慢性病患者健康管理（包括高血壓患者健康管理和 2 型糖尿病患者健康管理）

一、法律法規(guī)及政策性文件：國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）

二、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者及2型糖尿病患者。

三、服務(wù)機(jī)構(gòu)信息，包括名稱、地點(diǎn)、服務(wù)時(shí)間：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

序號(hào) 機(jī)構(gòu)名稱 機(jī)構(gòu)地點(diǎn) 機(jī)構(gòu)電話 服務(wù)時(shí)間

周一至周五
上午：8:00-12:00
下午：14:30-17:30 4 舒城縣桃溪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 舒城縣桃溪鎮(zhèn)街道 05648733768 5 舒城縣萬佛湖鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 舒城縣萬佛湖鎮(zhèn)街道 05648538135 6 舒城縣百神廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院 舒城縣百神廟鎮(zhèn)街道 05648084149 7 舒城縣舒茶鎮(zhèn)衛(wèi)生院 舒城縣舒茶鎮(zhèn)街道 05648182437 8 舒城縣五顯鎮(zhèn)衛(wèi)生院 舒城縣五顯鎮(zhèn)街道 05648548162 9 舒城縣干汊河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 舒城縣干汊河牧馬街1號(hào) 05648919143 10 舒城縣杭埠鎮(zhèn)衛(wèi)生院 舒城縣杭埠鎮(zhèn)新杭大道 05648035366 11 舒城縣張母橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院 舒城縣張母橋鎮(zhèn)中大街 05648563498 12 舒城縣千人橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 舒城縣千人橋鎮(zhèn)振興街47號(hào) 05648043120 13 舒城縣城關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 舒城縣城關(guān)鎮(zhèn)梅山南路99號(hào) 05648689881 14 舒城縣柏林鄉(xiāng)衛(wèi)生院 舒城縣柏林鄉(xiāng)秦橋街道 05648957310 15 舒城縣南港鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 舒城縣南港鎮(zhèn)街道合安路旁 05648141564 16 舒城縣春秋鄉(xiāng)衛(wèi)生院 舒城縣春秋鄉(xiāng)勝利村柳樹店組 05648191458 17 舒城縣棠樹鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院 舒城縣棠樹鄉(xiāng)棠樹街道 05648591316 18 舒城縣高峰鄉(xiāng)衛(wèi)生院 舒城縣高峰鄉(xiāng)五橋街道 05648499358 19 舒城縣廬鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院 舒城縣廬鎮(zhèn)鄉(xiāng)街道 05648258120 20 舒城縣河棚鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 舒城縣河棚鎮(zhèn)北大街1號(hào) 05648287106 21 舒城縣曉天鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 舒城縣曉天鎮(zhèn)萬佛山路1號(hào) 05648345681 22 舒城縣闕店鄉(xiāng)衛(wèi)生院 舒城縣闕店鄉(xiāng)街道 05648587967 23 舒城縣湯池鎮(zhèn)衛(wèi)生院 舒城縣湯池鎮(zhèn)街道 05648248254 24 舒城縣山七鎮(zhèn)衛(wèi)生院 舒城縣山七鎮(zhèn)街道 05648449793

四、服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容：（一）篩查（二）隨訪評(píng)估（三）分類干預(yù)（四）健康體檢

五、服務(wù)流程：

（一）高血壓患者流程圖

（二）高血壓患者隨訪流程圖

2型糖尿病患者管理

六、服務(wù)要求：

（一）高血壓/2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者/2型糖尿病患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。

（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。

（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。

（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

七、投訴渠道：

舒城縣衛(wèi)生健康委員會(huì)舉報(bào)投訴電話：0564-8688332；

網(wǎng)上投訴渠道：https://www.luan.gov.cn/content/column/6806201

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