減肥手術(shù)，作為地地道道的舶來品，即使是在信息如此發(fā)達的今天卻仍不能得到大眾的認識和接受，甚至很多醫(yī)生同行也對其保持懷疑態(tài)度和抵觸情緒。

圖 1. 減肥手術(shù)三種手術(shù)方式，從左往右依次為：胃旁路術(shù)、袖狀胃切除術(shù)、胃綁帶術(shù)。圖片引自 surgeonrengan 網(wǎng)站 Bariatric Surgery 一文。

本人有幸跟從國內(nèi)較大的減重中心導(dǎo)師學(xué)習(xí)三年，經(jīng)歷了不少，也總結(jié)了一些經(jīng)驗，今天就從醫(yī)生的角度談?wù)勱P(guān)于減肥手術(shù)的是是非非，如有見解不到之處，歡迎補充！

減肥手術(shù)高大上？

說白了，減肥手術(shù)中最經(jīng)典也是比較復(fù)雜的胃旁路術(shù)，也就是擴大的遠端胃切除 + 加長的 Rox-en-Y 吻合。如果開腹做這個手術(shù)，我相信胃腸外科高年資主治就可以輕松拿下。因為不涉及很多胃的重要血管結(jié)扎和淋巴結(jié)清掃，相較于胃癌根治術(shù)過程會輕松很多。

可減肥手術(shù)難就難在，你得腹腔鏡下操作。

圖 2. 腹腔鏡下進行減肥手術(shù)。圖片引自 NHVoice 中 Bariatric surgery beneficial for diabetics too 一文。

而目前國內(nèi)外仍有少數(shù)醫(yī)生采用開腹方式開展這種手術(shù)，我認為這違背這個手術(shù)本身的初衷。無奈走上手術(shù)減肥的患者多數(shù)因為外貌的需求，很多是正值青春年少，你給人家肚子上開那么大一口子，以后怎么談戀愛結(jié)婚生子？所以腔鏡技術(shù)關(guān)是這個手術(shù)能否開展的最大分水嶺。

做過腔鏡下胃癌的都知道瘦子解剖清晰，手術(shù)相對容易，胖子則滿腹腔的脂肪大網(wǎng)膜堆積，暴露和操作都十分困難。而且由于腹腔容積大，建立氣腹后有時甚至需要加長器械來完成操作。有的病人肚皮厚，曲卡仿佛插在了一堵墻里，看主任使出吃奶的力只為一些普通的操作，真心覺得做減肥手術(shù)也是重體力勞動。

當然如果你能順利甚至輕松的完成減肥手術(shù)，那么腔鏡下操作，諸如縫合，分離等，一定都已經(jīng)如魚得水，這時再去開展全腔鏡下的胃癌根治術(shù)也是順水推舟的事。

我曾和主任開玩笑，減重手術(shù)可能是腹腔鏡技術(shù)運用的巔峰了，當然有些夸張了，只是在一些胖到你無法想象的人身上完成這樣一些列操作，確實挑戰(zhàn)性很大。所以并非手術(shù)本身高大上，高大上的是技術(shù)！

減肥手術(shù)的機制是什么？

這個手術(shù)本身就屬于意外的收獲，也就是說結(jié)果是先于機制被發(fā)現(xiàn)。現(xiàn)在的科研人員都是通過各種假說來反推原因，比如「前腸后腸學(xué)說」之類的，這就是科學(xué)，必須要問出個所以然來。但其實對我們這些外科醫(yī)生，機制研究并不是我們追究的目標，而且人家老外早你幾十年開展手術(shù)，仍在各種假說中，你想去插一腳難度不小。

「不管白貓黑貓，能抓到老鼠就是好貓」，減肥手術(shù)就是這樣，用著舒心，做做隨訪研究足矣。當然你非要追根究底它的原因，就拿最簡單的胃綁帶術(shù)來說吧，僅僅是限制了胃的進食量，吃得少了，自然就瘦了，多么的簡單易懂。

我們一些超重的病人，還沒接受手術(shù)，單單是在術(shù)前限制飲食攝入量的幾天里，體重也就會有很明顯的下降。所以能量守恒的自然規(guī)律是恒定的，吃得少了，自然會消耗脂肪體重減輕。那些所謂的吃得不多還是胖的，你真的好好權(quán)衡對他來講「不多」的內(nèi)涵了。

當然胃旁路術(shù)的機制要復(fù)雜一些，但我覺得那并不重要。外科原本就是大刀闊斧干凈利落，你給病人解釋一堆機制，他非但聽不懂，可能疑問顧慮更多，直接手術(shù)刀說話，效果給你看，是最有力的信服。

減肥手術(shù)會有效果嗎？

這是每一個患者和醫(yī)生都想問的問題，當然初入科室自己也是抱有懷疑的態(tài)度，感覺不靠譜。但經(jīng)過幾年的隨訪，身邊不斷有減肥成功例子出現(xiàn)，自己也慢慢接受了這種手術(shù)。這點從手術(shù)患者的數(shù)量的增長可以看出，不同于那些大肆宣揚的整容手術(shù)，比如割雙眼皮，這幾乎已經(jīng)成為所有人熟知和接受的小手術(shù)，你只是需要糾結(jié)讓哪個醫(yī)生為你主刀而已。

減肥手術(shù)不同，我把患者大概分成三類：為肥胖而困擾的年輕人、為了治療糖尿病的中年人、再不開刀就會胖死的人。

先說第一類，這是效果最好的一類。

他們屬于飽受肥胖困擾，愛情事業(yè)不得，各種挫敗，可能愿意為了減肥不惜一切代價。但父母常常是攔路石，因為上一代人的觀念保守，且肥肉不在自己身上他不能體會痛苦所在。但這部分人因為有強烈的減重欲望，效果常常很好，術(shù)后一年減掉 100 斤的大有人在，也確實有很多胖姑娘減成了美女，胖子是潛力股確實不是玩笑。

第二類人為了治療糖尿病，坦白講，效果參差不齊。

我的理解，首先降糖的效果本就不是減肥手術(shù)的初衷，又是意外中的意外，雖然國外指南已經(jīng)將它作為糖尿病患者治療的選擇之一，問題是國情不一，選擇手術(shù)治療的，常常是在內(nèi)分泌治療多年不愈，跑來死馬當活馬醫(yī)的，甚至是一身并發(fā)癥的。這樣的病人常常療效有限或不能持久。我認為減重手術(shù)若想真正廣泛運用于糖尿病的治療，內(nèi)分泌和普外科的聯(lián)姻是前提。

第三類人，是風險最高的一類人。

我們病房曾遇到過度肥胖的病人在夜里直接「睡死」，也有一些伴有睡眠呼吸暫停的患者常常需要整夜監(jiān)護，當然一旦度過了危險的圍手術(shù)期，他們的體重也會直線下降，帶來質(zhì)的改變，我常開玩笑：恩，你看你體重又減了一個我了。

該不該開展減肥手術(shù)？

減肥手術(shù)目前在我們省內(nèi)真正開展起來的醫(yī)院不過幾家，我覺得像在玩乒乓球，有點自娛自樂的感覺。但奧運會并不會因為只有你乒乓球打的好就不設(shè)金牌。

在我看來，減肥手術(shù)，首先效益可觀，在我們南京入院患者基本要達到 5W 的花費，在上海地區(qū)貌似更高，其中一半的錢都要花在手術(shù)器材上。其次，雖然這是個新型專業(yè)，但是逐漸的也開始成為一門叫「代謝外科」的獨立學(xué)科，各種協(xié)會、學(xué)組也在不斷設(shè)立，早一天進入這一行，你或許會早走在別人前面一步。

同時，這也是你腹腔鏡技術(shù)的最佳實踐，估計再過 20 年，你不會開減肥手術(shù)，都不好意思和人說你是腔鏡高手了。當然，醫(yī)者最終目標當是醫(yī)人，減肥手術(shù)確實給很多患者帶來了巨大改變，甚至影響了他么的一生，帶來的成就感是無可比擬的。

當然和優(yōu)勢相對，問題同樣存在。你一旦踏入這條路，就會覺得舉步維艱，首先你很難收到病人，沒有病人實踐，你就更難純熟自己的手術(shù)操作。

其次肥胖人群并不像普通疾病患者那么好對付，他們常常不覺得自己有病，來開刀已經(jīng)帶著畏懼、不情愿、可開可不開、你惹我我就走的心態(tài)，有時他會覺得你在求他開刀一樣。而一些患者存在心理交流問題，這時你就需要專門的個案管理師來疏導(dǎo)。

給一個「健康」的人開刀，一旦出了并發(fā)癥后果不堪設(shè)想。在國外文獻中減肥手術(shù)是有一定的死亡風險的，但在國內(nèi)，你「治死」一個試試？所以，沒有兩把刷子，真的不要輕易下這盤棋。

只要給患者做了減肥手術(shù)，幾乎就意味著無償?shù)慕K身服務(wù)：他會因為各種問題咨詢你，當然手術(shù)本身可能也就會造成一些并發(fā)癥的出現(xiàn)，這也是手術(shù)后最惱人的地方——幾乎是伴隨終身的隨訪。大部分患者似乎并沒有時間來做這件事，為了他們的健康，同時也為了寫文章做臨床研究，我們常常也會主動邀請他們回來體檢。

開展這個手術(shù)初期必定舉步維艱，但堅持下來肯定會有不一樣的收獲。建議初期可以去國內(nèi)一些比較大的中心學(xué)習(xí)借鑒，實地了解情況，最后決定是否需要開展。無論如何，我相信代謝外科的發(fā)展肯定是未來的趨勢，這點在國外已經(jīng)成為現(xiàn)實，在中國也只是時間問題罷了。

減肥手術(shù)算不上陽春白雪，只是作為一種新興事物，還在等待逐漸被大眾接受。在這三年里，我目睹了許多手術(shù)給患者帶來的人生改變，也經(jīng)歷了一些與患者的沖突，糾結(jié)于手術(shù)帶來的問題，但一帆風順在外科醫(yī)生眼里常常只能是理想，若是沒有挑戰(zhàn)和拼搏，如何用自己手中平凡的手術(shù)刀寫意出一段不平凡的人生？

注：本文作者劉歡，南京醫(yī)科大學(xué)在讀醫(yī)學(xué)博士，感謝授權(quán)首發(fā)。

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