近年來，隨著老齡化程度加深，高血壓、糖尿病、腦卒中等患病率顯著上升，慢性病人群急劇增加。慢性病管理是一個長期、動態(tài)、連續(xù)、周而復始的過程，只有長期堅持，通過有目標、有指導、有計劃、有跟蹤的個人健康的改善和促進，才能更好地促進健康、擁有健康。同時，居民對現(xiàn)有慢性病管理和服務(wù)的供給模式、精準服務(wù)需求的提升，現(xiàn)有慢性病防治技術(shù)和策略流程亟需優(yōu)化。
機構(gòu)介紹
上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立于2007年，轄1個分中心、8個衛(wèi)生服務(wù)站和1個村衛(wèi)生室。中心總服務(wù)面積33.27平方公里，服務(wù)人口約24萬。中心始終秉承“愛心、和諧、品質(zhì)、卓越”的理念，以“立足社區(qū)、面向家庭、優(yōu)質(zhì)便捷、綜合服務(wù)”為工作方針，不斷提升服務(wù)質(zhì)量，打造服務(wù)品牌，深入社區(qū)送醫(yī)送藥送健康，為社區(qū)居民健康保駕護航，為構(gòu)建和諧醫(yī)患添磚加瓦。
方案設(shè)計
中心全新打造社區(qū)健康管理中心，由“慢性病健康管理支持中心+健康科普長廊+健康管理門診+掌上家醫(yī)”組成，融預防、保健、醫(yī)療、檢測、康復、健康科普于一體的社區(qū)健康管理體系。通過信息化管理，不斷優(yōu)化門診布局，合理規(guī)劃各區(qū)域功能，一站式健康管理使服務(wù)路線更清晰，服務(wù)流程更簡約，不斷提升轄區(qū)居民的健康管理水平和群眾的獲得感、幸福感、安全感。
實施過程
1.慢性病健康管理支持中心
慢性病健康管理支持中心擁有獨立房間，面積達54平方米，內(nèi)含肺功能儀、血壓儀、血糖儀、身高體重測量儀等多種標準化采集設(shè)備，可針對高血壓、糖尿病、慢阻肺等慢性病進行共病綜合管理。支持中心面向所有市民免費開放，可在醫(yī)務(wù)人員和志愿者的幫助下完成各項自檢。
通過開展慢性病綜合危險因素精準化采集和監(jiān)測，提供慢性病風險評估、疾病篩查、監(jiān)測隨訪、綜合干預和健康教育等健康管理服務(wù)，推動社區(qū)慢性病健康管理核心服務(wù)的規(guī)范化、綜合化、精準化、標準化，為家庭醫(yī)生服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、分級診療服務(wù)提供有力支撐。
2.健康科普長廊
在公共區(qū)域設(shè)計了40米長的健康科普長廊，將文字圖片、多媒體視頻、模具展板充分融合，著力打造趣味性、故事性、普及性健康科普知識園地。還通過定期舉辦健康講座、健康教育活動，向社區(qū)居民普及健康知識，提高大眾的健康意識，使人們養(yǎng)成良好的生活習慣，預防疾病的發(fā)生。
3.健康管理門診
中心不斷完善家庭醫(yī)生團隊配置，組建了4個片區(qū)大團隊、9個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（室）和 50支家庭醫(yī)生團隊。以1名家庭醫(yī)生、1名護士兼健康管理師為家庭醫(yī)生團隊核心成員，通過預防、中醫(yī)、康復、醫(yī)技等技術(shù)力量，強化團隊的藥事、健康管理、中醫(yī)康復、心理咨詢等服務(wù)。
在堅實的家醫(yī)服務(wù)團隊基礎(chǔ)上，健康管理中心針對社區(qū)常見慢性病，開設(shè)高血壓、糖尿病 、呼吸系統(tǒng)疾病 、腦卒中、心血管疾病、骨關(guān)節(jié)病、慢性腎臟?。–KD）、消化疾病及社區(qū)腫瘤9個專病門診，開展疾病早篩查，邀請二三級醫(yī)院高年資專家坐診，指導社區(qū)醫(yī)務(wù)人員制定標準化診療路徑，讓轄區(qū)居民在家門口就能獲得便捷、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)的醫(yī)療健康服務(wù)。除了專家下沉、技術(shù)下沉外，三甲醫(yī)院?？扑幤芬餐较鲁?，吸引居民回歸社區(qū)，扎實推進基層醫(yī)療“網(wǎng)底”功能。
4.掌上家醫(yī)
中心創(chuàng)新建設(shè)并啟用“掌上家醫(yī)”，設(shè)有醫(yī)生端、居民端、管理端。居民可以通過手機打開掌上家醫(yī)小程序，在線享受家庭醫(yī)生簽約相關(guān)服務(wù)，如自助查詢家醫(yī)排班、在線咨詢、用藥目錄查詢、醫(yī)院服務(wù)項目、科普知識，還可自行記錄血壓、血糖等健康數(shù)據(jù)，進行健康風險評估等，享受優(yōu)質(zhì)健康服務(wù)。
5.標準化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
結(jié)合為民辦實事項目建設(shè)，中心已建成7個標準化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，其中靜華、曙光衛(wèi)生站成功創(chuàng)建上海市中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。除常規(guī)配置外，標準化站點還配有24小時動態(tài)血壓儀、24小時動態(tài)心電圖、智能健康指環(huán)血氧檢測等特色檢查項目，藥房配備380種藥品目錄，開設(shè)抽血化驗服務(wù)，化驗項目與嘉定區(qū)中心醫(yī)院（二級醫(yī)院）一致，并有醫(yī)聯(lián)體內(nèi)專家定期坐診，打造基層15分鐘慢性病管理網(wǎng)絡(luò)。
效果評估
南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以高血壓、糖尿病等慢性病患者健康管理為突破口，融合健康自測、科普宣教、專病門診、3+X家醫(yī)門診，實現(xiàn)“醫(yī)防融合”“全專結(jié)合”的有機融合，形成了一條預防、醫(yī)療、慢病管理為一體的服務(wù)鏈條。2023年1-11月，中心慢病（全科）門診量達29.5萬人次；2023年6-11月，自助健康檢測人數(shù)達1.3萬人次。
思考與討論
從“保治病”轉(zhuǎn)向“保健康”，構(gòu)建慢病“醫(yī)防融合”一站式健康服務(wù)新模式，南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將打造成為可復制、能推廣、創(chuàng)新性的樣板社區(qū)，提高健康管理服務(wù)的質(zhì)量，全方位全周期守護居民健康，提升居民滿意度和獲得感。
END
供稿：上海市嘉定南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
編輯：王凡 校審：黃凌峰返回搜狐，查看更多
責任編輯：
