此外，事實上沒有受試者超出這些水平而導(dǎo)致發(fā)生與高血壓相關(guān)的心血管并發(fā)癥的報告。對于耐力運動訓(xùn)練，保持平穩(wěn)的較低的血壓值（例如，＜220/105mmHg）看起來很謹慎。
運動推薦降低血壓所需要的理想的訓(xùn)練頻率、強度、時間和類型（FITT）還不清楚。美國疾病控制與預(yù)防中心和ACSM（202）詳細地為社會提出的推薦（每一個美國成年人應(yīng)該在每周的大多數(shù)天，最好是每天進行累積30分鐘或更長時間的中等強度的體力活動）通常適用于有發(fā)生高血壓風(fēng)險或那些患有高血壓的人。同樣，1996年發(fā)布的外科醫(yī)生綜合報告“體力活動與健康”（257）的推薦也同樣適用。最近ACSM的立場聲明“對為發(fā)展和保持健康成年人的心肺和肌肉健康以及柔韌性而推薦的運動數(shù)量和質(zhì)量”（9）所提出的特別推薦通常也適用，而且大多數(shù)部分適合于高血壓的人。本立場聲明在明確地論述運動FITT推薦時，借鑒了很多最近有關(guān)這一主題的完全綜述（6,71,106,149,209,252,268,272）。

頻率

（在每周的大多數(shù)天，最好是每天）每周進行3-5次訓(xùn)練的頻率對降低血壓是有效的（71,177）。盡管有限的證據(jù)提示每周7次比3次更有效（135,193），但其他資料提示每周運動的頻率與血壓的降低之間沒有相關(guān)（132）。然而，因為一次的運動能引起血壓的急性降低并持續(xù)很多小事（例如，運動后低血壓），增加或促成運動訓(xùn)練導(dǎo)致的血壓降低，（118,252），應(yīng)該考慮每天或幾乎每天都運動。

強度

（中等強度的體力活動）Fagard（71）完成了一項對血壓正常和高血壓受試者的隨機對照干預(yù)實驗的薈萃分析并發(fā)現(xiàn)，強度在40-70%VO2R之間的耐力運動訓(xùn)練引起血壓的降低，有相似的數(shù)值（收縮壓3.4/舒張壓2.4mmHg）。Hagberg等（106）在人體研究綜述中推斷，對高血壓的人來說，訓(xùn)練強度小于70%VO2max與較大的強度相比，安靜血壓降低得較多。早期應(yīng)用高血壓動物模型得到的資料與這個結(jié)論一致（254）。然而，有關(guān)輕微的（20-30%VO2R）和非常劇烈的（≥85%VO2R）運動對血壓調(diào)節(jié)效果的資料很少（71）?？偨Y(jié)一下，中等強度的運動訓(xùn)練有急性（85,86,102,207,209）和長期（4,24,103,173,184,235,272）降低血壓的效果。因此，對高血壓患者的推薦時：有規(guī)律地參加中等強度的耐力運動，使強度保持在40-＜60%的VO2R，以獲得最大的收益并使由于更加劇烈的運動可能產(chǎn)生的副作用減少到最小。相應(yīng)的強度范圍在borg自感用力度分級（RPE）6-20量表中大約處于12-13（195）。依賴RPE量表來監(jiān)控運動強度對一些人來說可能是重要的，因為運動的血液動力學(xué)反應(yīng)可能由于各種各樣的抗高血壓藥物（如，β阻斷劑）而發(fā)生改變。盡管劇烈的訓(xùn)練計劃對經(jīng)過挑選的高血壓患者可能是合適的，但是較大強度的運動計劃，心血管并發(fā)癥和矯形外科損傷的風(fēng)險較高而且不容易堅持（88）。

時間（持續(xù)時間：每天30分鐘或更多時間連續(xù)的或間歇的運動）迄今為止，隨機對照實驗常采用持續(xù)性運動而非間歇性運動，每次運動的持續(xù)時間在30-60分鐘（71）。在這個范圍內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)運動時間的不同對耐力運動訓(xùn)練降低安靜血壓的作用有影響。每次時間較短的間歇性也引起血壓降低（118,188,252）。此外，貫穿于全天的多次體力活動能得到其他對健康的好處（19,188）。最近的1項研究（132）提示，以前不活動的成年高血壓患者每周進行50%VO2max的有氧運動30-60分鐘對降低血壓有效果。每周進行61-90分鐘的有氧運動，收縮壓的降低會更多，但是進一步增加每周的運動時間不會引起額外的血壓降低。這些結(jié)果應(yīng)該被謹慎對待，因為這是1項非隨機實驗而且沒有提供運動頻率的資訊。盡管如此，還是推薦每天進行30-60分鐘的持續(xù)性的或間歇性的運動（最少是10分鐘的間歇性運動，在一天內(nèi)累計達到30-60分鐘）。
類型（以有氧運動為主，用阻抗運動作補充）大多數(shù)干預(yù)實驗（69，71,108,145,147,149,150,272）采用步行、散步、跑步或騎自行車的運動方式來進行有耐力運動。但是，任何使用大肌肉群，能保持連續(xù)，而且是有節(jié)奏的和在性質(zhì)上屬于有氧的活動都可以作為基本形式推薦給高血壓患者。個人的偏好是將長久堅持擴大到最大程度的一個重要因素。阻抗訓(xùn)練也是豐富給高血壓患者的一個重要部分。盡管有限的資料提示阻抗訓(xùn)練對安靜血壓有好處，但是，其急性和長期血壓降低的數(shù)量比報告的耐力運動要少（148）。目前的推薦時將阻抗訓(xùn)練作為主要以有氧運動為基礎(chǔ)的訓(xùn)練計劃的附屬。讀者可以參考最近的美國心臟協(xié)會關(guān)于阻抗訓(xùn)練的聲明，它詳細論述了對那些患有和沒有心血管疾病以及其他復(fù)合病態(tài)情況下的人的特殊考慮（212）。其他超出聲明范圍的特別推薦可以從其他地方找到（9,88,98）。
↑特殊考慮
●抗高血壓藥物，如β阻斷劑和利尿劑能損害在熱和/或潮濕環(huán)境下運動的體溫調(diào)節(jié)能力以及引起低血糖（88,206）。因此，應(yīng)該對使用這些藥物的人進行關(guān)于熱病體征/癥狀、適當(dāng)水合的作用、適當(dāng)?shù)谋阌谡舭l(fā)降溫的衣著、白天理想的運動時間、在熱火潮濕增加的期間減少運動量（時間和強度）的重要性以及預(yù)防低血糖的方法等方面的教育。另外，β阻斷劑能在實質(zhì)上改變次最大和最大運動能力，特別是對那些沒有心肌缺血的人，而且無選擇性動因。
●由于抗高血壓藥物，如α阻斷劑、鈣通道阻斷劑和血管擴張劑能引起突然停止活動后的低血壓發(fā)作，通常推薦延長是身體冷卻的時間（88,98）。
●很多高血壓患者是超重（BMI25-29.9kg/m2）或肥胖（BMI≥30kg/m2）（133,191,257）的。因此，推薦的訓(xùn)練計劃要強度每天的能量消耗多于300kcal，并與減少能量攝入結(jié)合起來。采用中等強度，延長運動時間，例如步行，能很好地完成這個計劃。有規(guī)律的運動與減輕體重相結(jié)合應(yīng)該對降低安靜血壓有效（133,191,257）。很多超出本立場聲明的針對超重和肥胖者代謝綜合征特點的指導(dǎo)方針可以在其他地方找到（3,8,191）。
●已經(jīng)證明運動訓(xùn)練提高老年人的VO2max（103,104,161,234）并降低血壓，這與年輕人相類似（10）。對老年人開始實施訓(xùn)練計劃另外的運動推薦，可以從有關(guān)這一主題的ACSM的立場聲明中找到（10）。
●對患者進行有規(guī)律的運動控制和處置血壓重要性的教育能提高運動的堅持性。如果這些資訊來自于私人醫(yī)生，他們就特別容易接受。軼事般的證據(jù)提示的有關(guān)運動有立即降低血壓作用（如，運動后低血壓）的知識也可以提高運動的堅持性（210）。
●血壓很高或尚未被控制的人只有在經(jīng)醫(yī)生評價和開始藥物治療后才能增加運動訓(xùn)練。
●對經(jīng)過選擇的患者，特別是具有較高的共同發(fā)?。ɡ?，冠狀動脈疾病或慢性心力衰竭）風(fēng)險的患者，其他的預(yù)警和改進可能是必須的。例如，高血壓伴有冠狀動脈疾病的患者，上面引用的指導(dǎo)方針仍然使用，但是，訓(xùn)練強度應(yīng)該設(shè)在低于發(fā)生局部缺血的心電圖或心絞痛閾值之下（≥10次/分鐘）才安全。另外約定俗成的資訊超出了本立場聲明的范圍。讀者可以參考其他的有關(guān)對冠狀動脈疾病進行特殊考慮的權(quán)威文獻（7,79,278）。

證據(jù)聲明對高血壓患者，推薦的訓(xùn)練計劃主要以有氧為基礎(chǔ)（證據(jù)類別A）并附屬阻抗訓(xùn)練（證據(jù)類別B）。關(guān)于頻率、強度和時間的推薦（證據(jù)類別C）以及對高血壓患者的特殊考慮（證據(jù)類別D）的證據(jù)有限。盡管如此，還是可以看出運動的抗高血壓效應(yīng)發(fā)生在相對較低的持續(xù)強度和強度。

機制耐力運動后血壓降低的可能機制
長期運動因為平均動脈壓(MAP)是由心輸出量和總外周阻力（TPR）決定的，耐力運動后動脈血壓的降低一定是通過降低這些變數(shù)的其中一個或全部而介導(dǎo)的。長期運動后發(fā)生的安靜心輸出量的降低不具代表性；因此看來，總外周阻力的降低是主要的機制，通過這一機制使運動訓(xùn)練后的安靜血壓降低。
根據(jù)泊肅葉定律，總外周阻力直接與血液粘度和血管的長度成比例，而與半徑的4次方成反比例。因為訓(xùn)練對前者的改變不明顯，所以，總外周阻力的降低主要與血管直徑的變化有關(guān)。如前所述，血管直徑的微小變化對血管阻力產(chǎn)生顯著影響。訓(xùn)練后血管阻力的降低是通過神經(jīng)體液和結(jié)構(gòu)的適應(yīng)介導(dǎo)的，或通過改變對血管刺激的血管反應(yīng)性的介導(dǎo)的，或者是二者都有。通過降低交感神經(jīng)的影響或增加局部血管擴張神經(jīng)的影響（如，一氧化氮）而使外周血管的血管收縮狀態(tài)減輕是神經(jīng)和局部變化降低外周阻力和降低血壓的實例。血管腔直徑的增大和膨脹性的增加是訓(xùn)練允許降低外周阻力的結(jié)構(gòu)性適應(yīng)。最后，遺傳因素可能促成耐力運動訓(xùn)練后的血壓適應(yīng)。