減肥手術患者圍手術期營養(yǎng)、代謝和非手術支持臨床實踐AACE2013年.doc

減肥手術患者圍手術期營養(yǎng)、代謝和非手術支持臨床實踐AACE 2013年指南要點 前 言 在美國，肥胖一直是一個重大的公共衛(wèi)生問題，2009至2010年，有超過1／3的成年人符合肥胖[依據(jù)體質指數(shù)(BMI)≥30kg/m2]標準。肥胖不僅是致死的高危因素，還會產(chǎn)生身心合并癥。實際上，肥胖不僅是一個慢性醫(yī)療問題，而且是一種真實的疾病狀態(tài)。非手術治療能使患者體重減輕5％～10％，并改善嚴重肥胖者的健康狀況，使心臟收益。而減重手術適用于臨床重度肥胖患者。目前，減重手術已被認為是治療肥胖最成功、最持久的方法。此外，雖然美國的肥胖率和減重手術率已趨于穩(wěn)定，但是重度肥胖患者仍在繼續(xù)增加，現(xiàn)在大約有1500萬人BMI≥40kg/m2。在適合手術的肥胖者中，只有1％接受了手術治療。 自2008年美國臨床內分泌醫(yī)師學會(AACE)、肥胖學會(TOS)和美國代謝與減重手術學會(ASMBS)共同制定《減重手術患者圍手術期營養(yǎng)、代謝和非手術支持臨床實踐指南》以來，有關肥胖治療的手術數(shù)據(jù)顯著增加。用“bariatric surgery”在PubMed中檢索文獻（截止到2012年12月15日），結果顯示從2008年到2012年共有14,287篇相關文獻和大約6,800條引用。因此，必須更新臨床實踐指南以指導臨床醫(yī)師。從2008年以來，袖狀胃切除術（SG）被證明是一種有效的手術，在減輕體重和治療合并癥方面與其他術式的減重手術療效相當。其他術式亦受到關注，如胃折疊術，神經(jīng)調節(jié)，內窺鏡袖狀胃切除術，但這些術式缺乏足夠的療效證據(jù)，還須更多研究，因此并未列入本臨床指南的更新。 有關減重手術治療的特殊人群的數(shù)據(jù)亦越來越多，包括輕、中度肥胖，2型糖尿病伴有Ⅰ級肥胖（BMI 30～34.9kg/m2）以及處于臨界年齡的患者。臨床研究證明腹腔鏡可調節(jié)胃束帶術（LAGB）對輕、中度肥胖患者有良好的短期療效。美國食品和藥品管理局（FDA）已經(jīng)批準將LAGB應用于BMI在30～35kg/m2的2型糖尿病患者或其他與肥胖相關的合并癥的患者。盡管還存在爭議，這一立場已被國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）認同，并建議減重手術適用于經(jīng)內科治療但血糖控制仍不理想的2型糖尿病和BMI為30kg/m2的患者。因此，代謝手術一詞被專指用于治療2型糖尿病及減少心臟代謝風險因素。一項研究顯示，代謝手術在2年后誘導2型糖尿病緩解率達72％；然而，在10年后這一數(shù)字會降低至36％。在一項近期的研究中顯示，進行RYGB治療的糖尿病患者在6年后的緩解率維持在62％?？傊?，減重手術對2型糖尿病緩解率的長期影響，目前尚缺乏更具說服力的研究。此外，對于手術后幾年復發(fā)的2型糖尿病患者，緩解期的遺留效應對他們造成的長期心血管風險影響尚未可知。糖尿病緩解的機制尚未完全闡明，除了限制卡路里和減輕重量，還出現(xiàn)了腸促胰島素分泌效應學說（SG和RYGB術式）。 最近另一個令大家感興趣的問題是有關減重手術適用的年齡范圍。在歷史上，1991年美國國家衛(wèi)生研究院（NIH）共識標準規(guī)定，用于治療肥胖的減重手術僅限于成年人，直到2003年，減重手術應用于青少年（＜20歲）不超過7％的。然而，僅在學術中心，2007-2009年接受減重手術的青少年的數(shù)量幾乎是2002-2006年的2倍，達到每年大于100例。2007-2009年隊列研究顯示的發(fā)病率及死亡率分別為2.9％和0％。 在某些研究中，年齡超過45歲亦為減重手術的風險因素之一，但是這一數(shù)據(jù)仍存在爭議。一個醫(yī)學中心單獨發(fā)表的前瞻性研究表明，年齡≥55歲的患者的減重手術死亡率是年輕患者的3倍。然而，最近納入48,378名患者的美國外科學會國家手術質量改善計劃(ACS NSQIP)顯示，高齡患者的手術死亡率與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義。但很多減重項目仍隨意劃定年齡界值在65～70歲之間，而其他項目主要考慮患者的整體健康風險和生理學狀況。 DeMaria等發(fā)表的減重手術死亡風險評分(OS-MRS)納入了5個圍手術期風險因素以預測RYGB手術后30天內的發(fā)病率和死亡率。風險因素包括年齡（≥45歲）、“超級肥胖”(BMI≥50kg/m2)、高血壓、男性和肺栓塞(PE)或其他栓塞。然而，最近一項包括4,776名減重手術患者的多中心研究未能重復OS-MRS。減重手術縱向調查（LABS）的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)血栓病史（DVT和PE）、阻塞性呼吸暫停（OSA）或功能狀態(tài)為30天內不良后果（包括死亡）的獨立預測因子(EL2,PCS)。然而，年齡和性別并非LABS分析中的預測因子(EL2,PCS)。并且，RYGB和LAGB術后30天內的死亡率僅為0.3％，較先前報道的減少。 除了已知的并發(fā)癥，減重手術的總體死亡率從2008年以來有所改善。瑞典肥胖研究（SOS）—一項納入超過2,000名減重手術患者的大型前瞻性觀察性10年隨訪

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