社區(qū)健康管理模式（精選十篇）

社區(qū)健康管理模式 篇1

關(guān)鍵詞：健康教育,健康管理,社區(qū)

健康管理是對個體或群體的健康進行全面監(jiān)測、分析和評估, 提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險因素進行干預(yù)的全過程。健康管理的宗旨是調(diào)動個體和群體及整個社會的積極性, 有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果[1]。為群體 (包括政府) 和個體有方向和目的性且有實效的提供對其有益的科學(xué)健康信息, 同時為落實這些舉措實際行動創(chuàng)造條件, 從而達到改善健康的目的, 這就是健康管理的具體內(nèi)容。它主要由三部分組成:對所服務(wù)的對象的綜合信息進行收集、最這些信息做出健康評價, 最后是對服務(wù)對象進行健康促進。

1 我國目前社區(qū)居民的健康狀況分析

因為制度和機制的深層問題尚未得到徹底解決, 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在中國還存在下面這些問題: (1) 居民所掌握的健康知識相對還很貧乏。隨著人口的老年化, 生活節(jié)奏的加快, 熬夜、上網(wǎng)、不吃早飯等等許多不健康的生活方式, 加上環(huán)境等其他因素的影響, 患有慢性疾病的人越來越多。與此同時, 居民對于健康知識匱乏, 防范意識不強, 對疾病的預(yù)防和控制, 缺乏最基本的理解。在人們的觀念中, 只知道生病了去醫(yī)院花錢治病, 卻不知道在日常飲食中, 每天對鹽和油的攝入量超重就是一種慢性病積聚的過程。缺乏鍛煉, 不知道未雨綢繆做好預(yù)防, 這些錯誤的思想和不健康的行為都會導(dǎo)致慢性疾病發(fā)生率的提高。 (2) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門沒有對自己的職責有明確的定位, 主要以治療疾病為主要目的, 起到一個診所的作用, 沒有突顯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公平性。 (3) 政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門投入的資金不足, 予以的支持不夠, 造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門的服務(wù)模式和觀念落后、人員素質(zhì)較低, 缺乏應(yīng)掌握的健康知識, 服務(wù)水平低下。

2 健康教育

影響人類健康的因素很多, 其中主要因素包括:行為、生活習(xí)慣方式, 當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的因素、環(huán)境因素和生物遺傳因素, 其中人類生活方式、行為以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)因素, 對人類健康的影響最大, 對導(dǎo)致疾病的發(fā)生起主導(dǎo)作用。隨著人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高, 人們?nèi)找媲逍训匾庾R到健康教育對人類的重要性。健康教育的核心是幫助人們樹立積極的健康意識, 逐漸有一個良好的行為習(xí)慣和生活方式, 減少或消滅影響健康的危機因素[1]。健康教育的核心戰(zhàn)略是全民動員社會參與, 社會參與的面積與深度, 決定了健康傳播行為的強度。

3 社區(qū)健康管理模式的探討

3.1 建立現(xiàn)代化信息社區(qū)健康管理網(wǎng)絡(luò)平臺

隨著科技不斷發(fā)展, 互聯(lián)網(wǎng)和無線通信技術(shù)日新月異, 網(wǎng)絡(luò)、移動、戶外媒體的一系列新的通訊技術(shù)如雨后春筍迅速發(fā)展起來, 信息溝通也更加多元化?？梢酝ㄟ^系統(tǒng), 對服務(wù)對象的個人情況、自身存在的危險因素、目前所能就醫(yī)的現(xiàn)狀、對疾病的控制情況等, 進行收集然后再量化評估, 以衛(wèi)生部門的健康服務(wù)為保障, 運用網(wǎng)絡(luò)手段對信息再進行整合, 多個環(huán)節(jié)相結(jié)合與環(huán)節(jié)的融合, 確保健康綜合管理的基本保障完成。社區(qū)健康中心管理信息平臺, 架起醫(yī)務(wù)工作者和社區(qū)居民之間溝通與交流的橋梁, 它可以與互聯(lián)網(wǎng)和手機聯(lián)機, 可以共享健康信息, 在任何時間, 任何地點可及時查詢健康檔案。計算機管理的趨勢是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù), 其目的是為了健康檔案資源共享, 社區(qū)居民可以通過密碼在線, 多關(guān)注自己的健康。這樣既利于提高社區(qū)居民的自我健康意識, 有能使居民自覺地改變壞習(xí)慣的參與健康活動的積極性和熱情, 有利于個人醫(yī)療信息隨著自身的活動而流動, 為工作生活在不同的地方, 但可以享受政府提供基本公共衛(wèi)生服務(wù), 提供了便利的條件。網(wǎng)絡(luò)健康管理使社區(qū)居民可以享受動態(tài)、及時、系統(tǒng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)不再是夢想[2]。

3.2 加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與政府的合作

根據(jù)當前的健康管理應(yīng)用程序少, 人們不想預(yù)先支付費用來使用健康管理的現(xiàn)狀, 可通過政府和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作的途徑解決。由政府拿出資金購買社區(qū)公共衛(wèi)生健康教管理程序以及支付在開展社區(qū)健康管理中, 社區(qū)健康教育工作者的經(jīng)費。充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺, 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心六位一體多的功能模式, 本著“政府出資, 社區(qū)服務(wù)”的宗旨, 進行二者的合作。

4 結(jié)論

通過實施多種健康教育方式和社區(qū)健康管理模式的建立, 不同的居民不同程度的對相關(guān)的健康知識有了了解和掌握, 能夠在平時的生活中從飲食到運動到生活方式, 有了積極的改變, 逐步培養(yǎng)好的生活習(xí)慣和健康的生活方式。由原來的消極被動, 如今能積極主動的有意識地關(guān)注自己的健康, 并盡力維護自身的健康, 而不是生病才就診, 社區(qū)居民的整體健康狀況均有明顯改善。

資料表明, 目前中國人群中大約有65%左右的人處于亞健康狀態(tài)。而衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)狀卻是重治標輕治本, 只是一種簡單的應(yīng)急保健模式。這種狀況長此以往, 衛(wèi)生費用資金的龐大是個問題, 更重要的是人們的健康狀況每況愈下, 沒有任何的改變。所以借助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)這一平臺, 推行健康的管理模式, 人人參與, 自我管理, 自我預(yù)先防病, 讓生活質(zhì)量更高, 生命質(zhì)量更有保證。

參考文獻

[1]陳胃.健康管理的研究進展與展望[J].衛(wèi)生軟科學(xué), 2010, 24 (1) :229.[1]陳胃.健康管理的研究進展與展望[J].衛(wèi)生軟科學(xué), 2010, 24 (1) :229.

社區(qū)健康管理模式 篇2

一、主要的健康問題

1、高血脂

2、肥胖 BMI大于27

3、不良的飲食飲水習(xí)慣

4、糖尿病高危人群（遺傳因素、肥胖）

二、健康干預(yù)目標

1、健康目標：在健康管理策略實施三個月內(nèi)，該男性體重減至原來的95%，血脂能夠得到控制，總膽固醇≤5.72mmol/L。

2、行為目標：在健康管理策略實施三個月內(nèi)，該男性能夠規(guī)律的進行鍛煉，一周三次及以上，每次40min以上；能夠進行正確的飲食，葷素搭配，飲食均衡，少吃或不吃剩餐盤。

3、教育目標：在健康管理策略實施三個月內(nèi)，該男性能夠了解高血脂和超重對身體健康的危害。

三、健康干預(yù)指導(dǎo)

1、生活方式管理

（1）可指導(dǎo)該男性養(yǎng)成飯后散步的習(xí)慣，鼓勵堅持，并作出詳細指導(dǎo)。

（2）體力活動太少，超重，BMI大于27。減少由膳食攝入的能量，加強體力活動以增加能量消耗，控制能量平衡是保持健康的基本條件。計劃每月減重1kg，逐漸達到理想體重（身高--105）73kg。

（3）參加體育鍛煉時間較少，運動量較少，開車上班。可以指導(dǎo)該男性如果公司離家不遠可以每天騎自行車上下班。每周盡量留出固定的時間定時定量的進行體育鍛煉，頻率以每周3-5次為宜

2、飲食指導(dǎo)

（1）可以減少外出就餐的時間，盡量在家吃飯。

（2）喜食暈菜。發(fā)放控油控鹽壺，每人每天油控制在25克內(nèi)，鹽控制在每人每天6克內(nèi)。減少暈菜如紅燒肉的攝入，加大蔬菜、水果攝入量。

（3）在家吃飯時經(jīng)常承擔最后“打掃戰(zhàn)場”的任務(wù)，油攝入量較多，可以通過健康教育改變這種飲食方式。

（4）飲食首選魚蝦類等蛋白含量高，脂肪含量低的肉類，次選雞鴨肉、最后選豬、牛羊肉。（5）可每餐前先喝湯，能增加飽腹感，減少攝入量。

3、養(yǎng)成記膳食日記的習(xí)慣，教會患者進行自我監(jiān)測。

四、隨訪評估計劃

1、定期隨訪，對該男性堅持健康管理方案予以肯定并鼓勵。第一個月內(nèi)，每兩周進行一次隨訪，后面兩個月每個月進行一次隨訪。

2、介紹該男性認識同類型管理對象，組成自我管理小組，交流健康管理心得，分享健康管理成果。

3、在該男性取得階段性成果后，可以邀請他加入健康管理中來，在一些健康教育講座中介紹健康管理經(jīng)驗。

4、鼓勵家屬參與，提高家人健康意識，增進健康行為。

5、每個月定時監(jiān)測該男性的體重及血脂變化情況。

五、預(yù)算

社區(qū)健康管理服務(wù)模式探索和運作 篇3

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為基礎(chǔ)開展健康管理是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展趨勢。但在我國還處于起步階段。隨著國家醫(yī)改方案的出臺和深入推進，創(chuàng)新城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，進一步滿足人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，促進公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，讓全科醫(yī)生承擔起社區(qū)居民“健康守門人”的職責，探索全人群的健康管理，成為社區(qū)衛(wèi)生新一輪發(fā)展的重點。

宜興市新醫(yī)改實施以來，積極探索社區(qū)健康管理的優(yōu)化方案。初步建立了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為核心，以10個衛(wèi)生服務(wù)站為基點的健康服務(wù)管理模式。本文通過對此健康模式的分析，結(jié)合宜興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實際情況，探討研究運作實踐中存在的問題和相應(yīng)的建議，以期為我國健康管理社區(qū)化的發(fā)展提供一點參考。

項目研究時代背景

2011年國務(wù)院出臺的《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2011]23號）中明確指出：健康管理是全科醫(yī)生的基本工作內(nèi)容之一，在一定程度上明確了全科醫(yī)生在社區(qū)健康管理中的重要作用。2012年，家庭醫(yī)生制度作為我中心的重要內(nèi)容進行試點，為社區(qū)健康管理提出了機遇和挑戰(zhàn)。

研究實踐與目的

健康管理是指一種對個人或人群的健康危險因素進行全面管理的過程，其宗旨是調(diào)動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。中心利用全社會資源，以全人群為服務(wù)對象，以全科醫(yī)生為主體，以構(gòu)建長期、穩(wěn)定的服務(wù)管理關(guān)系為抓手，以信息平臺為支撐，通過整合基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，優(yōu)化健康管理服務(wù)，探討為社區(qū)各類人群提供健康管理服務(wù)。

研究實踐基礎(chǔ)

宜興市宜城街道常住人口23萬，外來人口10萬，60歲以上人口占總?cè)丝诘?1%，設(shè)有1個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，10個衛(wèi)生服務(wù)站，中心衛(wèi)生服務(wù)工作經(jīng)過初步探索、功能轉(zhuǎn)換、深化內(nèi)涵、綜合改革等幾個階段的改革取得了初步成效，正在逐步形成健全網(wǎng)絡(luò)。為健康管理信息化平臺提供了基礎(chǔ)。

項目探索和運作的方法

2012年1月起，中心啟動家庭醫(yī)生服務(wù)擴大試點，最大限度地實現(xiàn)有效簽約，堅持以需求為導(dǎo)向，服務(wù)為引導(dǎo)，政策為導(dǎo)航，推出了家庭醫(yī)生服務(wù)包干試點。具體操作為社區(qū)家庭醫(yī)生上門收集資料和填寫健康檔案和各種隨訪記錄。然后回到機構(gòu)再將資料輸入電腦，形成信息化平臺，便于資源整合和共享。

實踐中存在的困難和相關(guān)建議

社會參與的積極性有待提高，是由于居民服務(wù)需求理念滯后，更由于相關(guān)媒體宣傳尚未完全到位、政府服務(wù)機構(gòu)和街道社區(qū)志愿者尚未建立完善的新型合作關(guān)系。雙向轉(zhuǎn)診無法有效落實，同時全科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量存在的不足，阻礙了健康管理服務(wù)長效機制的建立。資金的短缺導(dǎo)致信息化技術(shù)開發(fā)的不足，建議增加中心信息化建設(shè)，人才技術(shù)的培養(yǎng)和引進，整合全科團隊內(nèi)部的公衛(wèi)、醫(yī)療和護理等資源，為簽約對象和家庭成員提供綜合服務(wù)。

參考文獻

1國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見（國發(fā)[2011]23號）.

2卜保鵬，黎采青，顧慶煥，等.社區(qū)健康管理的模式探索[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（7）：2192.

3張英姬，陳蝦.全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中的“健康管理”及“健康代理人”理念[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（6）：1752.

社區(qū)慢性病健康管理 篇4

關(guān)鍵詞：社區(qū),慢性病,健康管理

社區(qū)慢性病管理是減少心腦血管事件有效方法之一。我院體檢中心自2009年1月開始, 對社區(qū)11642名健康查體職工實施慢性病健康管理, 收到明顯效果, 有效降低慢性病心腦血管事件及慢性病病殘率和死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年在我院體檢中心查體的11642名職工年齡構(gòu)成:30~39歲1974名, 40~49歲2880名, 50~59歲2673名, 60~69歲2894名, 70歲以上1221名;患病情況:血壓3838例 (32.9%) , 血脂異常3523例 (30.2%) , 脂肪肝3422例 (29.4%) , 糖尿病1162例 (9.9%) , 惡性腫瘤12例 (0.1%) 。

1.2 方法

將在我院體檢中心查體的11642名查體職工納入計算機管理, 建立數(shù)字化健康檔案, 實施慢性病健康管理。

2 結(jié)果

通過2010年體檢數(shù)據(jù)分析, 高血壓服藥率、高血壓達標率有所提高, 血壓、血糖水平都有一定程度降低, 在血脂水平中, 總膽固醇和低密度脂蛋白下降明顯, 高密度脂蛋升高明顯, 這些指標控制效果明顯, 在一定程度上降低了心腦血管死亡、致殘的發(fā)生率。

3 討論

隨著社會的發(fā)展, 極大的豐富了社區(qū)職工家屬的物質(zhì)生活, 有車族增加迅速, 生活方式在悄悄的發(fā)生著變化, 在飲食結(jié)構(gòu)不平衡的同時, 人們有氧活動在減少。從以上數(shù)據(jù)分析看, 社區(qū)職工家屬患高血壓、糖尿病、血脂異常、腫瘤患病率高, 男性慢性病患病率明顯高于女性。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看, 高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病總患病率64.5%, 已成為影響社區(qū)職工家屬身體健康的主要疾病。

研究表明, 慢性非傳染性疾病與不良行為、生活方式密切相關(guān)。不健康的飲食和體力活動不足是冠心病、腦血管中風、幾種類型的癌癥、2型糖尿病、高血壓、肥胖病、骨質(zhì)疏松、齲齒、和其它疾患的主要原因, 久坐的生活方式加重了心血管疾病、糖尿病和肥胖的危險, 大大增加了結(jié)腸癌、高血壓、骨質(zhì)疏松、抑郁和焦慮的危險[1]。

健康管理是對個體或群體的健康進行全面、連續(xù)監(jiān)測、分析、評估, 提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險因素進行干預(yù)的全過程[2]。健康管理主要內(nèi)容是預(yù)測健康、評估健康、干預(yù)管理健康。主要內(nèi)容:健康生活方式的教育, 慢性病預(yù)防的教育, 營養(yǎng)與食品安全的教育, 心理健康的維護, 健康與運動習(xí)慣的養(yǎng)成, 制定個體、群體的健康計劃, 開展健康干預(yù), 采取多種形式改變不良生活方式, 控制健康危險因素等。

通過2年的慢性病健康管理, 我們體會: (1) 健康體檢是開展慢性病健康管理的前提, 針對不同人群設(shè)計個性化體檢項目, 千人一面的體檢項目逐漸廢棄。體檢中心開展慢性病健康管理具有一定優(yōu)勢, 體檢中心應(yīng)主動承擔起維護健康的社會責任。 (2) 健康檔案是開展慢性病健康管理的基本條件, 為所有實施健康管理的人群建立電子健康檔案。 (3) 健康教育是開展慢性病健康管理的基本內(nèi)容, 制定健康教育計劃, 與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站聯(lián)合, 開展群體集中授課和體檢過程中醫(yī)生與受檢者面對面交流, 普及慢性病防治知識。 (4) 健康指導(dǎo)方案是開展慢性病健康管理的必須, 對每名體檢者制定健康指導(dǎo)方案, 從控制高血壓、控煙、控制肥胖和超重、控制血脂、控制血糖、合理膳食、加強運動、倡導(dǎo)科學(xué)的生活方式等方面提出書面保健建議。 (5) 健康干預(yù)是開展慢性病健康管理的關(guān)鍵所在, 健康干預(yù)是指對影響健康的不良行為, 不良生活方式及習(xí)慣等危險因素以及導(dǎo)致不良健康狀態(tài)進行綜合處置的醫(yī)學(xué)措施與手段[3]。包括健康咨詢、健康教育、營養(yǎng)與運動干預(yù)、心理與精神干預(yù)、健康風險控制與管理以及就醫(yī)指導(dǎo)等。

參考文獻

[1]王培玉.健康教育在健康管理中的應(yīng)用[J].中華健康管理學(xué)雜志, 2009, 3:175～180.

[2]陶紅.群體健康管理模式初探[J].中華健康管理學(xué)雜志, 2008, 2:315～316.

【健康管理】老年人社區(qū)護理探討 篇5

3年來共實施社區(qū)護理5853例次，患者年齡50-93歲，大多數(shù)為本醫(yī)院門診附近的慢性病患者，并曾接受過大醫(yī)院的診療，服務(wù)對象疾病種類多樣。

護理方法

社區(qū)整體護理 為不需要住院治療的慢性病或出院后仍需繼續(xù)治療或需住院治療而又有困難的患者提供各項護理服務(wù)。對每個需上服務(wù)的患者均建立家庭護理病歷，通過對患者的評估列出護理診斷，制訂護理計劃和護理措施，社區(qū)護士按時上門服務(wù)，按需要實施基礎(chǔ)護理、預(yù)防保健、康復(fù)護理和健康教育，并進行定期評價。在社區(qū)護理的實施過程中，我們注重患者的整體護理，除了做好各項治療護理外，我們尤其注意和患者及家屬進行良好的溝通，了解他們的心理狀態(tài)，進行有針對性的心理疏導(dǎo)。對高血壓、糖尿病患者，我們設(shè)計了探訪記錄本，放于患者家中，記錄每次家訪患者的病情，以便護士觀察病情；幫助患者了解自己的病情進展，加強與護士的溝通；也可供醫(yī)生診治時參考。

對老年慢性病患者進行社區(qū)健康干預(yù) 社區(qū)護士和醫(yī)生每周3次到居委會為老年人義診，對老年慢性病患者進行病情監(jiān)測、疾病治療、用藥指導(dǎo)和保健知識宣傳等。對臨界高血壓和糖耐量減低的患者，我們對其進行探索性的社區(qū)健康干預(yù)。

在社區(qū)內(nèi)進行健康教育活動 每月為本社區(qū)老人舉行1次健康教育講座，講解老年常見病、慢性病的防治及老年期的保健知識、衛(wèi)生常識、家庭急救等，幫助老人糾正不良的生活習(xí)慣和為方式，提高自我保健意識和能力。對腦中風后遺癥的患者。我們除了對其進行康復(fù)護理外，還對其家屬進行集體培訓(xùn)，將康復(fù)的醫(yī)學(xué)知識、操作技能及注意事項教給家屬，使家屬能更好地配合我們做好患者的康復(fù)工作；在進行治療護理的同時，我們與患者及家屬進行雙向交流式的健康宣教。

對社區(qū)老年慢性病患者進行滿意度調(diào)查 對社區(qū)患者進行服務(wù)滿意度調(diào)查，共有200例接受調(diào)查，收回調(diào)查表168份，以了解患者對社區(qū)護理質(zhì)量的評價。

結(jié)果

社區(qū)老年人不良生活習(xí)慣的改正率為60％；臨界高血壓患者高血壓的發(fā)生率下降了27．87％，糖耐量減低患者糖尿病的發(fā)病率下降了3．9％；98．2％的患者對社區(qū)護理表示滿意，有3例晚期患者對護理措施的效果表示很不滿意；超過70％的慢性病人選擇家庭治療；13％選擇住院治療．16％覺得兩種治療方式皆可接受。

討論:現(xiàn)狀與不足

①家庭病床是老年人社區(qū)護理的主要形式。老年人疾病的治療應(yīng)講究“三分治七分養(yǎng)”，出院后的后續(xù)治療和護理在決定疾病的預(yù)后中起著重要作用。家庭病床便以其兼具專業(yè)生與便捷性的優(yōu)點在老年人社區(qū)護理中扮演著主要角色。

②服務(wù)對象以患者為主，服務(wù)面較窄，我國老年人社區(qū)護理是在病人多、住院床位少的背景下發(fā)展起來的，這就決定了服務(wù)對象是以患者為主體的現(xiàn)狀。

③護理資源趨向城市集中，存在區(qū)域、城鄉(xiāng)差別。目前我國主要城市大醫(yī)院和部分市區(qū)開設(shè)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部和社區(qū)服務(wù)站。還有相當一部分地區(qū)和廣大農(nóng)村尚未正式啟動老年社區(qū)護理服務(wù)工作，更談不上普及。

④專業(yè)社區(qū)護理人才短缺，學(xué)歷低。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)目前的醫(yī)護比例為l：0．3-0．6，社區(qū)護理人員以年輕人為主，大多是中專學(xué)歷。社區(qū)護理人員工作量滿負荷程度高，有效工作時數(shù)低，社區(qū)護士數(shù)量不足及學(xué)歷層次偏低，專業(yè)知識不足。我國的社區(qū)護理教育至今還是一項空白，沒有一所學(xué)校專門培養(yǎng)社區(qū)護理人才從事社區(qū)護理工作。

⑤補償機制未建立，經(jīng)費來源有限，無統(tǒng)一收費標準。社區(qū)護理靠護理服務(wù)來實現(xiàn)經(jīng)濟效益，但現(xiàn)實中社區(qū)護理服務(wù)價格出臺少，健康教育、善終護理沒有收費標準。

⑥對社區(qū)護理觀念缺乏正確認識。在由院內(nèi)護理轉(zhuǎn)向社區(qū)家庭護理中，公眾對社區(qū)護理缺乏信任，對護士的真

正價值不能理解。社區(qū)護理涉及的法律問題多，如社區(qū)護理記錄的書寫、安樂死的問題、病人遺囑的處理等，目前還沒有明確的法律條文規(guī)定，社區(qū)護理人員應(yīng)提高法律意識、遵紀守法。

對策與展望

①建立社區(qū)服務(wù)體系，完善家庭醫(yī)療護理。在社區(qū)與醫(yī)院將建立良好的合作關(guān)系，并形成合理的雙向轉(zhuǎn)診運行機制。對一些不需要特殊儀器和技術(shù)處理的老年病人，均可通過社區(qū)和家庭醫(yī)療服務(wù)來滿足他們的需要。開展家庭病床，進行家庭護理是我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，也是初級衛(wèi)生保健的一種重要組織形式。

②多途徑培養(yǎng)社區(qū)護理人才，改革現(xiàn)行的護理教育模式，積極開展全科醫(yī)學(xué)教育，多層次、多渠道培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才。在各級護理院校開設(shè)社區(qū)護理專業(yè)課程，并根據(jù)社區(qū)情況，對現(xiàn)有的社區(qū)護士進行技術(shù)培訓(xùn)或選派高學(xué)歷的護士到社區(qū)護理發(fā)展較為完善的國家、地區(qū)學(xué)習(xí)，提高社區(qū)護理人員的職業(yè)素質(zhì)和獨立解決問題的能力。

③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心著于從早期發(fā)現(xiàn)病人、個例護理方案、教育干預(yù)、支持服務(wù)體系及其健康生活質(zhì)量評估等方面措施開始，力求增進老年人生活自理能力和肢體最佳功能，防止健康危害及提高生活質(zhì)量等方面進一步提高老年人生存質(zhì)量。

④為有老年人的健康家庭建立老年病人健康檔案，對傷殘及腫瘤、精神抑郁癥病人進行醫(yī)療康復(fù)指導(dǎo)及心理咨詢。

荊門市城市社區(qū)健康教育模式初探 篇6

【關(guān)鍵詞】 荊門市；城市社區(qū)；健康教育模式

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.717 文章編號：1004-7484（2013）-11-6716-02

實踐證明，不論發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，不論是今天還是未來，社區(qū)健康教育將顯示其優(yōu)越性。我們在人口相對集中的金蝦河社區(qū)，進行了城市社區(qū)健康教育模式研究，現(xiàn)將我們的做法與設(shè)想與同行作一匯報。

1 城市社區(qū)健康教育選題模式

社區(qū)健康教育的選題至關(guān)重要，以往我們習(xí)慣于針對某一疾病本身的問題作健教研究，忽略了其它因素對疾病的影響，效果甚微或不能持久。實踐證明，只有把健教活動與社區(qū)發(fā)展目標結(jié)合起來，社區(qū)健康教育才具有生命力。我們通過查閱資料、小組討論、抽樣調(diào)查等形式，了解到社區(qū)比較突出的衛(wèi)生問題，如：肝炎、高血壓等傳染病和慢性病發(fā)病率較高，其中高血壓發(fā)病率高達20%左右。在與當?shù)匦l(wèi)生部門、干部群眾代表協(xié)商基礎(chǔ)上，按照成本-效益原則和可行性原則，決定衛(wèi)生服務(wù)站創(chuàng)建為鍥機，緊緊圍繞社區(qū)整體衛(wèi)生狀況，選擇切實可行的突破口，進而帶動全社區(qū)健康教育工作廣泛開展。

2 組織模式

社區(qū)組織是開展社區(qū)健康教育活動的首要條件。課題開始，成立了健康教育領(lǐng)導(dǎo)小組，負責行政方面的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)工作。成員有：市健教所有關(guān)人員，有威望的居民等，負責本課題計劃設(shè)計、人員培訓(xùn)、材料制作、知識傳播、活動組織、效果評價等工作。這兩個機構(gòu)的建立為社區(qū)健康教育活動的開展提供了行政和業(yè)務(wù)上的組織保證。

與此同時，充分利用當?shù)亟∪娜夘A(yù)防保健網(wǎng)資源，一網(wǎng)多用，層層展開培訓(xùn)，初步改變了健康教育人力缺乏的狀況，使健教工作層層有人抓，步步有人管，真正使各項工作落到實處。

3 干預(yù)模式

針對城市社區(qū)特點，我們在干預(yù)實施過程中注重五個結(jié)合：

3.1 人際傳播與大眾傳播相結(jié)合 實踐證明，城市社區(qū)健康教育干預(yù)中，以人際傳播為主，大眾傳播為輔，兩者有機結(jié)合，取長補短，將會極大增強傳播效果。實踐中，我們針對干預(yù)對象充分利用黑板報、有線廣播、圖文并茂小畫冊、張貼標語等形式，不失時機配合宣傳，使干預(yù)對象能有效地接受宣傳教育。

3.2 知識傳播與行為教育相結(jié)合 在宣傳高血壓病危害的同時，還教會受教育者不僅知道為什么做，而且知道怎樣做，增加了干預(yù)力度。

3.3 專業(yè)干預(yù)與行政干預(yù)相結(jié)合 城市社區(qū)健康教育離不開領(lǐng)導(dǎo)重視與支持，干預(yù)活動中更離不開行政手段的參與?；顒舆^程中，我們及時將每次活動的重要性及工作進展情況向當?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)匯報，并請他們支持干預(yù)活動。同時，結(jié)合社區(qū)精神文明建設(shè)工作，將健康教育作為評比文明家庭、文明個人的考核內(nèi)容之一。

3.4 平時教育與集中競賽相結(jié)合 在日常干預(yù)活動基礎(chǔ)上，為調(diào)動群眾積極參與，在試點開展預(yù)防高血壓有獎知識競賽，獎勵當場兌現(xiàn)，并將現(xiàn)場攝制的錄像在電視臺反復(fù)播放，從而將干預(yù)活動推向高潮。

4 評價模式

監(jiān)測與評價應(yīng)貫穿健康教育活動的始終，社區(qū)健教也不例外。針對城市社區(qū)特點，我們認識到：監(jiān)測評價應(yīng)與改進提高相結(jié)合，監(jiān)測評價是手段，改進提高是目的。在入戶調(diào)查時，發(fā)現(xiàn)高血壓患者比較盲目，不懂日常的保健，我們發(fā)給相關(guān)資料。

在評價工作中，我們做到了：①平常監(jiān)測與集中調(diào)查相結(jié)合；②自我評價與他人評價相結(jié)合；③群眾評價與專業(yè)評價相結(jié)合；④軟件評價與硬件評價相結(jié)合。

通過研究與探索，金蝦河城市社區(qū)健康教育取得了顯著成果。據(jù)效果調(diào)查，干預(yù)對象防治知識認知正確率、對照人群有顯著提高，且統(tǒng)計學(xué)意義顯著，涌現(xiàn)出大批文明家庭及個人，人們的精神面貌有了很大改觀，“不得疾病是?！钡牧己蔑L氣已經(jīng)形成，成為全市社區(qū)健康教育的典型。

5 總結(jié)與思考

通過實踐與探索，以金蝦河社區(qū)為代表的荊門市城市社區(qū)健康教育模式已初步確立，在積累經(jīng)驗的同時，我們也在思考著以下幾個問題：

5.1 在社區(qū)健康教育工作中，應(yīng)努力實現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟效益的結(jié)合。一方面，對健康教育工作者來講，如何更好地解決他們的工資待遇與活動經(jīng)費問題，關(guān)系到基層健教組織的穩(wěn)定與發(fā)展，始終制約著這項工作的順利開展。我們認為，健康教育作為一項利國利民的社會性福利事業(yè)，政府預(yù)算拔款應(yīng)是健康教育經(jīng)費投入的主要來源，這就要求政府有關(guān)部門將健康教育經(jīng)費列入財政支出預(yù)算，不足部分可通過有償服務(wù)或社會贊助解決。另一方面，針對社區(qū)居民來講，在提高他們健康素質(zhì)的同時，如果使之得到直接的經(jīng)濟效益，無疑將會極大調(diào)動廣大居民自覺參與的積極性，這需要健康教育工作者今后努力去探索，去實踐。

5.2 隨著經(jīng)濟發(fā)展、生活水平提高，人們的健康需求增加的同時，商品經(jīng)濟意識也在同步提高，如時間觀念、價值觀念的改變等，使得人們將更多的精力投入到商品經(jīng)濟活動中去，不可避免地影響了人們參與社區(qū)健康教育的積極性，如何適應(yīng)當前商品經(jīng)濟發(fā)展的形勢，解決好這些矛盾有待于我們進一步探索。

5.3 人在物質(zhì)文明不斷提高的同時，對文化品位的追求也在不斷提高。這要求健康教育工作者認真研究受眾心理，在成本-效益原則前提下，盡可能改善傳播方式，提高傳播效果，以滿足人們不斷提高的需求。

5.4 建立一套完整的社區(qū)健康教育管理制度是社區(qū)健康教育蓬勃開展持之以恒的重要保證。這其中包括人才培養(yǎng)、經(jīng)費來源等方面。根據(jù)實際，如果沒有一個大家共同遵守的規(guī)章制度作保證，健康教育工作很可能象一陣風一吹而過。因此，我們呼吁自上而下建立健全健康教育規(guī)范及管理制度，使各項活動有章可循，富有實效地開展下去。

參考文獻

[1] 蔡迅，陶士軍.從“格林模式”談城市社區(qū)健康教育策略.中國健康教育，1995，11（7）：12-13.

慢性病社區(qū)綜合健康管理模式與成效 篇7

1 自助式健康E站服務(wù)

1.1 實施背景

自助式健康E站作為2011年江東區(qū)政府實施的關(guān)愛居民健康、公益免費的健康服務(wù)實事工程, 區(qū)財政投資75萬元, 在明樓中心建成了江東區(qū)內(nèi)規(guī)模最大、項目最多的自助式居民健康E站, 配備了血壓、血糖、骨密度儀、微循環(huán)檢測、心血管功能、人體脂肪等多種自助式檢測設(shè)備, 為社區(qū)居民提供免費、快捷和方便的人體健康重要指標的初步檢測, 形成由患者、衛(wèi)生保健機構(gòu)、社區(qū)和政府共同參與的慢性病全程干預(yù)新模式。

1.2 方法內(nèi)容

(1) 自助檢測:提供血壓、血糖、體重指數(shù)、骨密度等10個項目的檢測。轄區(qū)居民只需攜帶“醫(yī)?？ā被颉巴ㄓ镁驮\卡”, 在健康管理師及社區(qū)志愿者的引導(dǎo)下自行檢測, 半小時后就能當場獲得這10項指標的檢測結(jié)果及評估報告。 (2) 建卡隨訪:為在自助檢測中發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病新病例建卡, 及時納入社區(qū)慢性病管理。同時, 為慢性病患者發(fā)放自助健康體檢卡和人手一本自助式健康e站儀器操作讀本, 通過定期的自助檢測來實現(xiàn)慢病隨訪。 (3) 檔案更新:自助檢測結(jié)果自動存儲在居民的健康體檢檔案內(nèi), 并作為開展社區(qū)疾病篩查、確定高危人群、對指標異常的居民及時進行健康干預(yù)的依據(jù)。 (4) 心理咨詢:健康E站內(nèi)還設(shè)有“心悅角”, 采用居家式、暖色調(diào)、人性化裝飾, 配備7名國家級心理咨詢師, 周一至周五輪流開展心理測試, 就大眾化的心理問題進行咨詢、干預(yù)等服務(wù)工作。

1.3 成效特色

智能、便捷的自助檢測方式得到了居民的認可和好評, 也進一步提高了衛(wèi)生資源的利用效率。健康E站建成一年以來, 已有2 800多名社區(qū)居民前來進行健康自助體檢;4 800多名居民接受健康咨詢、指導(dǎo)服務(wù);高血壓高危人群管理259人, 糖尿病高危人群管理136人。實現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)逐漸從“發(fā)病后管理”向“發(fā)病前管理”轉(zhuǎn)變, 從“單純服務(wù)”向“全程健康干預(yù)”轉(zhuǎn)變, 提高了社區(qū)高血壓、糖尿病等慢性疾病的早期發(fā)現(xiàn)和管理水平。

2 中醫(yī)藥特色服務(wù)

2.1 實施背景

作為中國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué), 中醫(yī)藥有許多行之有效的養(yǎng)生、保健和預(yù)防疾病的藥物、方法和技術(shù), 而且已經(jīng)在社區(qū)廣泛使用[4]。明樓中心是浙江省首批中醫(yī)藥參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范單位, 有著優(yōu)良的中醫(yī)藥傳統(tǒng), 形成了將祖國醫(yī)學(xué)“治未病”思想與西方現(xiàn)代健康管理理論相結(jié)合的健康管理模式, 特別是在該模式中引入了中醫(yī)養(yǎng)生方法和中醫(yī)適宜技術(shù)等具有簡、便、驗、廉的特色手段。

2.2 方法內(nèi)容

(1) 成立治未病工作室:在2008年底, 明樓中心率先成立了中醫(yī)治未病工作室, 配備了2名具有高級職稱的專職中醫(yī)師, 以常見病、多發(fā)病、慢性病的預(yù)防為重點, 實施“未病先防”、“既病防變”和“病后康復(fù)”的養(yǎng)生干預(yù)、冬病夏治, 倡導(dǎo)和諧統(tǒng)一。 (2) 開展體質(zhì)辨識干預(yù):推廣使用“中醫(yī)體質(zhì)自測系統(tǒng)”, 通過通俗易懂的問題, 簡便快速的操作, 免費提供體質(zhì)和舌象辨識、健康教育處方等服務(wù)功能, 并根據(jù)體質(zhì)類型與辯證, 提供飲食調(diào)養(yǎng)、生活起居、體育鍛煉、養(yǎng)生按摩、情志調(diào)攝等5+X的綜合干預(yù)方案。 (3) 運用中醫(yī)適宜技術(shù):明樓中心及其下屬的8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站, 每年選擇2項療效確切、安全方便的中醫(yī)藥適宜技術(shù)進行推廣, 重點普及針灸推拿、穴位注射、中藥外敷、刮痧理療等, 以湯劑、成藥、單方、驗方、食療等中醫(yī)藥適宜技術(shù)應(yīng)用為手段, 以社區(qū)常見病干預(yù)為重點, 提供有效的綜合防治手段。

2.3 成效特色

中醫(yī)“治未病”、體質(zhì)辨識理論和中醫(yī)適宜技術(shù)走進社區(qū), 是一條可行之路, 更易為人們所認可和接受。截止目前為止, 明樓中心共有28 716人次得到了“治未病”預(yù)防保健的服務(wù), 已經(jīng)為4 800名居民進行了體質(zhì)辨識和辯證分型, 并開展了融合中醫(yī)適宜技術(shù)、中醫(yī)養(yǎng)生理論與方法的健康干預(yù)特色手段, 形成了新的具有中醫(yī)藥特色的健康管理模式, 來滿足不同人群對健康的需求。

3 家庭醫(yī)生制服務(wù)

3.1 實施背景

2012年, 寧波市提出了為全市市民配備家庭醫(yī)生, 全面推行家庭醫(yī)生首診負責制, 使家庭醫(yī)生成為基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底的社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展新目標。明樓中心自今年3月份起, 全面啟動、開展了以全科醫(yī)生為載體、居民家庭為單位、社區(qū)人群為范圍、健康管理為目標, 提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的家庭醫(yī)生制服務(wù)。

3.2 方法內(nèi)容

(1) 建立簽約機制:引導(dǎo)服務(wù)對象在自愿基礎(chǔ)上與轄區(qū)內(nèi)家庭醫(yī)生建立互動、互通、互信的契約服務(wù)。采取分片包干及管理責任制, 形成以“契約式”、“全科醫(yī)生團隊式服務(wù)”為特點, 每個家庭醫(yī)生簽約人數(shù)不超過2 500人或800戶家庭。 (2) 實施預(yù)約服務(wù):開展電話、網(wǎng)絡(luò)等多種預(yù)約服務(wù), 主動服務(wù)和上門服務(wù)的形式, 規(guī)范家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)流程, 為簽約對象提供優(yōu)先的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù), 對疑難病癥實行與上級對口醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診。 (3) 試行社區(qū)首診:在預(yù)約門診服務(wù)的基礎(chǔ)上, 主要通過優(yōu)先就診、優(yōu)先轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構(gòu)等優(yōu)惠政策, 以及家庭醫(yī)生精湛的業(yè)務(wù)和優(yōu)質(zhì)服務(wù), 吸引服務(wù)對象選擇首診在社區(qū)。 (4) 落實分類管理:對已有慢性病危險因素的人群及老年人、孕產(chǎn)婦、兒童等重點人群進行分級管理, 開展家庭訪視和隨訪, 提供形式多樣內(nèi)容豐富的健康管理及生活服務(wù)。根據(jù)病情及患者自愿的原則, 分為一般管理、重點管理和強化管理。 (5) 開展家庭評估:為家庭成員提供基本的醫(yī)療保健服務(wù), 并且負擔健康檔案建立、就醫(yī)咨詢、健康知識宣傳的責任, 并對家庭中的不同年齡段人群實施健康評估, 以便及時預(yù)測疾病風險或可能存在的疾患, 有利于疾病的早期預(yù)防和早期診斷。 (6) 制定規(guī)范標準:家庭醫(yī)生實行“五個統(tǒng)一”和“五個公開”, 即統(tǒng)一服務(wù)流程、服務(wù)用語、服務(wù)著裝、服務(wù)臺賬和服務(wù)裝備;并在社區(qū)公開公示家庭醫(yī)生姓名、服務(wù)項目、服務(wù)熱線、服務(wù)時間和監(jiān)督電話。

3.3 成效特色

家庭醫(yī)生制服務(wù)運行半年來, 通過良好有效的服務(wù), 使家庭醫(yī)生成為家庭成員的健康“守門人”, 成為家庭成員合理使用醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等資源的“指導(dǎo)員”, 逐步建立社區(qū)首診、定點醫(yī)療及雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)機制。截止目前為止, 明樓中心已經(jīng)簽約974戶家庭, 共2 727名居民;電話咨詢525人次, 開展上門服務(wù)108次, 健康檔案更新2 201人次, 雙向轉(zhuǎn)診18人, 健康咨詢1 636人次, 獲得了服務(wù)對象的好評, 并形成“健康維護360”品牌, 是寧波市江東區(qū)十佳服務(wù)理念和服務(wù)品牌, 涌現(xiàn)了浙江省優(yōu)秀社區(qū)責任醫(yī)生、寧波市白求恩式醫(yī)務(wù)工作者等先進個人。

4 健康管理部服務(wù)

4.1 實施背景

依托2012年江東區(qū)政府居民健康直通車實事工程, 明樓中心在自助式健康e站的基礎(chǔ)上, 專門開辟120平方米的地方, 建造了多功能的健康管理部。利用科技、信息化技術(shù)為居民搭建一個主動參與健康管理的活動平臺, 以轉(zhuǎn)型創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式為突破口, 以實施居民家庭簽約服務(wù)為抓手, 以健康服務(wù)信息平臺為支撐, 以推進社區(qū)健康管理為核心, 切實加強對高血壓、糖尿病等慢性病為主的健康管理工作。

4.2 方法內(nèi)容

(1) 區(qū)域劃分:整個健康管理部分為健康需求區(qū)、健康體驗區(qū)和健康互動區(qū)三個區(qū)域。健康需求區(qū)的一站式通柜服務(wù), 主要提供簽約、預(yù)檢、轉(zhuǎn)診、家庭病床、便民服務(wù)等功能, 使服務(wù)對象的健康管理需求在此區(qū)域均能得到處理和解決;健康體驗區(qū)開展高血壓、糖尿病等專病防治;健康互動區(qū)主要提供日常指揮、宣教服務(wù)。以“視、聽、觸、動”為模式, 豐富健康教育的方法和模式。 (2) 慢病小屋:分別以高血壓、糖尿病、高血脂的規(guī)范管理為切入點, 設(shè)立“高朋有約”高血壓小屋、“糖友人生”糖尿病小屋和“脂足常樂”高血脂小屋, 在治療慢病的同時, 給居民提供了一個學(xué)習(xí)、交流、暢談的自我管理場所。小屋內(nèi)配備具有全科醫(yī)生資質(zhì)的健康管理師, 并邀請市區(qū)二、三級醫(yī)院專家志愿者, 每周一至周五提供一對一的健康管理門診。 (3) 網(wǎng)絡(luò)平臺:借助于寧波市數(shù)字化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的創(chuàng)建, 明樓中心以居民電子健康檔案為核心, 集成整合公共衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、體檢管理、醫(yī)療服務(wù)等多個信息化體系, 實現(xiàn)全過程的精細化管理。完成了一個數(shù)據(jù), 多點使用, 建立真正意義上的個人健康檔案[5], 提高了健康管理的工作效率。 (4) 互動宣教:采用多媒體授課、網(wǎng)絡(luò)互動教學(xué)、電話隨訪指導(dǎo)、建立健康管理網(wǎng)站、健康促進俱樂部等更直接、更具參與性的方法讓患者和居民了解慢性病的危險因素、發(fā)病機理和危害, 采取多樣的方式對其進行飲食、運動以及用藥進行個體化指導(dǎo)。

4.3 成效特色

健康管理部建立了服務(wù)前移、功能集中、過程互動、優(yōu)質(zhì)高效的新型服務(wù)模式。運行半年來, 高血壓知曉率、控制率分別從干預(yù)前的47.9%、32.1%上升至95.6%、63.5%, 糖尿病知曉率、控制率分別從干預(yù)前的41.7%、30.3%上升至92.7%、60.2%, 健康危險因素中高鹽飲食和活動不足人群從干預(yù)前的39.2%、90.7%下降至20.3%和69.8%, 各類疾病防治知識知曉率顯著提升, 居民的滿意度從管理前的80%上升為92.3%, 對自己的健康狀況的關(guān)注度也有所提高, 健康生活行為方式有了變化。

參考文獻

[1]郭清.健康管理是實現(xiàn)公眾健康的戰(zhàn)略選擇[J].健康研究, 2010, 30 (1) :1-4.

[2]金彩紅.芬蘭健康管理模式的經(jīng)驗[J].中國衛(wèi)生資源, 2007, 10 (6) :312-313.

[3]CraveyAJ, WashbumSA, GeslerWM, et al.Developing socio-spatial knowledge networks:aqualitative methodology for chronic disease prevention[H].SoeSciMed, 2001, 52 (12) :1763-1775.

[4]EnglertHS, DiehlHA, GreenlaWRL.Rationale and design of the Rockford CHIP, a community-based coronary risk reduetion Program:results of a Pilot Phase[J].Prev.Med, 2004, 38 (4) :432-441.

[5]Jashua JO, Badamgarav E, James MH, et al.Does disease management improve clinical and economic outcomes in patients with chronic diseases[J].American Journal of Medicine, 2004, 117 (3) :182-192.

[6]桂程麗, 李麗.中醫(yī)護理知識在社區(qū)慢性病患者自我健康管理中的運用[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報, 2013, 19 (5) :122-123.

[7]白威, 黃子杰, 李躍平.“以人為本”視角下居民電子健康檔案建設(shè)的問題探討[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理, 2011, 31 (10) :1041-1043.

老年人的社區(qū)健康管理 篇8

關(guān)鍵詞：老年人,社區(qū)健康管理

2007年底, 我國65歲以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤堰_9.35%。根據(jù)聯(lián)合國預(yù)測, 到2030年, 我國65歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤龑⑦_到15.9%, 到2050年, 將增至23.3%。隨著年齡增長, 慢性病患病率明顯增加, 對老年人進行健康管理, 讓老年人認識到學(xué)會自身保健是免除疾病、減少疾病、增進健康的關(guān)鍵[1,2,3]。

1 我國老年人健康問題

(1) 老年人身體健康狀況較差:老年人隨著年齡的增加, 身體抵抗力下降各種慢性病的比率上升從而導(dǎo)致全身各系統(tǒng)的功能減退。有資料顯示, 老年人慢性病的患病率達82.2%, 有64.0%患有多種慢性病, 其中患1種及以上對日常生活有影響疾病者占66.7%, 相當一部分老年人無法照顧自己的日常生活。 (2) 家庭養(yǎng)老功能弱化:由于我國的計劃生育政策出現(xiàn)越來越多獨生子女家庭, 獨生子女無法承擔照顧老人起居, 更別說照顧不能自理的老人, 隨之而來將是更多老人的生活照顧和疾病護理依賴于社會福利和社區(qū)服務(wù)。 (3) 老年人心理衛(wèi)生問題:腦衰弱綜合征、離退休綜合征、空巢綜合征。腦衰弱綜合征是由多種因素, 如長期壓抑, 生活太閑、寂寞、大腦接受信息刺激不足以及各種原因的腦缺氧引起的注意力不集中、睡眠改變、情緒不穩(wěn)等一系列癥狀。離退休綜合征實質(zhì)上是一種不良的焦慮抑郁反應(yīng), 離退休后社會地位和生活方式的突然改變而出現(xiàn)的心理反應(yīng), 表現(xiàn)為情緒改變, 如自悲和失望?？粘簿C合征是指多種原因造成的子女不能或不愿與父母同住, 使老人出現(xiàn)孤獨、失落、寂寞等。子女臨時回家可減輕或暫緩老人的癥狀。這些綜合征不僅損傷老人的心理健康, 也會損害老人的生理健康, 從而增加老人患病的機會。社區(qū)管理就是有效地利用有限的社區(qū)資源來達到最大的健康效果, 社區(qū)管理的內(nèi)容包括:健康檔案建立, 健康檢查, 生活方式和健康狀況評估, 健康干預(yù)。

2 老年人社區(qū)健康管理的基本步驟

2.1 服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。

2.2 服務(wù)內(nèi)容

(1) 在老年人知情選擇的情況下, 每年進行1次老年人健康管理, 內(nèi)容包括健康體檢、健康咨詢和健康干預(yù)等。 (2) 生活方式評估:包括體育鍛煉、靜態(tài)行為、吸煙情況、飲酒情況、職業(yè)暴露情況和各種慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療情況及目前用藥等。 (3) 體格檢查:包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查。 (4) 輔助檢查:每年檢查1次空腹血糖和血脂。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血鉀、血鈉、大便潛血、糖化血紅蛋白、B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查等以及認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。女性應(yīng)增加乳腺, 婦科檢查。 (5) 告知居民健康體檢結(jié)果并進行相應(yīng)干預(yù)。對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理;對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查。指導(dǎo)和護理等工作;告知居民進行下一次健康檢查的時間。 (6) 對所有老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。

2.3 服務(wù)要求

(1) 加強與村 (居) 委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系, 掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。 (2) 加強宣傳, 告知服務(wù)內(nèi)容, 使更多的老年居民愿意接受服務(wù)。 (3) 預(yù)約65歲及以上居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站) 接受健康管理。對行動不便、臥床居民可提供預(yù)約上門健康檢查。 (4) 每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入個人檔案中, 并將社區(qū)老人健康狀況的變化及時輸入電腦做好記錄, 隨時與社區(qū)醫(yī)師溝通, 讓社區(qū)醫(yī)生全面評估和掌握老人的健康狀況, 針對性提出適宜的有利于身心健康的各項活動, 包括疾病的預(yù)防, 診治與康復(fù), 健康教育, 平衡飲食, 提高生活質(zhì)量和健康水平等。

3 開展居家護理工作

對一部分健康狀況較差的老人, 社區(qū)護理人員每日直接進行護理診斷, 計劃, 實施護理程序, 根據(jù)需要制定相關(guān)康復(fù)護理措施, 指導(dǎo)家屬或陪護人員, 教給其簡單基本的護理, 用藥方法, 生活宜忌等知識。社區(qū)護理人員每周1~2次家訪, 指導(dǎo), 督促其日常生活護理, 我國大部分老年患者都只能在醫(yī)院進行對癥住院治療, 后期康復(fù)只能在家鍛煉, 家人及患者對疾病康復(fù)治療往往缺乏經(jīng)驗, 這時候社區(qū)護士就可以發(fā)揮更大作用, 指導(dǎo)患者和家屬做康復(fù), 并及時為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康管理。

4 提供心理精神服務(wù)

強化親情性服務(wù), 針對老年人的心理特點產(chǎn)生的原因, 結(jié)合老年人的文化程度、性格特點, 進行有針對性的疏導(dǎo), 鼓勵他們積極參加一些社區(qū)娛樂活動, 找到他們自我的價值。

隨著醫(yī)療服務(wù)走向市場化, 國際化, 社區(qū)服務(wù)以其方便快捷的優(yōu)勢逐漸在醫(yī)療市場占有越來越重要的地位, 在老年人不斷增加的我國應(yīng)盡快推進老年保健的社區(qū)管理工作, 讓社區(qū)管理在老年人健康管理中發(fā)揮更大的作用, 讓更多的老年人戰(zhàn)勝疾病走向健康。

參考文獻

[1]殷磊..老年護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003.

[2]李繼坪.社區(qū)護理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:11.

社區(qū)健康管理模式 篇9

1 研究的總體方案、基本方法和步驟

采取查閱資料、實地調(diào)查訪談和對比分析的方法。查閱相關(guān)法規(guī)和政策了解當前政策走向。查閱浙江省中小學(xué)課本中傳染病相關(guān)內(nèi)容和教師用書, 網(wǎng)上查閱了中小學(xué)考試科目和考卷。訪談了浙江、甘肅和陜西省中小學(xué)師生20余人, 了解目前各省中小學(xué)傳染病知識的學(xué)習(xí)和考試情況。對杭州市蕭山區(qū)、寧波市、桐廬市、義烏市4個縣區(qū)的3個醫(yī)院、11個農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu), 包括衛(wèi)生行政人員 (8人) 、院長 (4人) 、醫(yī)務(wù)人員 (21人) 和患者 (193人) 進行了調(diào)查和訪談, 了解健康管理的現(xiàn)狀和需求。對省和市疾控中心相關(guān)人員 (4人) 就傳染病信息管理和利用的情況進行了訪談, 了解流動人口傳染病信息管理的現(xiàn)況。

2 農(nóng)村社區(qū)傳染病健康管理的現(xiàn)狀分析

2.1 農(nóng)村社區(qū)HMID的基本情況

已基本建成三級基本公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò), 以個案為基礎(chǔ)的國家傳染病疫情和以事件為基礎(chǔ)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的網(wǎng)絡(luò)報告信息系統(tǒng);縣制定了突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)案;新傳染病防治法在疫情報告、隔離、控制及病人權(quán)利等方面有了具體規(guī)定和責任條款。

農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項目中IDHM狀況:以浙江省為例, 在《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》基礎(chǔ)上出臺《關(guān)于促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實施意見》, 修訂《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》, 按常住人口20元/人/年設(shè)立公共衛(wèi)生服務(wù)專項資金, 由農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)負責實施三大類12項服務(wù), 對健康體檢和欠發(fā)達地區(qū)給予補助等。

3 農(nóng)村社區(qū)HMID的主要問題

第一, 面臨傳統(tǒng)和新發(fā)傳染病威脅[2]。

第二, HMID是一個新事物, 理念和服務(wù)不健全。居民健康檔案未實現(xiàn)跨機構(gòu)和跨地域的信息共享[3], 無法實現(xiàn)基于健康信息結(jié)合生活方式的危險因素評估。

第三, 傳染病教育的理念、重點和方法有待改進;存在的倫理沖突未緩解 (如尊重與強制;個體權(quán)利與公眾利益等) 。

第四, 跨區(qū)域流動人口傳染病追蹤/管理服務(wù)的機制尚未建立。我國面積寬廣且人員流動性不斷增大, 現(xiàn)行傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)只采集報告病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、發(fā)病日期、診斷等基本信息, 難以識別病人流動狀態(tài), 即疫情報告和突發(fā)公共衛(wèi)生事件控制存在省/市 (際) 間信息分割, 疾控機構(gòu)對本轄區(qū)流動人口本底不清。外來人口聚集地時有疫情發(fā)生[4,5]。

第五, 農(nóng)村社區(qū)在應(yīng)對傳染病方面未發(fā)揮防控第一關(guān)口作用。鄉(xiāng) (街道) 傳染病防控隊伍整體業(yè)務(wù)素質(zhì)低, 與防控任務(wù)不相適應(yīng)[6,7]。

第六, 各地流動人口基本公共服務(wù)經(jīng)費統(tǒng)籌不足, 財政投入的方向有待探討。

第七, 缺少操作性強的HMID政策和方案。

4 農(nóng)村社區(qū)傳染病健康管理模式的初步構(gòu)建和政策建議

4.1 樹立傳染病防治是社會問題的觀念

樹立傳染病防治是社會問題的觀念是改變我國傳染病“大國”狀況和進行制度建設(shè)的保障。應(yīng)充分認識HMID的重要性。

4.2 設(shè)計融合宏觀、中觀和微觀三個層面HMID模式的體系框架見圖1。

4.3 把傳染病知識和道德教育作為中小學(xué)素質(zhì)教育的重要內(nèi)容

這是HMID中最基礎(chǔ)的措施, 是調(diào)動 (管理對象) 自覺性和主動性的最長遠辦法。

中小學(xué)傳染病知識和道德教育的必要性和重要性:從人生發(fā)展歷程來看, 中小學(xué)生好奇心強, 求知欲旺盛, 記憶力強, 養(yǎng)成的好習(xí)慣可貫穿一生 (養(yǎng)成的不良習(xí)慣很難糾正) , 是人的智力、能力和良好習(xí)慣形成的最佳時期。將傳染病知識和道德教育作為素質(zhì)教育的重要內(nèi)容將起到良好作用, 還有利于緩解傳染病的倫理沖突。

中小學(xué)相關(guān)傳染病知識教育狀況:小學(xué)階段傳染病知識內(nèi)容少;初高中階段教學(xué)時數(shù)少, 多為選修課;重要考試中題目少或無考試題 (科) 目;學(xué)生老師的重視程度不夠;帶課老師多為生物教師, 相關(guān)的傳染病的知識和實踐不足等。

建議:①將小學(xué)“衛(wèi)生知識”改為“衛(wèi)生與傳染病基本知識”。②增加初高中傳染病知識的內(nèi)容, 在小升初、初升高和高中畢業(yè)考試中均有題目。③以制度要求?？漆t(yī)師和疾控專家定期深入中小學(xué)課堂進行多種形式的講座。④在道德教育中增加傳染病道德規(guī)范, 即提倡傳染病不可怕, 可怕的是將其傳染給別人, 從小樹立公共衛(wèi)生意識, 社會公德意識和法律責任意識。

4.4 編制集預(yù)防-康復(fù)-保健為一體的《慢性傳染病單病健康知識手冊》免費發(fā)給患者

這是調(diào)動管理對象的自覺性和主動性, 有效地利用有限的資源來達到最大的健康改善效果的辦法。

采用當面和電話訪談法, 調(diào)查193例傳染性乙型肝炎患者 (診斷符合2010年傳染性乙型肝炎防治指南) 獲取傳染病知識的途徑, 結(jié)果發(fā)現(xiàn), 傳染病知識來自教科書2.6%, 上網(wǎng)查找38.9%, 咨詢醫(yī)生69.9%, 道聽途說4.6%, 其他21.2%。

《慢性傳染病單病健康知識手冊》編寫原則是:全面、指導(dǎo)作用強、通俗易懂、攜帶和查閱方便, 能夠給患者生活及工作提供全方位的細節(jié)指導(dǎo);手冊應(yīng)針對患者和基層人員普及知識, 解決如何預(yù)防、怎樣識別、恢復(fù)期注意事項、康復(fù)等問題;內(nèi)容應(yīng)包括患者最想了解的常識以及醫(yī)生認為患者應(yīng)該了解的知識。超過84%的患者希望有這樣一本手冊。

以乙型肝炎為例, 很多人害怕被人知道而隱瞞病情, 不愿與人交往而郁悶;或過度敏感而頻繁就醫(yī)造成浪費;或聽之任之發(fā)展成肝硬化等。我們編寫“傳染性乙型肝炎單病手冊”試用顯示, 患者一致認為是一個好形式, 尤其是對中老年人。

建議:政府部門應(yīng)組織專家統(tǒng)一編寫《慢性傳染病健康知識手冊》, 無償發(fā)放, 患者人手一本, 社區(qū)和其衛(wèi)生室每室一套。

4.5 利用現(xiàn)代技術(shù)手段, 組建專門的傳染病患者網(wǎng)站等, 為傳染病患者創(chuàng)造一個網(wǎng)上家園, 是HMID措施的重要補充

目前的傳染病網(wǎng)站以390傳染病網(wǎng)最為專業(yè), 主要以醫(yī)務(wù)人員為視角建立并為之服務(wù), 僅兼顧傳染病患者;患者因無專業(yè)知識查找困難;主要限于北京;缺少實時服務(wù)措施等。其他還有政府、醫(yī)療單位和期刊的網(wǎng)站等均對患者的服務(wù)不多。

建議:由行政部門負責設(shè)置本轄區(qū)的以患者為主要參與者和服務(wù)對象的傳染病患者網(wǎng), 并作為醫(yī)生與患者聯(lián)系的渠道。網(wǎng)站包括:傳染病相關(guān)知識問答模塊;傳染病健康管理模塊;實時對話模塊;掛號預(yù)約模塊;專家訪談模塊、病例分享模塊;心理咨詢模塊;網(wǎng)上聯(lián)誼會等, 為患者提供適時全面的服務(wù)。行政部門應(yīng)鼓勵或要求傳染病專家 (尤其是縣/市級) 通過微信/QQ群等聯(lián)系患者解決問題。

4.6 將公安系統(tǒng)和出入境檢疫機構(gòu)流動人口的基本信息實時傳遞到同級疾控中心

這是加強流動人口信息監(jiān)測的有效措施, 是將HMID措施擴大到流動人口的基本保證。《傳染病防治法》授權(quán)各級疾控機構(gòu)承擔傳染病監(jiān)測、預(yù)警、流行病學(xué)調(diào)查、等工作。可見各部門間信息共享有法律依據(jù)。將公安系統(tǒng)/出入境檢疫機構(gòu)登記的流動人口基本信息中的姓名和身份證號碼 (不會影響公安局等實質(zhì)管理) 實時傳遞到同級的疾控中心, 再與國家傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)信息比對, 就能快速的掌握傳染病患者遷移 (者) 的情況, 達到傳染病管理的基本要求。

4.7 明確農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的主體地位是HMID落地的基本方式

農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)作為最基層的傳染病防控機構(gòu), 應(yīng)按照區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃, 應(yīng)不斷在防控組織、服務(wù)內(nèi)容和方式上創(chuàng)新。注重平衡發(fā)展和突出重點, 重點防治艾滋病、性病、結(jié)核病、病毒性肝炎等。提高疫情報告質(zhì)量和計劃免疫。研究傳染病藥物的配置和體檢流程。在基層管理中引入社會工作者。

4.8 把傳染病宣教工作融入到健康促進工作中, 是提高對傳染病知識普及度的手段, 是HMID的重要內(nèi)容

政府應(yīng)制訂健康促進工作規(guī)劃, 建立教育網(wǎng)絡(luò), 正確引導(dǎo)公民的公共衛(wèi)生、社會公德和法律責任意識。疾控中心需運用大眾媒介、公共信息系統(tǒng)和學(xué)校教育等渠道, 組織科普宣傳, 提升公眾習(xí)慣性防范意識。新聞媒體應(yīng)無償開展公益宣傳, 在宣傳時間、版面和內(nèi)容誰達到一定數(shù)量。農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)要整合語言、文字、形象化和電化教育, 引導(dǎo)公民克服忌諱恐懼心理, 糾正偏見和歧視行為[8]。

4.9 不斷優(yōu)化財政投入的方向是重要的政策推動力

首先, 財政投入應(yīng)該向基層傾斜, 為農(nóng)村社區(qū)HMID提供專項發(fā)展資助。

其次, 對疫苗可控制的傳染病如肺炎、流感、甲型和乙型肝炎等, 疫苗接種應(yīng)列入免費或進入醫(yī)保目錄。

第三, 對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中新發(fā)的急性傳染病病人實行免費救治。

由于對新發(fā)傳染病的致病機理、流行特點和傳播規(guī)律認識不足, 流行趨勢很難預(yù)測;在初期無有效或及時的治療控制措施, 被送醫(yī)者某種程度上是“試驗品”, 易出現(xiàn)過度防護、治療和檢查的情況而產(chǎn)生高昂的費用;病人無權(quán)選擇不治療;新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷有限, 政府要求醫(yī)療機構(gòu)不能因費用延誤救治, 形成了先期費用由患者自付和醫(yī)院先行墊付的局面, 有失公正公平合理;病人在恐懼和治療費用壓力等下可能逃避隔離。因此新發(fā)急性傳染病的防治是社會問題[4]。目前強制隔離治療經(jīng)費的保障機制仍處于缺位狀態(tài)。

《傳染病防治法》規(guī)定國家對患有特定傳染病的困難人群實行醫(yī)療救助, 減免醫(yī)療費用?！锻话l(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急條例》規(guī)定各級政府應(yīng)保障因突發(fā)事件致病、致殘人員得到及時有效的救治。建議:政府承擔新發(fā)急性傳染病患者的診治費用符合公共利益, 政府應(yīng)設(shè)立公共安全救治基金實行免費救治。將非新發(fā)的急性傳染病相關(guān)治療費用納入醫(yī)保報銷范圍。

參考文獻

[1]Elaine S Scott.Perspectives on healthcare leader and leadership development[J].Journal of Healthcare Leadership, 2010, 22 (4) :85-90.

[2]Zhu FC, Huang SJ, Wu T, et al.Epidemiology of zoonotic hepatitis E:a community-based surveillance study in a rural population in China[J].PLoS One, 2014, 9 (1) :87154.

[3]李學(xué)芳, 宋昱怡.加快基層醫(yī)院傳染病管理系統(tǒng)研發(fā)與應(yīng)用[J].基層醫(yī)學(xué)論壇, 2008, 12 (10) :插1.

[4]傅鴻鵬, 何倩, 王競波, 等.北京市流動人口傳染病管理措施及政策執(zhí)行情況研究[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2008, 24 (2) :103-105.

[5]王競波, 傅鴻鵬, 何倩, 等.公共政策視角下北京市流動人口傳染病管理的主體構(gòu)建[J].衛(wèi)生軟科學(xué), 2008;22 (2) :170-173.

[7]類鳳娟, 趙維芹.基層疾病預(yù)防控制體系建設(shè)現(xiàn)狀及存在的問題探討[J].中國初級衛(wèi)生保健, 2007, 21 (2) :53.

[8]范元德, 何秀玲, 陳睿, 等.健康教育與健康促進工作在基層疾病預(yù)防機構(gòu)中存在的問題及對策[J].中國初級衛(wèi)生保健, 2009, 23 (7) :56-57.

社區(qū)健康管理模式 篇10

當下,通過健康管理提高人群健康水平正在成為社會共識,但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康管理工作的效率和人群覆蓋率仍然偏低,服務(wù)需求和供給的矛盾仍然突出,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念、服務(wù)模式等亟需做出相應(yīng)調(diào)整。山西省大同市城區(qū)北關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下稱中心)為解決這一問題,從2012年5月起開始探索實踐社區(qū)健康管理雙向互動模式,現(xiàn)已取得良好成效。

1提升供需雙方的內(nèi)動力,落實健康管理的有效措施

在社區(qū)健康管理中,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是衛(wèi)生服務(wù)的提供方,以高血壓、糖尿病、冠心病和腦卒中患者以及65歲以上老年人為重點的社區(qū)居民是社區(qū)健康管理的需求方,雙向互動模式在供需兩方均取得良好成效。

1.1供方:主動服務(wù)理念得到強化,健康管理服務(wù)能力大幅提升

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為健康管理服務(wù)的提供方,一改過去“坐堂式”醫(yī)療服務(wù),主動深入基層,深入社區(qū),深入家庭,以主動服務(wù)的理念為先導(dǎo),服務(wù)的相關(guān)措施落實到位,主要表現(xiàn)為以下幾個方面。

一是破解了居民建檔率低的難題。健康檔案是健康管理開展的基礎(chǔ),按照2013年 《山西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核辦法》(以下稱《考核辦法》)居民健康管理的要求:居民健康檔案建檔率應(yīng)達到70%,規(guī)范建檔率達到40%,真實率達到90%。2012年中心整體搬遷,新接管服務(wù)的拆遷安置社區(qū),其建檔率不足20%,依靠居民主動到中心建檔,完成 《考核辦法》 的要求面臨很大困難。通過雙向互動的模式探索實踐,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全體員工主動入戶服務(wù),截至2013年年底,所服務(wù)的社區(qū)中,新建安置小區(qū)岳翠園已入住4 754戶,已建檔3 328戶,建檔率約為70%;御河西路沿線家屬區(qū)是中心管轄最久的社區(qū),住戶有846戶,建檔率已達100%,真實率達98%,中心服務(wù)的總?cè)丝谶_到23 540人。

二是改善了經(jīng)營狀況,實現(xiàn)盈虧平衡。中心的經(jīng)營狀況從一個側(cè)面反映了服務(wù)的互動效益,同時,也是中心可持續(xù)發(fā)展的重要條件。實施互動模式兩年來已實現(xiàn)了盈虧平衡,其中社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)收入的增長最為明顯。

三是激發(fā)了服務(wù)潛力,提高了中心的服務(wù)品質(zhì)。在主動提供服務(wù)的過程中,曾一度受忽視的醫(yī)技科室和其他非臨床科室的健康管理服務(wù)潛力得到有效激發(fā),尤其是員工在主動服務(wù)中獲得了職業(yè)滿足感和自我價值的提升,自我發(fā)展需求的實現(xiàn)又推動員工在服務(wù)中保持高度專業(yè)、熱情、耐性和服務(wù)積極性,中心的服務(wù)品質(zhì)整體提升,2013年被市社管中心評為全市模范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,并成為市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員培訓(xùn)基地,中心的認可度和美譽度進一步提高。

1.2需方:提高了個體干預(yù)的依從性,整體提升了群體健康素養(yǎng)

雙向互動模式體現(xiàn)在需方的成效,突出表現(xiàn)在變過去的“要我做”為“我要做”,且居民對健康管理的“知—信 —行”的自覺性明顯增強。

一是以健康體檢為重點的個體干預(yù)和健康促進效果明顯。開展體檢篩查是做好居民健康管理的重要手段。中心于2012年起,主動擴大免費體檢的人群范圍。對高血壓、 糖尿病、冠心病和腦卒中等慢性病患者,65歲以上老年人和精神病患者每年免費體檢一次,項目包括外科(身高、體重、脊柱、腰圍)、內(nèi)科(血壓)、胸片、心電圖、B超、血檢(肝功能、腎功能、血糖、血脂)、尿檢、口腔、視力及眼底檢查;健康人群以戶為單位,每年每戶免費體檢健康居民1名,體檢項目包括內(nèi)科、外科加上居民自選兩項。對慢性病人、老年人、高危人群和健康人群均進行健康信息監(jiān)測,實施健康教育和個體干預(yù)、扎實做好一、二級預(yù)防。

2013年體檢人數(shù)3 812人,2014年截至8月底,體檢人數(shù)2 436人。對已體檢居民先進行初篩,選取未接受其他健康干預(yù)的居民進行以下隨機統(tǒng)計:(1)隨機抽取100份健康居民體檢表(自選四項),其中,脂肪肝34人,慢性支氣管炎16人,慢性阻塞性肺病2人,膽結(jié)石8人,膽囊息肉2人。(2)隨機抽取100名連續(xù)兩年參加居民健康體檢,且在第一年查出重度或中度脂肪肝的居民,第二年轉(zhuǎn)為輕度和脂肪肝消失的10人。(3)隨機抽取100名連續(xù)兩年體檢且在第一年都查出體重超標的居民(BMI>24),統(tǒng)計出第二年體重有所下降的居民數(shù)為14人。

二是慢病管理率和隨訪依從性提高。中心在慢病紙質(zhì)檔案科學(xué)管理的同時進行信息化管理。截至2014年8月, 已建慢病檔案數(shù)為2 052份,其中高血壓1 260份,糖尿病497份,冠心病225份,腦卒中70份。高血壓管理率達100%,規(guī)范管理數(shù)888份,規(guī)范管理率80%,血壓控制率54%;糖尿病管理率達100%,規(guī)范管理數(shù)204份,規(guī)范管理率91%,血糖控制率60%。

三是居民主動接受健康教育,對健康宣傳響應(yīng)積極。 中心與社區(qū)居委會共同組織開展健康教育活動,2013年共開展深入社區(qū)的公共健康咨詢12次,中心專家講座8場, 參與人次超過2 800人次。健康教育宣傳材料方面,按照上級要求印發(fā)的共20種,年發(fā)放量為2萬冊;中心根據(jù)居民需求所印刷健教材料(如中藥煎服常識、冬病夏治方法和母乳喂養(yǎng))共9種,年發(fā)放量超過5 000份。

2多措并舉,積極探索并初步構(gòu)建了雙向互動模式

衛(wèi)生服務(wù)的端口前移和重心下沉的政策,是發(fā)展社區(qū)健康管理的重要指導(dǎo)思想,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)定位更加明確。但在現(xiàn)實中,大多社區(qū)健康管理都曾經(jīng)歷過因供需雙方相互影響而形成的系統(tǒng)性難題,主要表現(xiàn)為:公眾對健康管理認知度普遍偏低,某項調(diào)查中,僅有11.1%的居民認為自己比較了解健康管理,46.4%的居民完全不了解[2];將健康體檢等同于健康管理,忽視健康教育的作用, 健康教育活動的開展率和響應(yīng)度都不足;中心“坐堂式” 服務(wù)意識仍根深蒂固,加之對健康管理的知識和實踐經(jīng)驗不足,健康管理效率整體偏低。

中心運用系統(tǒng)思維,以提高健康水平為目的,以問題為導(dǎo)向,面對上述問題,實施多措并舉,綜合實施,積極探索并初步構(gòu)建了穩(wěn)定的雙向互動模式。

2.1建立了責權(quán)明晰的組織和多項配套制度

一是協(xié)調(diào)組織職能,以穩(wěn)定的組織推動健康管理深入社區(qū)。按照健康管理的系統(tǒng)性要求,中心管理層在明確各科室責、權(quán)、利的同時,加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào);在組織設(shè)計科學(xué)的基礎(chǔ)上,優(yōu)化組織結(jié)構(gòu),例如加強了體檢科的人員配置,并調(diào)任經(jīng)驗豐富的主管護師全面負責體檢科日常管理,滿足日益增長的健康體檢需求;加強組織文化建設(shè), 建立了“知識和業(yè)務(wù)”雙主題的員工講壇,讓每一位員工走上講臺,鼓勵個人研究和集體分享,賦予每一位員工職業(yè)尊嚴感和自豪感。

二是面向需求,運用制度建設(shè),規(guī)范了健康管理的服務(wù)標準。健康管理服務(wù)既是知識密集型服務(wù),也是勞動密集型服務(wù),制度的配套建設(shè)為中心推進工作落實提供了強有力的保證。為此,中心開發(fā)了健康管理工作指南,將有個體化差異的健康管理各項服務(wù)規(guī)范化和制度化,面對服務(wù)人群的不斷擴大,工作指南的應(yīng)用提高了中心的服務(wù)效率。建立了主動跟蹤隨訪制度,以健康信息管理科為主力的醫(yī)務(wù)人員按照“社區(qū)公告通知→電話提醒→社區(qū)門診隨訪→不便門診隨訪的患者進行電話/上門隨訪”的隨訪制度,主動跟蹤隨訪,保證慢病的隨訪率,積極回應(yīng)患者訴求,通過隨訪,強化了個體干預(yù)。

2.2組建了多種服務(wù)團隊,加強了多元人才的引進和培養(yǎng)

一是面向不同需求,跨科室組建服務(wù)團隊。中心在實踐中發(fā)現(xiàn),健康管理的綜合性和連續(xù)性要求服務(wù)團隊具有相對穩(wěn)定性和知識技能互補性。為此,中心建立了4支以全科醫(yī)師、全科護士和健康信息管理人員為主力的慢性病管理團隊,服務(wù)4個片區(qū)的居民;建立了兩支以醫(yī)技輔助科室醫(yī)師和體檢科主檢醫(yī)師為主力的社區(qū)體檢團隊,輪流負責中心體檢和社區(qū)流動體檢;建立了一支以中醫(yī)科和康復(fù)科醫(yī)師以及預(yù)防保健科全科護士為主力的健康教育團隊,開展健康講座和公共健康咨詢服務(wù)。

二是發(fā)現(xiàn)服務(wù)短板,有針對性地培養(yǎng)人才隊伍。在以團隊提供服務(wù)的過程中,通過團隊服務(wù)效果的比較,發(fā)現(xiàn)各自的服務(wù)短板。通過有梯度、有針對性的培訓(xùn),不斷更新健康管理專業(yè)知識和人文素養(yǎng),定期開展如健康教育和溝通技能等相關(guān)培訓(xùn),提高服務(wù)能力,使得團隊的每一位成員都可獨擋一面。強調(diào)責任共擔,激勵各個服務(wù)團隊共同學(xué)習(xí),個人研究和集體分享相結(jié)合,綜合提高人才隊伍的素質(zhì)。

2.3充分運用激勵手段,提升了供需雙方投身服務(wù)的內(nèi)在動力

一是中心將健康管理服務(wù)項目納入績效考核,設(shè)計有激勵性的考核制度。健康管理服務(wù)的過程需要團隊成員互相配合,但是,對協(xié)作性要求較高,給績效考核標準的建立增加了難度。改變過去“一刀切”的績效獎金,中心管理層與一線服務(wù)團隊共同制定了多種績效考核表,將服務(wù)分解至單人可完成的程度,并根據(jù)難易程度賦予績效獎金,保證績效分配的合理性,保持較高的工作積極性,保證工作質(zhì)量,具體有 《基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效表》、《入戶建檔績效表》和《健康體檢績效表》 等。例如,將入戶建檔分解為“信息采集——紙質(zhì)檔案的書寫——電子檔案錄入”三個部分,每完成一部分可作績效獎金累計,月底統(tǒng)一結(jié)算,該項費用由市衛(wèi)生局基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項賬戶于次月核算撥付。

二是以簽約家庭醫(yī)生為契機,引導(dǎo)居民參與社區(qū)健康管理的各個環(huán)節(jié)。以家庭為單位,建立健康檔案并與家庭醫(yī)生進行簽約是享受中心各項服務(wù)的前提條件。利用與家庭醫(yī)生簽約的“契約效應(yīng)”,引導(dǎo)慢性病患者配合隨訪,降低失訪率,接受用藥和生活方式指導(dǎo)。另外,設(shè)計對健康居民有吸引力的服務(wù)項目,加強家庭與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的緊密性。例如,簽約的居民可免費享受健康體檢,免出診費,享受上門醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),憑簽約卡享受臨床輔助檢查和中醫(yī)診療的優(yōu)惠等。

2.4 “軟硬兼施”,優(yōu)化了健康管理的服務(wù)體驗

一是合理利用信息技術(shù),提升了中心信息化水平。信息化是使得服務(wù)項目流程化的基礎(chǔ)手段,服務(wù)項目流程化是提高患者滿意度的有效措施之一[3]。通過健康信息管理科的維護健康檔案管理軟件,及時、準確地更新信息,家庭醫(yī)生對居民健康的日常管理效率提高;利用中心微信平臺,預(yù)防保健科定期推送與健康相關(guān)的科普文章;利用健康體檢移動端軟件,體檢科指導(dǎo)居民在移動端實時讀取體檢報告,與主檢醫(yī)師互動,獲取健康促進的個體方案。中心還利用體檢管理系統(tǒng)、掛號系統(tǒng)、臨床醫(yī)囑系統(tǒng)和藥房管理系統(tǒng)等,合理設(shè)計信息流,壓縮了醫(yī)務(wù)人員的工作量,優(yōu)化了居民的服務(wù)體驗。

二是加大硬件設(shè)施投入,豐富了健康管理服務(wù)項目。 針對慢病高危人群,購進慢病早篩儀器,如眼底照相機、 四肢動脈硬化檢測儀等。針對健康群體開展非普遍的實驗室診斷服務(wù),如婦女HPV、TCT等檢測項目,通過服務(wù)外包降低居民檢查費用。針對老年人群,集中資源建設(shè)特色醫(yī)療科室,如中醫(yī)科、理療科和針灸科等,滿足老年人養(yǎng)生、保健和康復(fù)的需求。

3思考與建議

經(jīng)過互動模式的探索與實踐,中心在社區(qū)健康管理方面取得了一定的成績,在工作中,我們也深切體會到成績的取得需要包括市衛(wèi)生局、社管中心在內(nèi)的政府部門、中心員工和社區(qū)的支持,互動模式的長效化還需各方協(xié)調(diào)配合,共同努力。

3.1強調(diào)政府角色,保障社區(qū)健康管理可持續(xù)發(fā)展

社區(qū)健康管理的可持續(xù)發(fā)展依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自身建設(shè),創(chuàng)新管理是十分重要的,而政府在社區(qū)健康管理中扮演著支持者和監(jiān)管者的重要角色。

一是加大投入,保證社區(qū)健康管理的資金支持。要做好成本核算,根據(jù)經(jīng)費數(shù)量、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)能力和保障社區(qū)居民健康的需要確定投入的資金和設(shè)備,使有限的資金發(fā)揮最大效益。保證人員經(jīng)費的開支,加大財政撥款收入在中心總收入的比例,避免社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將過多的精力投入到醫(yī)療活動上,而忽略了健康管理的服務(wù)。

二是進一步加強政策落實與制度創(chuàng)新。結(jié)合新醫(yī)改的頂層制度設(shè)計,將中心建設(shè)和健康管理工作納入制度性安排,加強前瞻性研究,推進人事制度改革,打破人才壁壘。加快落實衛(wèi)生事業(yè)單位人員合同制聘用,在編制不足的情況下,對于社區(qū)健康管理急需引進和聘用的人才要放寬政策;加快打通社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級對口醫(yī)院的幫扶和互動渠道,加強社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè);加快落實多點執(zhí)業(yè)等政策,搭建社區(qū)人才平臺,聘請專家坐診,打通上下轉(zhuǎn)診渠道和人才流動渠道,與上級醫(yī)院建立長期合作制度,開展中心員工分批進修,不斷提高業(yè)務(wù)水平。在推進和完善醫(yī)聯(lián)體的設(shè)計和實施中,為社區(qū)利用綜合醫(yī)院人才、技術(shù)和健康管理經(jīng)驗等方面進行制度創(chuàng)新,因地制宜、因時制宜的發(fā)展社區(qū)健康管理。

3.2緊貼需求,突出復(fù)合型人才培養(yǎng),使之制度化

以山西省衛(wèi)計委為統(tǒng)籌和主導(dǎo),設(shè)計符合服務(wù)需求的規(guī)范化人才培養(yǎng)方案,建設(shè)包括全科醫(yī)師、社區(qū)護士、健康管理師和營養(yǎng)師等多元化、復(fù)合型社區(qū)健康管理人才隊伍。健康管理是基于居民個人和家庭健康(下轉(zhuǎn)第29頁) 檔案基礎(chǔ)上的個性化的健康事務(wù)管理服務(wù),它是建立在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)和信息化管理技術(shù)等基礎(chǔ)上,從社會、心理、環(huán)境、營養(yǎng)和運動的角度對每個居民和家庭進行全面的健康保障服務(wù)。然而,現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員學(xué)歷低、知識結(jié)構(gòu)單一,不具備綜合運用預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和心理學(xué)等各種科學(xué)技術(shù)和知識的基本能力[4],因而,所提供的醫(yī)療、咨詢服務(wù)還不能滿足群眾日益增長的健康需求。

3.3中心的自身建設(shè)必須與時俱進,堅持管理創(chuàng)新

社區(qū)的健康管理服務(wù)仍處于探索建設(shè)階段,尚未形成成熟有效的模式,在政策指導(dǎo)和政府主管的前提下,中心要充分發(fā)揮主觀能動性,加強自身組織建設(shè)、人才隊伍、 技術(shù)建設(shè)和發(fā)展平臺建設(shè)。堅持以“奉獻利他”為核心的職業(yè)精神,秉承社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的公益性,將社會效益放在中心發(fā)展的首要位置,提高中心的綜合服務(wù)能力。以職業(yè)精神為引導(dǎo),與時俱進,不斷優(yōu)化制度,堅持管理創(chuàng)新。中心建設(shè)的核心是把人才留住[5],要為全科醫(yī)生和全科護士為主體的社區(qū)衛(wèi)生人員提供科學(xué)的職業(yè)生涯規(guī)劃,從職業(yè)發(fā)展和社會地位等方面提高全科醫(yī)生崗位的吸引力[6], 才能充分開發(fā)其在崗位上的敬業(yè)和奉獻精神。

3.4發(fā)揮中醫(yī)在社區(qū)健康管理中的積極作用

中醫(yī)治未病理念與健康管理目的相符。規(guī)范化的現(xiàn)代健康管理的概念雖源于美國,但是在中醫(yī)學(xué)文獻中“圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂,此之謂也”與健康管理的思路不謀而合[7]。中醫(yī)中藥本身價廉、簡便和易得的特點,可降低服務(wù)成本[8]。中醫(yī)養(yǎng)生保健與健康管理相結(jié)合, 更易被居民接受。中國人自古有按季進補等運用中醫(yī)進行養(yǎng)生保健的習(xí)慣。中藥、針灸等中醫(yī)治療手段安全、方便,更符合國人的健康消費觀念,所以將中醫(yī)中藥運用到社區(qū)健康管理中更容易為廣大居民接受。為中醫(yī)藥參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)創(chuàng)造良好的發(fā)展環(huán)境,提高社區(qū)衛(wèi)生綜合性服務(wù)能力,滿足居民對中醫(yī)藥特色衛(wèi)生服務(wù)需求的目的。這是全面深化和提升社區(qū)中醫(yī)藥特色衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的重要舉措,對中醫(yī)藥特色在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展有著重要的歷史意義[9]。按照中西醫(yī)結(jié)合并重的思想,在社區(qū)健康管理中應(yīng)更重視中醫(yī)中藥的應(yīng)用,為提高人群健康水平貢獻力量。

摘要：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展健康管理是衛(wèi)生事業(yè)重心下移、關(guān)口前移,做好健康促進工作的重要舉措。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和居民作為供需兩方,健康管理工作的開展落實困難,存在系統(tǒng)性和綜合性的難題。本文通過對已初步建立雙向互動模式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行階段性總結(jié),探討分析開展社區(qū)健康管理服務(wù)的可行模式,為我國社區(qū)健康管理的發(fā)展提供有益的借鑒。

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