1.正確認(rèn)識和處理阿片類藥物不良反應(yīng)

?       阿片類藥物是治療中重度疼痛的最主要藥物,但與阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)可能制約其臨床應(yīng)用。

?       便秘是阿片類藥物最不易耐受的重要不良反應(yīng)之一.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科李占林
阿片類藥物其他常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐和嗜睡,患者通常在一周內(nèi)耐受;較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)如通氣不足,患者也極易耐受;而患者最不易耐受的不良反應(yīng)就是便秘。臨床上甚至大量使用緩瀉劑,某些患者的便秘癥狀仍然持續(xù)存在。

2.阿片類藥物的不良反應(yīng)

?       常見于用藥初期或過量用藥時

?       不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度??個體差異較大

?       積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng)。

?       預(yù)防及處理藥物副反應(yīng)與疼痛治療本身同樣重要；

?       應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類止痛藥副反應(yīng)作為止痛治療計(jì)劃的重要組成部分。

3.阿片類藥物不良反應(yīng)的處理原則

?       對便秘以外的副作用，患者都會逐漸耐受。

?       首先應(yīng)排除可能引起類似癥狀的其他原因注重預(yù)防

?       從小劑量開始-規(guī)范劑量滴定方法給藥；

?       與對癥藥物如緩瀉劑等合并使用；

?       密切觀察病情變化，對少見-嚴(yán)重的不良反應(yīng)需及時發(fā)現(xiàn)及處理。

4. 便秘??終身不耐受

?       發(fā)生率約為90%?100%，大多數(shù)患者需使用緩瀉劑預(yù)防便秘。值得重視的是，患者不會因長期用藥而對便秘產(chǎn)生耐受。某些患者出現(xiàn)惡心、嘔吐往往還可能與便秘有關(guān)，通暢大便則可能緩解這些患者的惡心嘔吐癥狀。因此，預(yù)防和治療便秘不良反應(yīng)始終是阿片類藥物止痛治療期不容忽視的問題。醫(yī)生一旦為患者處方阿片類止痛藥，就應(yīng)該同時處方預(yù)防便秘的緩瀉劑。

5. 預(yù)防措施

?       1.足夠飲水，多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動；

?       2.緩瀉劑：適當(dāng)使用番瀉葉、麻仁丸等緩瀉劑

?       3.調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，調(diào)整緩瀉劑用藥劑量，養(yǎng)成有規(guī)律排便的習(xí)慣；

?       4.如果患者三天未大便，就應(yīng)給予更積極的治療。

6.治療

?       評估便秘原因及程度；

?       增加刺激性瀉藥的劑量；

?       重度便秘可選擇其中一種強(qiáng)效瀉藥（容積性瀉藥）：氯化鎂30~60ml，qd；比沙可定2~3片，qd；比沙可定灌腸qd；乳果糖30~60ml，qd；山梨醇30ml，q12小時連用三次，必要時重復(fù)用藥；

?       必要時灌腸：磷酸鈉溶液、鹽水或自來水灌腸；

?       考慮使用胃腸動力藥：例如，甲氧氯普安，10-20mg口服qid；

?       必要時減少阿片類藥劑量，合用其他止痛藥；

?       考慮通過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)來盡可能降低阿片類藥物劑量。

?       口服小劑量納洛酮可部分緩解癥狀

?       便秘是阿片類藥物最頑固的不良反應(yīng)，長期使用口服劑與經(jīng)皮貼劑便秘發(fā)生率無顯著差異

7. 惡心、嘔吐??短期耐受

?       發(fā)生率分別為10%~40%、30%~40%，一般發(fā)生于用藥初期，癥狀大多在4-7天內(nèi)緩解。既往化療等治療惡心、嘔吐反應(yīng)嚴(yán)重者，初用阿片類藥物容易惡心、嘔吐?；颊叱霈F(xiàn)惡心、嘔吐時，應(yīng)排除其他原因所致的惡心、嘔吐 (如便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療或高鈣血癥等)。患者對此副反應(yīng)易產(chǎn)生耐受性，因此，如果患者既往沒有此副反應(yīng)歷史，就沒有必要常規(guī)預(yù)防性使用止吐藥。

8. 惡心、嘔吐的預(yù)防措施

初用阿片類藥的第一周內(nèi)，最好同時給予甲氧氯普安等止吐藥預(yù)防，如果惡心癥狀消失，則可停用止吐藥。

9. 惡心、嘔吐的治療

?       根據(jù)可能的病因選擇藥物

?       輕度選用胃復(fù)安，或氯丙嗪，或氟哌啶醇。

?       重度：按時給予上述藥，必要時用5-羥色胺拮抗劑（如格拉司瓊、恩丹西酮等）。由于可引起便秘，務(wù)必謹(jǐn)慎使用。

?       癥狀持續(xù)1周以上者需減少阿片類用量，或換用藥物，或改變用藥途徑。

10. 阿片誘導(dǎo)惡心、嘔吐作用機(jī)制及其處理

作用機(jī)制

臨床表現(xiàn)

止吐藥物

延髓化學(xué)受體感受區(qū)受到刺激

阿片給藥后即刻出現(xiàn)惡心和/或嘔吐反應(yīng)

胃復(fù)安、甲哌氯丙嗪、氯丙嗪、氟哌啶醇，皮質(zhì)類固醇或勞拉西泮

腦前庭敏感性提高

患者出現(xiàn)明顯的與運(yùn)動相關(guān)的惡心、嘔吐或眩暈

東莨膽堿，美克洛嗪或勞拉西泮

胃竇部收縮節(jié)律增強(qiáng)

餐后飽腹，厭油膩或嘔吐

胃復(fù)安

11. 呼吸抑制??短期耐受

?       呼吸抑制是阿片類藥物最嚴(yán)重的副反應(yīng)，也是嗎啡的一個最令人擔(dān)心、最容易使人誤解的副作用。但如果逐漸增加阿片劑量，呼吸抑制并不常見。臨床上，鎮(zhèn)靜嗜睡或意識模糊的患者可發(fā)生嚴(yán)重的呼吸抑制?；颊叱霈F(xiàn)呼吸頻率下降并非呼吸抑制的準(zhǔn)確指標(biāo)。

12. 阿片類藥過量和中毒臨床表現(xiàn)

?       針尖樣瞳孔；

?       呼吸抑制（次數(shù)減少<8次/分鐘，和或潮氣量減少，潮式呼吸，發(fā)紺），嗜睡狀至昏迷，骨骼肌松弛，皮膚濕冷，有時可出現(xiàn)心動過緩和低血壓。

13. 總的處理原則

?       考慮到患者可出現(xiàn)撤藥綜合癥或疼痛反復(fù)發(fā)作，故只有在患者出現(xiàn)癥狀性呼吸抑制時才使用納洛酮解救。對于疼痛門診來說，常規(guī)備用納洛酮是必要的。

?       如果阿片血漿濃度達(dá)到峰值且患者處于清醒狀態(tài)時，應(yīng)立即停藥及監(jiān)視患者直至呼吸狀態(tài)改善；

?       若患者處于不清醒狀態(tài)及呼吸抑制時，解救治療如下：建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣，呼吸復(fù)蘇，使用阿片拮抗劑：納洛酮0.2~0.4mg加入10~20ml生理鹽水中靜脈緩慢推注，或多次小劑量注射納洛酮（10ml生理鹽水含0.1mg納洛酮），必要時每2分鐘增加0.1mg。輸注速度根據(jù)病情決定，嚴(yán)密監(jiān)測，直到患者恢復(fù)自主呼吸。解救治療應(yīng)考慮到阿片類控釋片可在體內(nèi)持續(xù)釋放的問題?？诜盟幹卸菊?，必要時洗胃。

14.尿潴留--短期耐受

?       與鎮(zhèn)痛治療有關(guān)的尿潴留是由于嗎啡類藥物增加平滑肌張力，使膀胱括約肌張力增加、膀胱痙攣而導(dǎo)致尿潴留。尿潴留發(fā)生率低于5%。某些因素可能增加尿潴留發(fā)生的危險性，例如：老年患者，且同時使用鎮(zhèn)靜劑，腰麻術(shù)后，合并前列腺增生癥等。在腰椎麻醉術(shù)后，使用阿片類藥物發(fā)生尿潴留的危險率可能增加至30%。在同時使用鎮(zhèn)靜劑的患者中，尿潴留發(fā)生率可能高達(dá)20%。

?       預(yù)防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑。避免膀胱過度充盈，給患者良好的排尿時間和空間。

?       治療：誘導(dǎo)自行排尿可以采取流水誘導(dǎo)法，或熱水沖洗會陰部和（或）膀胱區(qū)按摩。誘導(dǎo)排尿失敗時考慮導(dǎo)尿。對于持續(xù)尿潴留難緩解的患者可考慮換用止痛藥

15. 瘙癢-短期耐受

?       評估瘙癢的其他原因（例如使用其他藥物）

?       考慮使用抗組胺藥物如苯海拉明，或異丙嗪等

?       如果癥狀無法控制，則考慮更換為另一種阿片類藥物。

?       考慮持續(xù)滴注納洛酮每小時0.25mcg/kg，最大可調(diào)整至每小時1mcg/kg，以減輕瘙癢且不減弱鎮(zhèn)痛效果。

16. 鎮(zhèn)靜作用??短期可耐受

?       鎮(zhèn)痛劑量??阿片類藥物可產(chǎn)生不同程度的鎮(zhèn)靜作用

?       處理辦法

?       排除腦轉(zhuǎn)移或是否合并使用鎮(zhèn)靜藥，高鈣血癥、脫水、缺氧等

?       重度昏睡提示血藥濃度高 應(yīng)予警惕

?       使用咖啡因、右旋苯丙胺等中樞興奮藥

17. 心血管系統(tǒng)??中度耐受

?       芬太尼??心動過緩發(fā)生率較高

?       嗎啡??組胺釋放體位性低血壓

?       杜冷丁??體位性低血壓 心肌抑制 心率增快

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