減肥手術(shù)患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)、代謝和非手術(shù)支持臨床實(shí)踐AACE2013年.doc

減肥手術(shù)患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)、代謝和非手術(shù)支持臨床實(shí)踐AACE 2013年指南要點(diǎn) 前 言 在美國(guó)，肥胖一直是一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，2009至2010年，有超過(guò)1／3的成年人符合肥胖[依據(jù)體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥30kg/m2]標(biāo)準(zhǔn)。肥胖不僅是致死的高危因素，還會(huì)產(chǎn)生身心合并癥。實(shí)際上，肥胖不僅是一個(gè)慢性醫(yī)療問(wèn)題，而且是一種真實(shí)的疾病狀態(tài)。非手術(shù)治療能使患者體重減輕5％～10％，并改善嚴(yán)重肥胖者的健康狀況，使心臟收益。而減重手術(shù)適用于臨床重度肥胖患者。目前，減重手術(shù)已被認(rèn)為是治療肥胖最成功、最持久的方法。此外，雖然美國(guó)的肥胖率和減重手術(shù)率已趨于穩(wěn)定，但是重度肥胖患者仍在繼續(xù)增加，現(xiàn)在大約有1500萬(wàn)人BMI≥40kg/m2。在適合手術(shù)的肥胖者中，只有1％接受了手術(shù)治療。 自2008年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)(AACE)、肥胖學(xué)會(huì)(TOS)和美國(guó)代謝與減重手術(shù)學(xué)會(huì)(ASMBS)共同制定《減重手術(shù)患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)、代謝和非手術(shù)支持臨床實(shí)踐指南》以來(lái)，有關(guān)肥胖治療的手術(shù)數(shù)據(jù)顯著增加。用“bariatric surgery”在PubMed中檢索文獻(xiàn)（截止到2012年12月15日），結(jié)果顯示從2008年到2012年共有14,287篇相關(guān)文獻(xiàn)和大約6,800條引用。因此，必須更新臨床實(shí)踐指南以指導(dǎo)臨床醫(yī)師。從2008年以來(lái)，袖狀胃切除術(shù)（SG）被證明是一種有效的手術(shù)，在減輕體重和治療合并癥方面與其他術(shù)式的減重手術(shù)療效相當(dāng)。其他術(shù)式亦受到關(guān)注，如胃折疊術(shù)，神經(jīng)調(diào)節(jié)，內(nèi)窺鏡袖狀胃切除術(shù)，但這些術(shù)式缺乏足夠的療效證據(jù)，還須更多研究，因此并未列入本臨床指南的更新。 有關(guān)減重手術(shù)治療的特殊人群的數(shù)據(jù)亦越來(lái)越多，包括輕、中度肥胖，2型糖尿病伴有Ⅰ級(jí)肥胖（BMI 30～34.9kg/m2）以及處于臨界年齡的患者。臨床研究證明腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（LAGB）對(duì)輕、中度肥胖患者有良好的短期療效。美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）已經(jīng)批準(zhǔn)將LAGB應(yīng)用于BMI在30～35kg/m2的2型糖尿病患者或其他與肥胖相關(guān)的合并癥的患者。盡管還存在爭(zhēng)議，這一立場(chǎng)已被國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）認(rèn)同，并建議減重手術(shù)適用于經(jīng)內(nèi)科治療但血糖控制仍不理想的2型糖尿病和BMI為30kg/m2的患者。因此，代謝手術(shù)一詞被專指用于治療2型糖尿病及減少心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)因素。一項(xiàng)研究顯示，代謝手術(shù)在2年后誘導(dǎo)2型糖尿病緩解率達(dá)72％；然而，在10年后這一數(shù)字會(huì)降低至36％。在一項(xiàng)近期的研究中顯示，進(jìn)行RYGB治療的糖尿病患者在6年后的緩解率維持在62％?？傊?，減重手術(shù)對(duì)2型糖尿病緩解率的長(zhǎng)期影響，目前尚缺乏更具說(shuō)服力的研究。此外，對(duì)于手術(shù)后幾年復(fù)發(fā)的2型糖尿病患者，緩解期的遺留效應(yīng)對(duì)他們?cè)斐傻拈L(zhǎng)期心血管風(fēng)險(xiǎn)影響尚未可知。糖尿病緩解的機(jī)制尚未完全闡明，除了限制卡路里和減輕重量，還出現(xiàn)了腸促胰島素分泌效應(yīng)學(xué)說(shuō)（SG和RYGB術(shù)式）。 最近另一個(gè)令大家感興趣的問(wèn)題是有關(guān)減重手術(shù)適用的年齡范圍。在歷史上，1991年美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院（NIH）共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，用于治療肥胖的減重手術(shù)僅限于成年人，直到2003年，減重手術(shù)應(yīng)用于青少年（＜20歲）不超過(guò)7％的。然而，僅在學(xué)術(shù)中心，2007-2009年接受減重手術(shù)的青少年的數(shù)量幾乎是2002-2006年的2倍，達(dá)到每年大于100例。2007-2009年隊(duì)列研究顯示的發(fā)病率及死亡率分別為2.9％和0％。 在某些研究中，年齡超過(guò)45歲亦為減重手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，但是這一數(shù)據(jù)仍存在爭(zhēng)議。一個(gè)醫(yī)學(xué)中心單獨(dú)發(fā)表的前瞻性研究表明，年齡≥55歲的患者的減重手術(shù)死亡率是年輕患者的3倍。然而，最近納入48,378名患者的美國(guó)外科學(xué)會(huì)國(guó)家手術(shù)質(zhì)量改善計(jì)劃(ACS NSQIP)顯示，高齡患者的手術(shù)死亡率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但很多減重項(xiàng)目仍隨意劃定年齡界值在65～70歲之間，而其他項(xiàng)目主要考慮患者的整體健康風(fēng)險(xiǎn)和生理學(xué)狀況。 DeMaria等發(fā)表的減重手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(OS-MRS)納入了5個(gè)圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)因素以預(yù)測(cè)RYGB手術(shù)后30天內(nèi)的發(fā)病率和死亡率。風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡（≥45歲）、“超級(jí)肥胖”(BMI≥50kg/m2)、高血壓、男性和肺栓塞(PE)或其他栓塞。然而，最近一項(xiàng)包括4,776名減重手術(shù)患者的多中心研究未能重復(fù)OS-MRS。減重手術(shù)縱向調(diào)查（LABS）的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)血栓病史（DVT和PE）、阻塞性呼吸暫停（OSA）或功能狀態(tài)為30天內(nèi)不良后果（包括死亡）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(EL2,PCS)。然而，年齡和性別并非LABS分析中的預(yù)測(cè)因子(EL2,PCS)。并且，RYGB和LAGB術(shù)后30天內(nèi)的死亡率僅為0.3％，較先前報(bào)道的減少。 除了已知的并發(fā)癥，減重手術(shù)的總體死亡率從2008年以來(lái)有所改善。瑞典肥胖研究（SOS）—一項(xiàng)納入超過(guò)2,000名減重手術(shù)患者的大型前瞻性觀察性10年隨訪

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